肝病患者的麻醉管理 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,肝病患者的麻醉管理,2019.06.06,1 肝病患者的麻醉管理 2019.06.06,2,随着需要接受手术治疗的慢性肝,病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管,理具备丰富的知识。,2 随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者,3,一、术前评估,3 一、术前评估,4,Company Logo,药物性肝损害,了解病史,体格检查,疲劳,恶心、呕吐,瘙痒、黄疸,易出血体质,腹胀,行为变化、精神状态改变,4 Company Logo 药物性肝损害 了解病史 体格检,5,实验室检查,其他器官功能检查的评估,优化围术期麻醉管理,5 实验室检查 其他器官功能检查的评估 优化围术期麻醉管理,6,二、肝功能障碍的评估,6 二、肝功能障碍的评估,7,AST,、,ALT,水平不一定与,肝脏细胞损伤程度有关,7 AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关,8,肝脏功能,白蛋白,凝血因子,前白蛋白,8 肝脏功能 白蛋白 凝血因子 前白蛋白,9,肝功能检查异常的无症状患者（图,1,）,ALT/ AST,2,倍,NL,正常,碱性磷酸酶,胆红素,INR,病史（如排除药物或酒精）,重复检查,2,倍,NL,AST,ASTALT,病毒性,肝炎筛选,排除药物,酒精滥用,术前常规评估,（如超声、,CT,、肝活检）,进行手术,9 肝功能检查异常的无症状患者（图1） ALT/ AST,10,肝功能检查异常的无症状患者（图,2,）,ALT/ AST,和异常,INR,肝胆管功能障碍,术前常规评估,碱性磷酸酶,2,倍,NL,和,异常,GGT/,胆红素,进行手术,胆管疾病,术前常规评估,10 肝功能检查异常的无症状患者（图2） ALT/ AS,11,Child-Turcotte-Pugh(CTP),评分,参数,1,分,2,分,3,分,肝性脑病,（分级,）,无,12,34,腹水,无,轻度,中度,凝血时间,（,s,）,延长,6,或,INR,2.3,血清白蛋白,（,g/L),35,2835,28,总胆红素,（,mg/ml),3,CTP,分级,A,B,C,分值,56,79,1015,11 Child-Turcotte-,12,?,A,级,死亡率,10%,?,B,级,死亡率,30%31%,?,C,级,死亡率,76%82%,CTP,评分,15,级,或,MELD8,级,或,8,MELD 15,CTP,和（或）,MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,如可能，,进行,进行,考虑手术,密切监测,推迟手术,推迟手术；,考虑肝移植,手术,手术,以外的,治疗方法,进行手术,增加,低,高,高,19 病史+体格检查 否 否 低 进行手术 是 心电图；X线,20,四、术前准备,20 四、术前准备,21,纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白,纠正贫血：少量多次输血,消除腹水：术前,2448h,腹穿,抗生素治疗：术前,12,天，减少术后感染,以保肝为主,的术前准备,加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪,备血,改善凝血功能：维生素,K,1,21 纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白 纠正贫血：少量多次输血,22,五、麻醉药物的选择,肝脏清除麻醉药物效率下降，,导致药物清除半衰期延长，尽量,选择不通过肝脏代谢的麻醉药。,22 五、麻醉药物的选择 肝脏清除麻醉药物效率下,23,丙泊酚,?,首选,?,外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤,有一定保护作用,?,有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉,和门静脉循环而增加肝总血流量,?,麻醉后恢复时间正常,23 丙泊酚 ? 首选 ? 外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注,24,吸入麻醉药,?,很少经肝脏代谢,?,推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发,性麻醉药,?,氟烷有肝毒性作用，不推荐,24 吸入麻醉药 ?很少经肝脏代谢 ?推荐使用七氟烷、异氟烷,25,阿片类药物,?,大部分经肝脏代谢,?,芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可,给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼,?,瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯,酶水解代谢，推荐持续给药,25 阿片类药物 ? 大部分经肝脏代谢 ? 芬太尼为高脂溶性,26,苯二氮卓类药物,?,通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长,?,不适用于肝功能不全患者,26 苯二氮卓类药物 ? 通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长,27,肌松药,首选顺式阿曲库铵,27 肌松药 首选顺式阿曲库铵,28,六、肝脏手术的麻醉预处理,28 六、肝脏手术的麻醉预处理,29,目标：,选择合适的麻醉药物保护肝脏,?,丙泊酚,?,吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等,?,瑞芬太尼,29 目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏 ?丙泊酚 ?吸入麻醉,30,六、术中及术后管理,30 六、术中及术后管理,31,围术期应遵循如下原则,Click to add Title,1,做好充分术前准备，尽可能纠正内环境紊乱,1,Click to add Title,2,术中减少一切不必要用药，减轻肝脏负担,2,Click to add Title,1,选用对肝脏血流代谢影响最小的麻醉药,3,Click to add Title,2,血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤,4,Click to add Title,1,动态监测生化指标与凝血功能,5,Click to add Title,2,保肝治疗贯穿于术前、术中及术后,6,31 围术期应遵循如下原则 Click to add Tit,32,苏醒延迟,?,肝功能不全,?,低体温,?,低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒,32 苏醒延迟 ? 肝功能不全 ?低体温 ?低氧、低钾血症、,33,肝病患者围术,期麻醉管理的成,功得益于充分的,术前评估、良好,的术前准备和完,善的麻醉预案,总,结,33 肝病患者围术期麻醉管理的成功得益于充分的术前评,34,34,