凝血异常与DICppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精制课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,凝血异常与DIC,1,精制课件,凝血异常与DIC1精制课件,内容提要,凝血系统基础知识,1,弥散内血管内凝血（DIC）,2,2,精制课件,内容提要 凝血系统基础知识1 弥散内血管内凝血（DIC）,凝血系统基础知识,3,精制课件,凝血系统基础知识3精制课件,动态平衡,出血,血栓,4,精制课件,动态平衡出血血栓4精制课件,出血,血小板活化,凝血反应,血管应激反应,纤维蛋白形成,止血,黏附聚集 释放反应,内皮细胞损伤,血管收缩,TXA2 PF3 5HT,TF vWF,ET NO,血管损伤血液外流或血液自发性渗出,正常的止血机制,- 3个时相,1,2,3,5,精制课件,出血血小板活化凝血反应血管应激反应纤维蛋白形成止血黏附聚集,血小板机制,1) 维持,血管壁,的完整性，毛细血管通透性,2),粘附、聚集,在血管破损处，形成,白色血栓,3),释放活性物质,，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）,4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供,凝血反应,介质,5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白）形成稳固血栓,6,精制课件,血小板机制1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 6精制课,凝血过程,Coagulation,P,athway,凝血活酶,凝血酶,纤维蛋白,7,精制课件,凝血过程凝血活酶 凝血酶纤维蛋白7精制课件,内源性凝血途径,延长,常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏，如血友病、,DIC,、严重肝病等,APTT,8,精制课件,内源性凝血途径延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏，如,外源性凝血途径,PT,延长,常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏，如遗传或获得性I、II、V、,、X缺乏、严重肝病、,DIC,等。,监测,双香豆素类,口服抗凝药的首选指标,9,精制课件,外源性凝血途径PT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏,共同途径,TT,FIB,APTT,PT,10,精制课件,共同途径TT10精制课件,DVT/PE,11,精制课件,DVT/PE11精制课件,12,精制课件,12精制课件,3P,（,plasma protamine paracoagulation test,）,13,精制课件,3P（plasma protamine paracoagul,BT Plt,BT Plt,BT Plt,BT Plt,一期止血缺陷,单纯血管通透性和脆性增加,所致的,血管性紫癜,血小板数量,减少,血小板数量,增多,血小板功能,异常,某些,凝血因子严重缺乏,vWD、无FIB,14,精制课件,BT Plt一期止血缺陷单纯血管通透性和脆性增加,Tests of thrombus and haemostasis,XIII,XIII,二期止血缺陷,15,精制课件,Tests of thrombus and haemosta,?,FDPs D-D,FDPs D-D,FDPs D-D,FDPs D-D,纤溶活性正常,出血症状与纤溶症无关,原发性纤溶,肝病，手术出血，重型,DIC,，纤溶早期,继发性纤溶,DIC,，动、静脉血栓，溶血栓治疗,继发性纤溶,DIC,，溶血栓治疗,纤溶亢进筛检,假+,假-,常见,16,精制课件,?FDPs D-D纤溶活性正常出血症状与纤,现代概念,两个凝血,途径,的作用有别于传统,概念,生理止血,的凝血,过程：,外在,凝血,途径负责启动,截短的（以,FXI,为起点）内在,凝血,途径参与,放大和扩布,病理,条件下的,血栓形成：,外在凝血途径负责启动血栓形成,全程的（以,FXII,为起点）内在凝血途径,接触激活物旁,FXII,、,FXIIa,旁,FXII,和,FXIa,旁,FIX,作用,，,促进,血栓增长与稳固,（,Versteeg HH, et al. 2013,）,17,精制课件,现代概念两个凝血途径的作用有别于传统概念（Versteeg,在生成组织因子（,TF,）的细胞表面进行,在生成,TF,细胞与血小板相互作用,在活化的血小板表面进行,现代凝血学说,-,基于细胞凝血模式,（,Cell-Based Coagulation Model),Hoffman M, 2003;,Riddel JP, et al. 2007,启动期,放大期,扩布期,终止期,在血管内皮细胞（,VEC,）表面进行,18,精制课件,在生成组织因子（TF ）的,19,精制课件,19精制课件,20,精制课件,20精制课件,DIC,disseminated intravascular coagulation,21,精制课件,DICdisseminated intravascular,一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等,许多疾病基础,上，由致病因素,激活凝血系统,，导致全身,微血栓,形成，,凝血因子被大量消耗,并,继发纤溶亢进,，引起全身出血的综合征。,发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态,/,血小板聚集和血栓形成,;,其后消耗大量凝血因子；继发性纤溶亢进。,临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。,诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。,概 述,22,精制课件,一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾,感染,：,主要病因，如革兰阴性杆菌败血症，重症肝炎，流行性出血热等严重感染,恶性肿瘤,：,占DIC的24-34%，常见如APL，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等肿瘤,病理产科,：,占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盘早剥，重症妊娠高血压综合征、死胎滞留、子宫破裂、前置胎盘,病 因,23,精制课件,感染：主要病因，如革兰阴性杆菌败血症，重症肝炎，流行性出血热,病 因,手术及创伤,：,富含TF的器官如脑、前列腺、子宫、胎盘手术等，大面积烧伤，严重挤压伤，骨折、毒蛇咬伤,医源性疾病,：,药物、放化疗、手术、不正常的医疗操作,全身各系统疾病,：,恶性高血压、肺心病、ARDS、SLE、重症肝炎、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒，GVHD等,24,精制课件,病 因手术及创伤：富含TF的器官如脑、前列腺、子宫、胎盘手术,各种致病因素,高凝状态,启动凝血反应,DIC,凝血因子 血小板,继发纤溶亢进,凝血障碍,出血,微循环障碍,微血栓形成,FDPs,血压下降,休克,栓塞,脏器功能,微血管病性溶血,发病机制及表现,组织损伤,血管内皮损伤,-炎症介导的TF异常表达释放是DIC的,始动因素,-凝血酶与纤溶酶的形成是DIC的两个,关键机制,-炎症与凝血系统相互作用，形成恶性循环导致DIC,25,精制课件,各种致病因素高凝状态启动凝血反应DIC凝血因子 血小,出血是最常见,的临床表现,临床表现,26,精制课件,出血是最常见临床表现26精制课件,局部缺血,是,最早期的症状,临床表现,27,精制课件,局部缺血是临床表现27精制课件,微血管病性溶血,破碎红细胞,临床表现,28,精制课件,微血管病性溶血临床表现28精制课件,微血栓形成,微循环障碍,器官功能衰竭,临床表现,29,精制课件,微血栓形成临床表现29精制课件,诊 断,基础疾病,2项临床表现,多发性出血,不能解释的休克,多发性微血管栓塞,抗凝治疗有效,实验室指标,30,精制课件,诊 断基础疾病2项临床表现 多发性出血实验室指标30精制,实验室指标,同时有下列三项以上异常：,血小板,10010,9,L或进行性下降（肝病、白血病患者5010,9,L）,血浆纤维蛋白原,含量（FIB）1.5g/L或进行性下降，或4g/L（白血病等肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L）,3P试验,阳性或,FDP,20mg/L（肝病 FDP60mg/L）或,D-二聚体,升高或阳性,PT,缩短或延长3 秒以上（肝病延长5秒以上），或,APTT,缩短或延长10秒以上,31,精制课件,实验室指标 同时有下列三项以上异常：31精制课件,疑难或特殊病例有下列一项以上异常：,纤溶酶原含量及活性减低200mg/L,AT含量及活性降低60%及vWF水平降低（不适于肝病）,血浆F：C活性50%（促凝活性被消耗）,血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F,1+2,）升高,血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）升高,血(尿)纤维蛋白肽A（FPA）升高,实验室指标,32,精制课件,疑难或特殊病例有下列一项以上异常：实验室指标32精制课件,显性,DIC,（失代偿性）,0,Plt(10,9,/L,）,1,2,3,100,100,50,sFMC/FDP,未增高,中度增高,重度增高,PT,未延长延长,6s,延长,3-6s,Fg(g/L),1.0,1.0,原发疾病,无,有,积分,累计积分诊断,5,，显性,DIC,100,非显性,DIC,Plt(10,9,/L,）,100,100,sFMC/FDP,正常,降低,PT,未延长或延长,3s,易致,DIC,的原发疾病,无,有,累计积分诊断：,判断病情进展情况,进行性下降,稳定,上升,-1,稳定,进行性延长,增高,稳定,进行性增高,AT,正常,降低,PC,正常,降低,TAT,正常,升高,F1+2,、,PAP,正常,异常,积分,0,1,2,3,34,精制课件,非显性DICPlt(109/L）100100sFMC/,DIC,诊断流程,有无导致,DIC,的基础疾病,有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现,完善,DIC,相关实验室检查，并进行动态监测,有,有,根据诊断积分系统给予患者进行评分,积分达,7,分以上,诊断,DIC,，进一步进行针对性诊治,不能诊断为,DIC,，临床密切观察,积分小于,5,分,临床观察,临床观察,5-7,分,无,无,疑诊,DIC,，需动态观察，,重复检查后重新评分,35,精制课件,DIC诊断流程 有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释,鉴别诊断,DIC,重症肝炎,微循环衰竭,早、多见,晚、少见,黄疸,轻、少见,重、极常见,肾功能损伤,早、多见,晚、少见,红细胞破坏,多见,（,50-90%）,罕见,F：C,降低,正常,血小板活化及代谢产物,增加,多数正常,FPA,明显增加,正常或轻度增加,D二聚体,增加,正常,36,精制课件,鉴别诊断DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸轻、少见,鉴别诊断,DIC,TTP,起病及病史,多急骤、病程短,可急可缓、病程长,微循环衰竭,多见,少见,黄疸,轻、少见,重,、极常见,F：C,降低,正常,PC含量和活性,降低,正常,FPA,增加,正常,F1+2,增加,正常,vWF裂解酶,正常,显著减低,血栓性质,纤维蛋白血栓为主,血小板血栓为主,37,精制课件,鉴别诊断DICTTP起病及病史多急骤、病程短可急可缓、病程长,鉴别诊断,DIC,原发性纤溶亢进症,病因或基础疾病,种类繁多,多为手术或产科意外,微循环衰竭,多见,少见,微血管栓塞,多见,罕见,微血管病性溶血,多见,罕见,血小板计数,降低,正常,血小板活化产物,增高,正常,D二聚体,增高或阳性,正常或阴性,AT,降低,正常,TAT和F1+2,增高,正常,红细胞形态,破碎或畸形,正常,肝素治疗,有效,无效,38,精制课件,鉴别诊断DIC原发性纤溶亢进症病因或基础疾病种类繁多多为手术,常有争议，无固定模式，应个体化。,治疗DIC的,基本原则,：,治 疗,积极治疗基础疾病,加强,支持治疗,39,精制课件,常有争议，无固定模式，应个体化。治 疗 积极治疗基础疾病3,支持治疗,关于替代治疗可能,“,火上加油,”,的说法并无根据。,对于血小板（2,10,9,/L,）和Fibrinogen（30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。,41,精制课件,肝素治疗以下情况应考虑肝素治疗：-患者有明确的DIC临床,纤溶抑制剂,多数情况下纤溶抑制剂应,慎用,-纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。,以下情况,可考虑,应用纤溶抑制剂：,伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌),严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础,上给以纤溶抑制剂。,42,精制课件,纤溶抑制剂多数情况下纤溶抑制剂应慎用 伴纤溶亢进的疾病(如A,DIC处理要点：,-有效控制,APL,-补充凝血因子,-血小板维持在高水平,-低分子肝素：,时机！,-纤溶抑制剂,关键,43,精制课件,DIC处理要点： 关键43精制课件,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,脓毒症（,Sepsis,）,ARDS,多器官功能障碍综合征 （,MODS,）,脓毒症性休克（,Septic Shock,）,重度脓毒症（,Severe Sepsis),重症感染的发病过程,器官功能障碍,:,-动脉氧分压低,(,氧合指数,PO2/FIO2 300),-急性少尿,(,尿量,1.5,或,APTT60,秒,),-血小板减少,(,血小板计数,70mmol/L,),组织灌注指标,:,高乳酸盐血症,(,3,mmol/L),血液动力学指标,:,低血压,(,收缩压,90mmHg,平均动脉压,40mmHg),合并,器官功能障碍,低灌注,或低血压,44,精制课件,全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS,抗生素的作用,-,阻断进展,全身炎症反应综合症（,SIRS,）,脓毒症（,Sepsis,）,ARDS,多器官功能障碍综合征 （,MODS,）,脓毒症性休克（,Septic Shock,）,重症脓毒症（,Severe Sepsis),感染,(Infection),抗生素能否有效控制感染,DIC?,45,精制课件,抗生素的作用-阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（,各种肿瘤并发,DIC,的发生率各异，其中,腺癌,和,血液系统恶性肿瘤,发生率最高。,各脏器实体肿瘤发生,DIC,的频度比较,肿瘤各期,均可发生,DIC,，但晚期多见，尤其是,手术、化疗,可诱发或加重,DIC,慢性,DIC,为肿瘤性,DIC,的主要临床类型（约,65%,），且易反复发生；急性,DIC,相对少见（约,35%,）,多发性出血,为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器功能不全较少发生,并发,DIC,常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难,特点,46,精制课件,各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤发,提高对肿瘤并发,DIC,的认识，加强早期,诊断与防治,恶性肿瘤,警 惕,查 找,DIC,47,精制课件,提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期警 惕查 找47精制课,妊娠期多种凝血因子含量及活性增加，抗凝物质减少，纤溶活性降低，表现为,高凝状态,；随着孕期的延长，其程度逐渐增强，至产后才恢复正常。,妊娠期纤维蛋白原、X等增加较为明显。,-有利于正常生产后的及时止血，但也成为妊娠期DIC多发的基础条件。,分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜组织中所含的,凝血活酶,，易于从胎盘经子宫进入母体血循环，从而促进DIC的发生。,妊娠期的凝血变化,48,精制课件,妊娠期多种凝血因子含量及活性增加，抗凝物质减少，纤溶活性,产科DIC病因及发病机制,羊水栓塞,胎盘早剥,宫内死胎,感染流产,休克、子痫,羊水成分,蜕膜坏死,坏死组织,内毒素,酸中毒,促凝物质,进入血液循环,血液凝血成分,DIC,49,精制课件,产科DIC病因及发病机制羊水栓塞胎盘早剥宫内死胎感染流产休克,产科DIC分型,急性,亚急性,慢性,羊水栓塞,胎盘早剥,妊娠期特发性,急性脂肪肝,过期流产,胎死宫内,一过性,凝血障碍,50,精制课件,产科DIC分型急性亚急性慢性羊水栓塞过期流产一过性50精制课,产科DIC处理,识别临床表现，,早期诊断,与早期治疗,去除诱因,-可有效改变DIC的发展过程,改善循环,-补充血容量、保持血流通畅,-纠正酸中毒、维持水电平衡,基,本,原,则,51,精制课件,产科DIC处理 识别临床表现，早期诊断与早期治疗基51精制课,肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物,适应证与用量随病情而异；,急性羊水栓塞,时DIC的发生较急，多在,数分钟内出现严重症状，如急性呼吸衰,竭、低血压、子宫强烈收缩及昏迷等，,应及时给予肝素；,首次50 mg；然后连续静脉滴注；,低分子肝素(LMWH)有较多优点， 但是,否影响胎儿尚待探讨。,产科DIC处理-,肝素,的应用,产科DIC？,禁,忌,显著的出血倾向或潜在的出血疾病,DIC已经过度到纤溶亢进阶段,胎盘早剥,52,精制课件,肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物 适应证与用量随病情而异；产,产科DIC处理-补充,凝血因子,新鲜冰冻血浆,纤维蛋白原,冷沉淀,机采血小板,53,精制课件,产科DIC处理-补充凝血因子新鲜冰冻血浆纤维蛋白原冷沉淀机,不提倡给产科DIC患者单独使用抗纤维蛋白溶解药物，除非有客观证据表明体内凝血过程完全停止，同时纤溶仍有亢进。,产科DIC处理-,纤溶抑制剂,54,精制课件,不提倡给产科DIC患者单独使用抗纤维蛋白溶解药物，除非有客观,结 语,DIC,客观、认真对待,及时、合理处理,内科“,需谨慎,”,外科“,切过虑,”,55,精制课件,结 语DIC客观、认真对待内科“需谨慎”55精制课件,