内镜下胰胆管引流术课件

,单击此处编辑母版标题样式,A,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内镜下胰胆管引流术,南京军区福州总医院 张志坚,1,A,内镜下胰胆管引流术南京军区福州总医院 张志坚1A,1960,s,后期由,Classen,和,Kawai,首次报道成功进行,EPCP；,1980s,治疗性,ERCP,迅速发展（中国1990,s,开始）；,近10年已经形成了一套成熟的胰胆管引流技术。,2,A,1960s后期由Classen和Kawai首次报道成功,胰胆管引流技术的类型,鼻胆管引流术（,ENBD）,鼻胰管引流（,ENPD）,胆道支架置入术（,ERBD）,胰管支架置入术（,ERPD）,胆道金属支架置入术（,EMBE）,内镜下多点位引流术,3,A,胰胆管引流技术的类型鼻胆管引流术（ENBD）3A,几种引流术的英文全称,Endoscopic Nasobiliary DrainageENBD；,Endoscopic Nasopancreatic DrainageENPD；,Endoscopic Retrograde Biliary DrainageERBD；,Endoscopic Metal Biliary EndoprothesisEMBE。,4,A,几种引流术的英文全称Endoscopic Nasobili,胆管引流术,包括鼻胆管引流术（,ENBD）；,胆道支架置入术（,ERBD）；,胆道金属支架置入术（,EMBE）；,5,A,胆管引流术包括鼻胆管引流术（ENBD）；胆道支架置入术（E,适应症：,急性化脓性胆管炎； 肝外胆管癌；胰腺（胰头）癌； 十二指肠乳头癌；原发性肝癌； 胆管癌栓；慢性胰腺炎； 胆囊癌；医源性胆管损伤； 肝移植术后；,6,A,适应症： 急性化脓性胆管炎； 肝外胆管癌；胰腺（胰头）,急性化脓性胆管炎,是从引流中获益最大的一类疾病；,PTCD,经常出现出血、胆瘘、感染等并发症；,ENBD、ERBD,均可，拟手术者前者更佳；,重症胆管炎和老年患者特别重要的意义。,7,A,急性化脓性胆管炎是从引流中获益最大的一类疾病；7A,8,A,8A,9,A,9A,肝外胆管癌,能够手术的肝外胆管癌40%；,进行姑息性引流，肯定延长生命和提高生活质量；,ERBD,和,EMBE,近期疗效相当（6月）；,EMBE,的价效比一直是争论的焦点；,EMBE,前最好先行,ERBD。,10,A,肝外胆管癌能够手术的肝外胆管癌40%；10A,11,A,11A,12,A,12A,13,A,13A,14,A,14A,15,A,15A,16,A,16A,17,A,17A,18,A,18A,胰腺（胰头）癌,常以无痛性黄疸为首发症状；,早期即可有局部浸润和转移；,不论能否手术引流的意义均很大；,重复选择性动脉灌注和栓塞化疗者亦有益。,19,A,胰腺（胰头）癌常以无痛性黄疸为首发症状；19A,20,A,20A,21,A,21A,22,A,22A,十二指肠乳头癌,并非罕见的一类疾病；,勉强的胰十二指肠切除术未必疗效更佳；,年龄大，恶性程度低则发展慢；,ERBD,有时起到奇效。,23,A,十二指肠乳头癌并非罕见的一类疾病；23A,24,A,24A,25,A,25A,原发性肝癌,部分原发性肝癌侵犯肝门区；,手术难度大，并发症多；,决引流问题是当务之急；,保守治疗者生活质量不低。,26,A,原发性肝癌部分原发性肝癌侵犯肝门区；26A,胆管癌栓,可继发于原发性肝癌、胆管细胞癌、结肠癌等；,出现胆管癌栓时，基本丧失手术机会；,准确判断癌栓是否游离者乃高手；,一味追求取癌栓易导致灾难性后果；,EST+,引流术，可以达到良好的效果；,27,A,胆管癌栓可继发于原发性肝癌、胆管细胞癌、结肠癌等；27A,28,A,28A,29,A,29A,30,A,30A,31,A,31A,慢性胰腺炎,易引起炎性增大或者纤维化；,导致压迫或者牵拉胆管，引起胆管狭窄；,置入胆道支架引流是适宜的方法；,理想退黄后考虑后续治疗才有意义。,32,A,慢性胰腺炎易引起炎性增大或者纤维化；32A,33,A,33A,34,A,34A,胆囊癌,起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期；,因肿瘤累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌症；,有效的胆道引流显然成为治疗的关键；,实践证明有效引流可明显提高生活质量。,35,A,胆囊癌起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期；35A,36,A,36A,37,A,37A,38,A,38A,39,A,39A,40,A,40A,医源性胆管损伤,虽然不常见，却是严重的并发症；,LC,的如火如荼使其发生率显著增高；,能通过手术发现并修补的仅占10%30%；,内镜治疗的满意率仅57.9%；,疗效不如胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术。,41,A,医源性胆管损伤虽然不常见，却是严重的并发症；41A,42,A,42A,43,A,43A,肝移植术后,近年来呈明显上升趋势；,术中胆管缝合的情况非常关键；,是否前功尽弃“全”看我们的；,近年,ERCP,领域的又一挑战。,44,A,肝移植术后近年来呈明显上升趋势；44A,45,A,45A,禁忌症（相对？绝对？）,有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯曲等；,严重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；,严重凝血机制障碍者；,妊娠期（哺乳期？）妇女；,重度食道静脉曲张，尤其近期有出血史者,无望良好配合及恶液质者；,引流基本无效的疾病,46,A,禁忌症（相对？绝对？）有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯,引流基本无效的疾病包括：,多发性肝内胆管癌；,肝内广泛转移癌；,肝内胆管型硬化性胆管炎；,手术后胆管完全断离；,溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；,47,A,引流基本无效的疾病包括：多发性肝内胆管癌；47A,48,A,48A,49,A,49A,几种引流方法的选择：,仅是相对而言；,取决于操作者的个人经验和习惯；,不能有原则性错误； 如静脉曲张,ENBD；,结石,EMBE,50,A,几种引流方法的选择：仅是相对而言；50A,三种主要引流方法的使用范围和优缺点,51,A,三种主要引流方法的使用范围和优缺点51A,鼻胆管引流术（,ENBD）,的适用范围,手术前临时性引流；,尤其合并化脓性胆管炎者；,肝内胆管广泛受侵，引流范围较小，估计引流效果不佳者；,仅作试验性引流者；,放置金属支架后再阻塞者。,52,A,鼻胆管引流术（ENBD）的适用范围手术前临时性引流；52A,ENBD,的优缺点,便于观察引流的内容和效果；,特别适合于合并化脓性胆管炎者；,不适合有食管静脉曲张的患者；,长期的引流可引起胆汁大量丢失和水电紊乱；,仅能临时性引流。,53,A,ENBD的优缺点便于观察引流的内容和效果；53A,内置管引流术（,ERBD）,无法手术切除的姑息性引流；,部分也用作临时性引流（未定手术时）；,合并重度食管静脉曲张不宜行,ENBD,者；,放置金属支架后再阻塞者。,54,A,内置管引流术（ERBD）无法手术切除的姑息性引流；54A,ERBD,的优缺点,更符合生理，生活质量高；,术后患者感觉“良好”；,价格相对低廉；,引流的内容及量无法评估；,阻塞率较高、通畅期短。,55,A,ERBD的优缺点更符合生理，生活质量高；55A,金属支架引流术（,EMBE）,无法根治性手术患者的持久性引流；,引流胆系占全肝的40%以上；,估计至少存活6个月者；,经济条件许可者。,56,A,金属支架引流术（EMBE）无法根治性手术患者的持久性引流；5,EMBE,的优缺点,通畅期长；,患者感觉“良好”；,有一定的阻塞率（肿瘤生长）；,基本取不出；,价格昂贵。,57,A,EMBE的优缺点通畅期长；57A,三种方法之间可相互转换：,引流条件差的患者可先行,ENBD；,无手术指征且有效者，可改行,ERBD,或,EMBE；,ERBD,适于引流条件好的患者，一旦发生阻塞可予更换或改行,ENBD。,EMBE,仅用于无法手术的患者，为确保疗效可先行,ENBD,或,ERBD,作过渡性引流。,金属支架发生阻塞时也可通过其中间行,ENBD,或,ERBD。,58,A,三种方法之间可相互转换：引流条件差的患者可先行ENBD；58,59,A,59A,60,A,60A,61,A,61A,62,A,62A,胰管引流术,1983年,Segel,首次报告,国内已有多篇文献报告（100例）；,操作技术较胆管支架要求高；,目前已积极用于胰管狭窄治疗（扩张常无效）。,63,A,胰管引流术1983年Segel首次报告63A,适应症,胰管狭窄； 胰管结石；,胰腺假性囊肿；急性特发性胰腺炎；,胰腺分裂症； 胰管损伤与破裂；,胰腺癌。,64,A,适应症胰管狭窄； 胰管结石；64A,胰管狭窄,常引起顽固性梗阻性腹痛；,易致胰腺外分泌功能不足；,内支架的选择取决于狭窄处的严重程度；,和位置及胰管的内径。,65,A,胰管狭窄 常引起顽固性梗阻性腹痛；65A,胰管结石,适用于胰管结石不能取出者；,引流成功有助于减轻症状，改善胰腺外分泌功能。,66,A,胰管结石 适用于胰管结石不能取出者；66A,胰腺假性囊肿,常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现；,外科手术引流曾是唯一的治疗手段。,ENPD,已成为重要的治疗手段；,复发率及死亡率均较外科手术为低；,ENPD,最符合人体生理。,67,A,胰腺假性囊肿 常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现；67A,急性特发性胰腺炎,患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史；,主要针对诱因如狭窄的气囊扩张和放置内支架；,可缓解胰腺炎的症状；,若胰管及胆管,SO,压力异常，应常规行,EST。,68,A,急性特发性胰腺炎患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史；68A,胰腺分裂症（,pancreatic divisum,PD,）,是较常见的先天性胰腺解剖异常，,ERCP,检出率28%；,因胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作；,ENPD,为主要治疗；,症状缓解率为8390%。,69,A,胰腺分裂症（pancreatic divisum,PD） 是,胰管损伤与破裂,形成内瘘、外瘘及合并远端胰管阻塞常用,ENPD。,70,A,胰管损伤与破裂形成内瘘、外瘘及合并远端胰管阻塞常用ENPD。,胰腺癌,晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。,ENPD,已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段之一。,71,A,胰腺癌晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。71,禁忌症,基本同胆管引流；,急性胰腺炎应认真又认真权衡利弊。 （胆原性？特发性？胰原性？）,72,A,禁忌症基本同胆管引流；72A,多点位引流,胆管胆管；,胆管胰管；,胆管胆管胰管；,胰管胰管（囊腔）。,73,A,多点位引流胆管胆管；73A,多点位引流,代表,ERCP,的最高境界；,需选择大活检孔道内镜（4.2,mm）；,狭窄段的充分非常重要；,目前比较公认的原则：,先胰管后胆管；,先难后易。,74,A,多点位引流代表ERCP的最高境界；74A,并发症及其防治,所有,ERCP,的并发症；,麻醉下操作的利与弊；,对自己个人能力的正确评价；,（注入造影剂时，考虑有否本事引流出？）,远期的移位、再梗阻、肠腔穿孔。,75,A,并发症及其防治所有ERCP的并发症；75A,当前面临的问题,技术水平的提高适合于几乎所有操作者；,支架的国产化问题,（,钱永远是中国医生必须考虑的问题？！） ；,积极、稳妥乃第一方针。,76,A,当前面临的问题技术水平的提高适合于几乎所有操作者；76A,个人的几点体会,宁可被人家说无能，也不能逞能；,见好就收，不要追求“完美”；,所有技术的应用都得有足够的理由；,77,A,个人的几点体会宁可被人家说无能，也不能逞能；77A,愿坚持者一路平安、健康！ 谢谢！,78,A,愿坚持者一路平安、健康！ 谢谢！78A,