高血压病诊断与治疗近况课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,高血压病诊断治疗近况,1,高血压病诊断治疗近况1,高血压的患病率,美国,5000,万,中国,1.6,亿,全球,10,亿,55,岁血压正常的成人、,90%,可能在一生中发展为高血压,(Framingham study),2,高血压的患病率美国 5000万2,我国高血压的控制率,8.1,28.2,44.7,约,1.3,亿,27.2,2000,2001,年亚洲国际心血管病合作研究中全国,35,74,岁人口的大样调查,2.9,12.2,26.6,约,9400,万,11.26,1991,年再次全国抽样调查,(15,岁以上,),控制率,服药率,知晓率,全国患者,患病率,我国有广大的高血压患者,血压控制任务艰巨,3,我国高血压的控制率8.1 28.2 44.7 约1.3,WHO,组织,26,个国家参加,“,MONICA”,方案邀请,我国,16,个城市,550,万人参加，结果：,除日本外我国,CHD,死亡率最低,除西伯利亚外我国高血压、脑卒中死亡率最高,我国北方心血管病发病率、死亡率明显大于南方,4,WHO组织26个国家参加“MONICA”方案邀请4,北京,3,万人调查，,7,年现察,SBP,180mmHg,与,SBP110mmHg,人群比较,前者脑卒中发病是后者,31,倍,前者急性冠心病事件发病率是后者,7,倍,北京近,15,年来，男性脑卒中发病率每年增加,4.5%,，女性增加,4.2%,5,北京3万人调查，7年现察5,临床试验中降压治疗的益处,(JNC 7),下降率,(%),0,20,40,60,中风,35%45%,心肌梗塞,20%25%,心力衰竭,50%,6,临床试验中降压治疗的益处 (JNC 7)下降率(%)0204,BP,每升高,20/10 mm Hg,CVD,死亡危险增加一倍*,CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.,*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.,Lewington S et al.,Lancet,. 2002;360:1903-1913.,CVDmortalityrisk,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,61 Prospective Studies Collaboration,7,BP每升高20/10 mm HgCV, cardiovasc,DM,病人,UKPDS,研究,降低血糖可减少微血管病变，如肾、眼,降低,BP,，可减少心血管病变,降低,LDL,，对冠心病影响更重要,DAIS,试验,低,HDL,危险性大于中度升高,LDL,脉压差增加比,DBP,增高对靶器官损害更大,8,DM病人 UKPDS研究8,第,14,届世界心脏病学大会,加拿大著名心血管专家,Yusuf,提出：,我们从大量信息中究竟得到什么知识？,从大量知识中究竟得到什么智慧？,我们究竟应该怎么做？,9,第14届世界心脏病学大会加拿大著名心血管专家Yusuf提出：,心血管研究已深入到分子水平，,但心血管病广泛流行，居高人口死亡第一位,“半数规律”高血压病人仅有,1/8,人血压控制在标准水平,重要的是高血压的控制！,10,心血管研究已深入到分子水平，重要的是高血压的控制！10,降压治疗面临挑战,血压控制率较低,长期治疗依从性低,诊所血压难以反映血压控制质量，因为肱动脉血压与脑动脉血压不一致,11,降压治疗面临挑战血压控制率较低11,高血压诊断,是否达到高血压标准,排除继发性高血压,评估总的心血管危险因素,存在靶器官损害,12,高血压诊断12,“,与时俱进 ”的血压标准,SBP,160,DBP, 90,SBP,160,DBP, 90,DBP, 90,附加,指标,140,/ 90,140,/ 90,140,/ 95,160,/ 95,160,/ 95,高血压,120-139 /80-89,同,JNC-V,130-139 /85-89,DBP,85-89,正常,高限,120/80,理想,BP,120/80,130/85,同,JNC-III,140/95,正常,血压,JNC-VII,(2003),JNC-VI,(1997),JNC-V,(1993),JNC-IV,(1988),JNC-III,(1984),JNC-II,(1980),JNC-I,(1976),13,“与时俱进 ”的血压标准SBPSBPDBP附加14014,2003ESC,血压水平的分类和定义,分类收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压, 120 80,正常血压,120 - 129 80 - 84,正常高值,130 - 139 85 - 89,1,级高血压,(,轻度,) 140 - 159 90 - 99,2,级高血压,(,中度,) 160 - 179 100 - 109,3,级高血压,(,重度,) 180 110,单纯收缩期高血压 ,140 55,岁 女性, 65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/l,或,LDL-C,3.3mol/l,或,HDL-C,1.0mmol/l,TC6.5mmol/l,或,LDL-C,4.0mol/l,或,HDL-C,男性1.0mmol/l，女性1.2mmol/l（ESC）,早发心血管病家族史：,一级亲属，发病年龄,50,岁,男性,55,岁 女性,38mm Comell2440mm mms,超声心动图：,LVMI,男性,125,g/m,2,女性,110g/m,2,或,X,线,超声显示有动脉壁增厚,（,IMT0.9mm,）,血清肌酐轻度升高,男性,1.3-1.5 mg/dl,女性,1.2-1.4mg/dl,微量白蛋白尿,30-300mg/24h,白蛋白,/,肌酐比,:,男性,22mg/g,女性,31 mg/g,中国高血压防治指南,2004,16,靶器官损害左心室肥厚中国高血压防治指南200416,并存的临床情况,脑血管病,缺血性卒中史、脑出血史、,TIA,心脏疾病,心梗、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心衰,肾脏疾病,糖尿病肾病；,肾功能不全：血清肌酐 男性,1.5 mg/dl,女性,1.4 mg/dl,蛋白尿,300mg/24h,糖尿病,：空腹, 7.0 mmol/l,餐后, 11.0mmol/l,外周血管疾病,晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿,中国高血压防治指南,2004,17,并存的临床情况脑血管病 缺血性卒中史、脑出血史、TIA中,血压的定义和分类,(,中国指南,) mmHg 2004.9.,正常血压,120,及,80,正常高值,120-139,或,80-89,高血压 ,140,或 ,90,1,级高血压,(,轻度,) 140-159,或,90-99,2,级高血压,(,中度,) 160-179,或,100-109,3,级高血压,(,重度,) 180,或 ,110,单纯收缩期高血压 ,140,及,90,18,血压的定义和分类(中国指南) mmHg 2004.9.正,有效降压，首要达标,一般高血压病人, 140 / 90 mmHg,高危（合并糖尿病和,/,或慢性肾病）的高血压病人,50,岁者,SBP,达标、,DBP,也会达标。,19,有效降压，首要达标一般高血压病人 19,降压治疗应考虑心血管总体危险,20,降压治疗应考虑心血管总体,生活方式的调整,限制饮酒，每日乙醇摄入量应控制在,30ml,增加有氧运动,(,最好能做到每天运动,3040,分钟,),减少钠盐的摄入，,NaCl,每天摄入量应控制在,6g,以内,饮食中足够钾的摄入,(,每天约,90mmol),钦食中足够钙、镁的摄入,维护心管血的健康，应停止吸烟以及降低饮食中的饱和脂,肪酸和胆固醇,21,生活方式的调整21,对危险因素干预,肥胖：腰围 男性,102cm,女性,88cm,脂代谢异常：,HDL,男性,0.9mmol/L,，女性,1.1mmol/L,TG,1.7mmol/l,糖尿病,:FBG221mmol,避免用。慎与,ACEI,合用,26,临床常用抗高血压药表1 药物种类,Triamterene,氨苯喋啶,50-100,12,补钾利尿剂,增加钾重吸收,Natrilix,钠催离,2.5,1,具有,Ca,+,阻滞剂作用利尿药,用于老年人单纯收缩期高血压,不影响脂代谢、糖代谢，可减少微白蛋白尿,二、,-,阻滞剂,Betaloc,倍它乐克,12.5-50,12,降低心输出量降低肾素活性除心得安外，均为选择性制剂,选择性剂、大剂量、也抑制,B,2,受体，加重支气管平滑肌痉挛,Metoprolol,美多心安,12.5-50,12,27,Triamterene50-10012补钾利尿剂 Nat,临床常用抗高血压药,药物种类,剂量,mg/,天,应用数,次,/,天,作用机制,注释,Atenolol,压平乐,12.5-50,12,Tenormine,天诺敏、,氨酰心安,12.5-50,12,Propranolol,心得安,30,3,28,临床常用抗高血压药药物种类剂量mg/天应用数作用机制注释,Caverdilol,卡维地洛,3.125-25,1-2,三、,阻滞剂,Prazosin,哌唑嗪,120,2-3,阻滞节后,1,受体引起血管扩张,产生体位性低血压、心率加快，易产生耐受性。前列腺肥大者首选,与利尿剂合用时应从小剂量开始,Cr221mmol/de,应减量。,Hydrine,高特灵,28,1-2,降低心输出量,降低肾素活性,四、,ACEI,Capoten,刻甫定,12.5-150,2-3,阻滞血管紧张素,形成，降低醛固酮生成。还增加缓激肽和舒张血管的前列腺素,Monoprie,蒙诺,10-20,12,29,Caverdilol3.125-251-2三、产,表,3,临床常用抗高血压药,药物种类,剂量,总,mg/,天,应用次数次,/,天,作用机制,注 释,悦宁定,Renitec,5-20,1-2,肾功能损害或与补,K,+,利尿剂合用，可至高钾，肾动脉狭窄禁用，有咳嗽副作用,Enalapril,依那普利,Acertie,雅斯达,10-20,4-8,1-2,1-2,Inhibace,抑平舒,2.5-5,1-2,30,表3 临床常用抗高血压药药物种类剂量应用次数次/天作用机制,Inhibace,抑平舒,Lotensin,洛丁新,五、钙拮抗剂,非二氢吡啶类,Diltiazem,硫氮唑酮,Verapamil,异搏定,Isoptin SR,长效异搏定,2.55,1020,90180,80160,120-480,12,12,3,2,12,阻滞钙离子向细胞内转移，引起平滑肌松驰,这些药均阻滞心肌慢通道，降低窦率，引起心脏传导阻滞,31,Inhibace五、钙拮抗剂非二氢吡啶类VerapamilI,（二氢吡啶类）,Amlodipine,络活喜,5-10,1-2,二氢吡啶类比硫氮唑酮和异搏定更强的周围血管扩张剂，便可致较多的头晕，头痛，潮红，下肢肿和心动过速,Lacidipine,乐息平,4-8,1-2,Adalat,拜心痛,30-60,1-2,Plendil,波依定,5-10,1-2,PerdipineLA,佩尔地平,40-80,1-2,Nimotop,尼莫通,90-180,3,Nimodipine,尼莫地平,60-120,3,Nitradipine,尼群地平,30-60,3,Nifedipine,心痛定,30-60,3,32,（二氢吡啶类）二氢吡啶类比硫氮唑酮和异搏定更强的周围血管扩张,六、血管紧张素,受体拮抗剂,Losartan,洛沙坦，科素亚,5,0,1,阻滞,AT1,受体,与,ACEI,相同，不引起咳嗽可降低尿酸,Valsartan,缬沙坦，,代文,80,1,Irbesartan,伊贝沙坦,安搏维,150,1,33,六、血管紧张素受体拮抗剂阻滞AT1受体与ACEI相同，不引,所有的降压药都一样？,每一种降压药有自己不同的药理学机制,每一种降压药对病人的不同组织器官有不同的影响（保护,/,损害）,在有效控制血压的同时,每一种降压药可能有独特的器官保护作用,各自各精彩！,34,所有的降压药都一样？每一种降压药有自己不同的药理学机制34,利尿剂治疗特点,价格便宜，轻度高血压首选，中、重度高血压作为联合用药,安体舒通，可减少心肌间质细胞增殖,HCT,可降低脉压,（,Hypertension 2001,38,953),低剂量可减少副作用,35,利尿剂治疗特点价格便宜，轻度高血压首选，中、重度高血压作为联,-,阻滞剂治疗特点,降低耗氧，合并冠心病首选,降低交感神经活性,降低脉压差,价格便宜，轻度高血首选或作为中、重度高血压联合用药,36,-阻滞剂治疗特点降低耗氧，合并冠心病首选36,ACEI,治疗特点,靶器官保护作用,逆转高血压患者小动脉重构，改善受损血管内皮功能，从而逆转靶器官损害，特别是明显延缓肾脏损害进行性恶化，预防和减少心衰发生,37,ACEI治疗特点靶器官保护作用37,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,GISSI-3,ISIS-4,AIRE,SAVE,SOLVD-,预防组,TRACE,SOLVD-,治疗组,CONSENSUS,HOPEEUROPA,PEACE,QUIET,ALLHAT,ANBP2,INVEST,ACEI,全面干预心血管事件链,LVD,38,危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩,临床上,ACEI,效果不佳原因,摄盐量过多,血管转换酶基因多态性分布，在我国,40%,人口为插入型,剂量不够，故应每天二次,副作用咳嗽，影响患者依从性,老年人良性肾动脉硬化,39,临床上ACEI效果不佳原因摄盐量过多39,ARB,降压治疗特点,降压缓慢，平稳（,8-12,周），作用持久,降压治疗有效剂量较长，增加剂量，效果好,无咳嗽，依从性好,高尿酸血症不受影响,生活质量改善,40,ARB降压治疗特点降压缓慢，平稳（8-12周），作用持久40,CCB,降压治疗特点,降压幅度大,老年人收缩期高血压首选，有效治疗老年高血压，明显降低心血管疾病发生率及死亡率,改善,2,型糖尿病高血压心血管预后，延缓糖尿病肾病进展，有效保护肾功能,预防冠脉事件的发生，减少卒中，,TIA,的发生,41,CCB降压治疗特点降压幅度大41,CCB,降压治疗特点,独特的抗动脉粥样硬化作用,对于孕期妊娠高血压，降压效果良好，且对胎儿安全,与绝大多数降压药物联合治疗难治性高血压均安全，有效,不受非甾体类抗炎药和嗜酒的影响,42,CCB降压治疗特点独特的抗动脉粥样硬化作用42,-,阻滞剂降压治疗特点,控制清晨高血压效果好,对糖、脂代谢无影响,前列腺肥大首选,43,-阻滞剂降压治疗特点控制清晨高血压效果好43,选择抗高血压药物的原则,药物分类 强适应症 禁忌症,利尿剂 心衰 痛风,老年患者,收缩期高血压,阻滞剂 心绞痛 哮喘,心肌梗死后 阻塞性肺病,快速心律失常 心脏传导阻滞,ACEI,心衰 妊娠,左室功能异常 高钾血症,心肌梗死后 双肾动脉狭窄,糖尿病、肾病,44,选择抗高血压药物的原则药物分类,Ca,2,+,拮抗剂 心绞痛,老年患者 心脏传导阻滞,收缩期高血压,-,阻滞剂 前列腺肥大 直立性低血压,血脂异常,糖耐量异常,AngII,受体拮抗剂,ACEI,引起咳嗽 妊娠,双肾动脉狭窄,高钾血症,选择抗高血压药物的原则,药物分类 强适应症 禁忌症,45,Ca2+拮抗剂,联合用药的原因,随着血药浓度增加，降低,BP,作用增强，但达到一定剂量效果不好。,治疗反应与副作用发生相一致。,降低同一血压水平，最初用药的剂量与一年后所用药物剂量一致。,46,联合用药的原因随着血药浓度增加，降低BP作用增强，但达到一定,Dose-Response Relationships,Full Dose Range vs. Clinically Relevant,Effect,Dose,47,Dose-Response RelationshipsFul,量效关系,:,治疗作用和副作用,治疗作用和副作用都是剂量依赖型,降压作用,剂量,治疗作用,副作用,AIIA,BB,48,量效关系:治疗作用和副作用治疗作用和副作用都是剂量依赖型降压,联合治疗的益处,单药治疗只能控制,40-50%,病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到,80%,以上,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。,减少或抵销不良反应。,不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。,增强逆转靶器官的效果。,49,联合治疗的益处单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标,有效的联合用药？,联合的原则,Cambridge AB/CD,法则,AACE-I / ARB,B,-,阻滞剂 抑制肾素系统活性,CCa,拮抗剂,D,利尿剂 激发肾素系统活性,55yr or black,Step 1 A (or B* ) C or D,Step 2 A (or B* ) + C or D,Step 3 A (or B *) + C + D,Step 4,Add: either -blocker or spironolactone or other diuretic,*,与其他组合相比，,B & D,可能引起较多的糖尿病,British Society of Hypertension guidelines, 2004,50,有效的联合用药？ 联合的原则Cambridge AB/CD法,抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,提倡的达标联合用药方法,51,抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实,达标之后，长期控制,国外患者不能坚持抗高血压治疗的原因,-,更多见的是药物问题,50,40,30,20,10,0,病例（,%,）,48.4,30.1,20.0,16.8,4.9,1603,例接受治疗的高血压患者停止治疗的原因（德国）,血压控制不佳,不良事件,患者不满意,依从性差,费用,D sing R et al. Blood Pressure. 1998;7:313-.,52,达标之后，长期控制50403020100病例（%）48.43,中国高血压患者未能长期服药原因,-,更多见的是病人认知问题,感觉良好不需服药,自认为血压正常,时常忘记服药,副作用,药费贵,其他,比例（,%,）,蒋维京等，,高血压杂志,2003,；,11,：,73,N=4510,53,中国高血压患者未能长期服药原因 -更多见的是病人认知,认知误区,患者不能坚持治疗的原因,不理解疾病危险和治疗方案,无症状就认为无病,-,血压虽高、感觉良好、还要吃药？,血压达标就认为治愈,好,了还吃药，何时是个头，哄谁呢？,认为吃药意味着身体不健康,健,康形象、关系重大、绝不能让人说是药罐子！,耽心药物的副作用,用,了多年、也该改朝换代了,迷信虚假广告,纯天然制剂,/,一举治愈,医生的宣教与解释至关重要,54,认知误区患者不能坚持治疗的原因不理解疾病危险和治疗方案54,合理的血压控制,降压质量,有效持续控制,24,小时血压水平,主张长效降压药,降低血压变异,T/P,比率：不能表明降压治疗强度，不能反映最高、最低之外其他时段血压,平滑指数：治疗后,24,小时内每小时血压改变值的均数与标准差的比值,保持和恢复血压正常昼夜节律,阻遏清晨血压急速骤升,何时服药更好？,55,合理的血压控制降压质量有效持续控制24小时血压水平主张长,阻遏清晨血压急速骤升,何时服药更好？,根据,24,小时动态血压的结果：,夜间血压低的凌晨高血压患者建议提前在凌晨醒后服药,夜间血压高的高血压患者可在睡前加服一片药物,56,阻遏清晨血压急速骤升何时服药更好？根据24小时动态血压,总 结,抗高血压治疗的益处主要来自血压降低。,合理药物联合治疗是达到血压控制目标值的有效途径。相对低的血压控制能获得较大益处。,57,总 结抗,抗高血压治疗获益大小取决于患者心血管危险程度，高危和极高危患者降压治疗后相对获益率较大。,尚无较多证据表明不同类型的降压药物对心脑事件的发生率和死亡率有非常明显差异,58,抗高血压治疗获益大小取决于患者心血管危险程度，高危和极高危患,近年研究表明：组织中,RAS,，血管内皮结构及功能完整在心血管疾病过程中起着至关重要作用。其他心血管危险因素均能引起血管内皮功能障碍。上述因素同时存在可使内皮功能进一步恶化。,ACEI, ARB, CCB,能逆转高血压患者已出现小动脉重构，改善受损血管内皮功能，增加一氧化氮释放或减少灭活，能增强血管弹性功能，降低收缩和脉压差。能有效地使左室肥厚减轻和消退，对肾脑有保护作用，减少脑卒中发生率。,59,近年研究表明：组织中RAS，血管内皮结构及功能完整在心血管疾,血压以外的多种心血管危险因素中，尤其是糖代谢和脂代谢，对高血压患者心脑血管病发生起重要作用。,60,60,难治性高血压治疗,定义,：,接受,3,种或,3,种以上降压药治疗，血 压仍,140/90mmHg,治疗方案，联合用药是否合理？药物剂量，时间，是否已加用利尿剂？,依从性不良：因副作用停药，方法复杂，因说明书上不良反应而自行停药。,外源性因素影响：吸烟，喝酒，肥胖，其他药物影响。,61,难治性高血压治疗定义：接受3种或3种以上降压药治疗，血,单纯高血压病人,6,类降压药均可选,年轻人,-,工作忙碌,-,经济条件好,-,生活质量要求高,ARB,AECI,62,单纯高血压病人6类降压药均可选62,单纯高血压病人,老年人,-,收缩压高,-,经济条件有限制,利尿剂,CCB,63,单纯高血压病人老年人63,妊娠高血压,轻度至中度高血压且肾功能正常的妇女，通常考虑非药物治疗,孕前有高血压史并有潜在靶器官损害的妇女,/,孕前有高血压史同时合并孕期高血压的妇女，她们降压治疗的起始血压值为,SBP140mmHg/DBP90mmHg,其他情况下降压治疗的起始血压值为,SBP150mmHg/DBP95mmHg,，用,CCB,和,-,阻滞剂治疗,64,妊娠高血压轻度至中度高血压且肾功能正常的妇女，通常考虑非药物,妊娠高血压,SBP170mmHg/DBP110mmHg,的妊娠妇女应视为急症，绝对有必要入院治疗，用,CCB,治疗。,65,妊娠高血压SBP170mmHg/DBP110mmHg的妊娠妇,高血压危象治疗,立即降压,1,、在,2,小时降低, 180/105mmHg,才用降低血压,),2,、在,2 6,小时再降至,160/100mmHg,66,高血压危象治疗66,选用药物,-,硝普纳,禁用短效心痛定口服或口含，因不能控制降压的幅度和速度,西班牙一项,250,例病例调查和加拿大一项研究。目的：急性缺血性脑率中的血压调控，研究对象是发病后,8-24,小时，,3,月后评估，研究结果提出：“血压过高或过低及迅速降压（收缩压降低超过,30mmHg,，舒张压下降,20mmHg,）均会导致半球缺血性损伤加重。,67,选用药物-硝普纳67,谢 谢！,68,谢 谢！68,欧洲,9,个国家荟萃资料分析表明，在发生冠心病事件后的高危病人中， 只有,1/3,人得到充分降脂治疗，,1/3,人得到充分降脂治疗，,1/3,人完全未降脂治疗 美国一项对全国,13.8,万,AMI,出院病人随访调查发现，出院时医师只给不到,50%,病人开降脂药物,69,欧洲9个国家荟萃资料分析表明，在发生冠心病事件后的高危病,