冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,优质材料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,优质材料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七节,冠状动脉,粥样硬化性,心脏病,（,CHD,）,1,优质材料,第七节 冠状动脉1优质材料,教学目的,1.,掌握冠心病的概念、病因；心绞痛,的概念、临床表现、护理诊断和护,理措施；,2.,熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点；,3.,了解冠心病和心绞痛的分型、实验室,及其他检查等。,2,优质材料,教学目的2优质材料,一、概述,1.,概 念,CHD,是,指冠状动脉,粥样硬化,使血管腔,狭窄或阻塞,，,改变,，,的心脏病。,简称,冠心病,。,（又称缺血性心脏病。）,掌握,和（或）因冠状动脉,功能性,导致,心肌缺血、缺氧或坏死,而引起,3,优质材料,一、概述1.概 念 CHD是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄,2.,流行病学,“,第一杀手”,死亡数,地区差异,总体趋势,4,优质材料,2.流行病学“第一杀手” 死亡数 地区差异,二、病因,（一）主要危险因素,1.,年龄与性别：,不可改变的因素。,2.,血脂异常：最重要的危险因素。,掌握,5,优质材料,二、病因（一）主要危险因素1.年龄与性别：不可改变的因素。2,总胆固醇,（,TC,）,甘油三酯,（,TG,）,低密度脂蛋白,（,LDL,）,极低密度脂蛋白,（,VLDL,）,载脂蛋白,B,（,ApoB,）,高密度脂蛋白,（,HDL,）,载脂蛋白,A,（,ApoA,）,血脂异常血脂升高,6,优质材料,总胆固醇高密度脂蛋白血脂异常血脂升高6优质材料,3.,高血压,4.,吸烟,5.,糖尿病,（一）主要危险因素,7,优质材料,3.高血压4.吸烟5.糖尿病（一）主要危险因素7优质材料,（二）次要危险因素,1.,肥胖,2.,西方的饮食方式,3.,从事体力活动少,脑力劳动紧张,8,优质材料,（二）次要危险因素 1.肥胖2.西方的饮食方式 3.从事,4.,遗传因素,5. A,型性格者,6.,其他,（二）次要危险因素,9,优质材料,4.遗传因素5. A型性格者6.其他（二）次要危险因素9优质,冠状动脉,狭 窄,或 闭 塞,平滑肌细胞克隆,血小板聚集,血栓形成,内皮损伤,脂质侵润,三、发病机制,“内皮损伤反应综合学说”,10,优质材料,冠状动脉平滑肌细胞克隆血小板聚集 内皮损伤脂质侵润三、发病,11,优质材料,11优质材料,四、临床分型,1.,隐匿型（无症状型）,2.,心绞痛型：最常见,3.,心肌梗死型,4.,缺血性心肌病型,5.,猝死型,12,优质材料,四、临床分型1.隐匿型,心绞痛,（,AP,）,一、概念,AP,是冠状动脉供血不足，心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧所引起的,临床综合征。,主要表现：发作性胸痛或胸部不适。,掌握,13,优质材料,心绞痛（AP）,二、病因,1.,冠状动脉粥样硬化,2.,主动脉瓣病变,3.,常见诱因,4.,其他：,14,优质材料,二、病因14,三、发病机制,主要为冠脉的供血,与心肌的需血之间,发生矛盾（失衡）。,15,优质材料,三、发病机制主要为冠脉的供血 发生矛盾（失衡）。15优质材料,恶化型心绞痛,稳定型心绞痛,1.,劳累性,心绞痛,初发型心绞痛,2.,自,发性,心绞痛,卧位型心绞痛,变异型心绞痛,急性冠脉功能不全,梗死后心绞痛,3.,混合型,心绞痛,四、临床分型,不,稳,定,型,心,绞,痛,梗,死,前,心,绞,痛,恶化型心绞痛,卧位型心绞痛,变异型心绞痛,急性冠脉功能不全,梗死后心绞痛,16,优质材料,恶化型心绞痛稳定型心绞痛1.劳累性初发型心绞痛2.自发性卧位,（,1,）,稳定型心绞痛：最常见。,特点是疼痛在体力活动、情绪激动,或其他增加心肌耗氧量时诱发，,休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。,17,优质材料,（1）稳定型心绞痛：最常见。特点是疼痛在体力活动、情绪激动或,（,2,）不稳定型心绞痛：,原为稳定型心绞痛，在,1,个月内,疼痛发作的频率增加、程度加重、,时限延长、诱发因素变，,硝酸类药物缓解作用减弱；,18,优质材料,（2）不稳定型心绞痛： 原为稳定型心绞痛，在1个月内时限,1,个月之内新发生的心绞痛，,并因较轻的负荷所诱发；,休息状态下发作心绞痛或较,轻微活动即可诱发；,发作时表现有,ST-T,段抬高的,变异型心绞痛也属此列。,19,优质材料,1个月之内新发生的心绞痛， 休息状态下发作心绞痛或较,五、临床表现,1.,症状：,典型,AP,的特点。,（,1,）部位：,胸骨后,/,心,前区，手掌大小范围，,界线不很清楚，放射痛；,掌握,20,优质材料,五、临床表现 1.症状：典型AP的特点。掌握20优质材料,1.,症状：,典型,AP,的特点,（,2,）性质,（,3,）,诱因,（,4,）,持续时间,（,5,）缓解方式,（,6,）发作频率,21,优质材料,1.症状：典型AP的特点,2.,体征,平时：一般无异常体征；,发作时：,面色苍白、焦虑、皮肤湿,冷或出汗；,BP,升高、心率,增快，有时出现第,4,心音，,奔马律；可有暂时性心尖,部收缩期杂音。,22,优质材料,2.体征平时：一般无异常体征；22优质材料,六、实验室及其他检查,1.,心电图（,ECG,）检查：,发现、诊断心绞痛,最常用,检查方法。,静息：正常,ECG,；,发作时：,ST-T,段压低，,T,波倒置。,2.,放射性核素检查,23,优质材料,六、实验室及其他检查23优,3.,冠状动脉造影：有确诊价值，,并对选择治疗方案及预后判断,极为重要。,24,优质材料,3.冠状动脉造影：有确诊价值，24优质材,七、治疗要点,原则,改善冠脉血供，,减轻心肌耗氧量，,治疗动脉粥样硬化。,目标,缓解,(,终止,),急性发作,预防再发作。,25,优质材料,七、治疗要点原则改善冠脉血供，目标缓解(终止)急性发作25优,（一）发作时的治疗,1.,一般治疗,2.,药物治疗：,首选,-,硝酸酯类药物。,（二）发作间期（缓解期）治疗,1.,一般治疗,26,优质材料,（一）发作时的治疗26优质材料,2.,药物治疗 抗血小板药物：阿司匹林,硝酸酯类药物：硝酸甘油 钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平,受体阻滞剂：普萘洛尔（劳力性）,3.,特殊治疗,冠状动脉介入治疗、手术治疗。,27,优质材料,2.药物治疗,八、常见护理诊断、措施,疼 痛,（,1,）休息,（,2,）心理护理,（,3,）给氧,（,4,）疼痛观察,（,5,）用药护理,（,6,）避免诱因,掌握,28,优质材料,八、常见护理诊断、措施掌握28优,活动无耐力,（,1,）评估,（,2,）制定活动计划,:,不出现心绞痛为度,（,3,）不良反应的观察及处理,29,优质材料,29优质材料,知识缺乏,（,1,）解释并避免心绞痛发作的诱因；,（,2,）合理选择食谱，,避免刺激性食物并戒烟酒，,保持大便通畅，,肥胖者控制体重；,30,优质材料,知识缺乏（1）解释并避免心绞痛发作的诱因； （2）,（,3,）适当参加体力劳动和身体锻炼；,（,4,）发作时能熟练使用硝酸甘油，,懂得发作的自我保健，,不能缓解时及时就医；,31,优质材料,（3）适当参加体力劳动和身体锻炼；（4）发作时能熟练使用硝酸,定期门诊随访；,（,5,）坚持按医嘱服药，,自我监测药物副作用，,（,6,）讲解有关急性心梗的前驱症状，,有变化要及时就医，,警惕心梗的发生；,32,优质材料,定期门诊随访；（5）坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用，（6,潜在并发症：急性心梗,（,1,）避免过劳,（,2,）陶冶性格，克制不良情绪,（,3,）避免暴饮暴食,（,4,）避免寒冷刺激,（,5,）保持大便通畅,33,优质材料,潜在并发症：急性心梗（1）避免过劳（2）陶冶性格，克制不良情,（,6,）戒烟酒，不饮浓茶咖啡,（,7,）洗澡要特别注意,（,8,）识别心梗的先兆症状，,一旦出现，就地抢救。,34,优质材料,（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡（7）洗澡要特别注意 （8）识别心,九、保健指导,1.,注意饮食：,低热量、低脂肪、,低胆固醇、,低盐、高纤维素饮食,2.,避免诱发因素,3.,坚持按医嘱用药,35,优质材料,4.,定期进行各种检查：,心电图、血糖、血脂,5.,注意日常生活护理：,洗浴注意事项,6.,病情变化随即就诊,36,优质材料,4.定期进行各种检查：36优质材料,病例分析：,患者男性，,45,岁，干部。,近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续,3,5,分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好。,体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。心电图于发作时可见,ST,段压低，,T,波倒置。心肌酶谱正常。,初步诊断：冠心病心绞痛。,37,优质材料,病例分析：患者男性，45岁，干部。 3,心肌梗死,（,AMI,）,一、概念,是指因冠状动脉供血急剧减少或,中断，使相应的心肌严重而持久地缺,血导致心肌坏死。,38,优质材料,心肌梗死（AMI）是指因冠状动脉供血急剧减少,二、流行病学,性别：男：女,=2,51,；,年龄：,40,岁以上占绝大多数；,季节：冬春两季发病较高；,地区：北方,南方地区；,易患因素同心绞痛。,39,优质材料,二、流行病学39优质材料,三、病因和发病机理,基本病因：冠状动脉粥样硬化,几乎所有,AMI,都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致；,绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。,40,优质材料,三、病因和发病机理40优质材料,冠脉硬化,管腔狭窄超过,75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、,出血血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,发病机理,41,优质材料,冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、管腔,42,优质材料,42优质材料,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因,：,1.,晨起,6,12,时：,交感神经活动增加，,易使冠状动脉痉挛。,2.,在饱餐特别是进食高脂肪后：,血小板易于集聚而致血栓形成。,3.,重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力,供血明显不足。,大便时：心肌需氧需血量猛增，冠状动脉,43,优质材料,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起612时：交感神,44,优质材料,44优质材料,三、临床表现,（一）先兆：,50%81.2%,患者出现,前驱症状：乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。,初发型和恶化型心绞痛为最突出。,45,优质材料,三、临床表现45优质材料,（二）症状,1.,疼痛,多发生于清晨；,部位：与心绞痛相同；,性质：压榨、窒息、烧灼样；,无明显诱因；,46,优质材料,（二）症状46优质材料,持续时间：数小时或数天；,休息和含用硝酸甘油多不能缓解；,有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。,2.,全身症状：疼痛后的,2448h,出现。,发热（,38,左右）、心动过速、,47,优质材料,持续时间：数小时或数天；47优质材料,WBC,增高、血沉加快。,3.,胃肠道症状,恶心、呕吐、上腹胀痛等。,4.,心律失常,75%95%,患者出现；,起病,24h,小时内最多见；,48,优质材料,WBC增高、血沉加快。48优质材料,室性心律失常最多见：室性期前,收缩；,5.,低血压和休克：见于,20%,的患者。,疼痛缓解而收缩压,80mmHg,，并有症状者 休克；,多在起病后数小时,1,周内发生；,49,优质材料,室性心律失常最多见：室性期前 49优质材料,主要是心源性。,6.,心力衰竭,主要是急性左心衰竭；,见于,32%48%,的患者；,最初几天内发生；,50,优质材料,主要是心源性。50优质材料,（三）体征,1.,心脏体征,心脏增大、心率增快、奔马律、,心包摩擦音、杂音,2.,血压：降低,3.,其他,51,优质材料,（三）体征51优质材料,四、实验室及其他检查,1.,心电图：特征性改变,2.,超声心动图,3.,放射性核素检查,52,优质材料,四、实验室及其他检查52优质材料,4.,实验室检查,血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，,4,6,小时升高，可持续,7,14,天。,53,优质材料,4.实验室检查53优质材料,五、治疗要点,（一）一般治疗,休息、吸氧、镇静、止痛、监护。,（二）一般药物治疗,阿司匹林、硝酸酯类药物,54,优质材料,五、治疗要点54优质材料,受体阻断剂、,ACEI,、 肝素,（三）再灌注治疗,1.,溶栓疗法,尿激酶（,UK,）,链激酶（,SK,）,2.,介入治疗（,PCI,）,直接,PTCA,55,优质材料,受体阻断剂、 ACEI、 肝素55优质材料,支架置入术,56,优质材料,支架置入术56优质材料,57,优质材料,57优质材料,58,优质材料,58优质材料,59,优质材料,59优质材料,3,.,消除心律失常,4,.,控制休克,5,.,治疗心力衰竭,6,.,其他,60,优质材料,3.消除心律失常60优质材料,六、护理诊断,1.,疼痛,2.,活动无耐力,3.,有便秘的危险,4.,潜在并发症：心律失常、心衰,61,优质材料,六、护理诊断61优质材料,七、护理措施,1.,疼痛,（,1,）休息,（,2,）给氧,（,3,）心理护理,（,4,）止痛治疗的护理,62,优质材料,七、护理措施62优质材料,（,5,）溶栓治疗的护理,迅速建立静脉通道；,询问近期,有无,溶栓禁忌证；,溶栓前检查；,准确、迅速地配制并输注溶栓,药物；,63,优质材料,（5）溶栓治疗的护理63优质材料,用药后观察副反应；,溶栓后,判断溶栓是否成功,。,2,.,活动无耐力,（,1,）评估适应证,（,2,）解释合理活动的意义,（,3,）康复训练,64,优质材料,用药后观察副反应；64优质材料,（,4,）训练时的监测,3.,有便秘的危险,（,1,）排便情况评估,（,2,）采取通便措施,（,3,）心理疏导,4.,密切观察病情,65,优质材料,（4）训练时的监测65优质材料,