输尿管镜技术临床应用及并发症防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,输尿管镜技术临床应用及并发症防治,56、极端的法规，就是极端的不公。西塞罗,57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。毕达哥拉斯,58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。格老秀斯,59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。洛克,60、人民的幸福是至高无个的法。西塞罗,输尿管镜技术临床应用及并发症防治输尿管镜技术临床应用及并发症防治56、极端的法规，就是极端的不公。西塞罗,57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。毕达哥拉斯,58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。格老秀斯,59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。洛克,60、人民的幸福是至高无个的法。西塞罗输尿管镜术的临床应用及并发症的防治 8/16/2021历史1912年Young首次引入输尿管镜，1977年Goodman应用11F的小儿膀胱镜观察成人的输尿管下段，其中一例完成输尿管肿瘤电灼，开创了窥镜治疗肿瘤的先例。,Marshall在1964年首先报道应用纤维光源的输尿管软镜的临床经验，但因为软镜的本身缺陷，未能广泛应用。,Perez-Castro于1980年介绍了镜体达39厘米的输尿管镜，可直接观察肾盂。,现镜长从25-54厘米，镜鞘从9F-16F，工作腔达5F，大部分窥镜镜芯可从0-70置换。8/16/2021,一、“题海战术”扼杀了学生的学习兴趣和积极性 兴趣永远是最好的老师，学生愿意接触新鲜的事物这是毋庸置疑的。每当学习新知识，学生都是兴致勃勃，积极踊跃的，但是当你翻来覆去的停留在此，把大量的各类题型教学反训练，已达到“以多取胜”的目的。那么，这种训练，不仅加重了学生的课业负担，而且会使学生一味的模仿，照搬照抄，思维空间越来越窄，本来有趣的学习变成了机械化训练，大搞“题海战术”，学生就会厌烦，产生惰性。长此以往学生在学习中丧失了热情，没有了愉快感，探究的欲望被阻止。反之，如果将我们学习的知识点融入到幽默和创造的活动和作业中，孩子们会觉得乐此不疲，那会比做多少题都行之有效，兴趣被激起，各种能力才会提高。,二、“题海战术”阻碍了学生创新思维的发展,学生面对大量的题目，首先想到的是如何快速完成，而不是通过做题去提高解决问题的能力，发展创新思维的能力。学生的思维空间越来越受阻碍，本来有趣的学习变成了机械化运动，毫无乐趣可言。这也许对少数学生能起到好的作用，但对大多数学生，绝对是有害的。题海战术本意并不是不考虑其质量与效率的进行大量的练习，只是那些急于求成的人把它理解成了只要我多做练习就可以达到某种结果。因为这种人的急功近利导致了他不追求质量只注重数量。我们知道，考试中一般不用原题和旧题。如果一味的让学生为了考试而作大量的习题，不能掌握解决问题的方法和技巧，学生在考试中一旦遇到没有接触过的题型，就会产生紧张情绪。可见，这种题海战术的效果是微乎其微的，也可以说不但浪费了时间，最重要的是阻碍了学生的创新思维的发展。,三、“题海战术”帮助应试教育打击了多数的孩子的自信心,自信心是孩子们变得强大的动力源泉，自信心能够将一个学生的内在能力调动起来，同时会把他的积极性调动到最佳状态。然而，在各种思维能力都存在差距的孩子们当中，如果只是根据他们会不会做题，能不能考高分来衡量他们是否优秀，那是不公平的。一个充满自信的孩子，往往处事乐观积极，勇于尝试乐于挑战；反之，如果一个孩子缺乏自信心，往往培养起来的，教师在教育教学的过程中，千万不能让学生只在大量的习题中度过，要帮助孩子树立自信心，不要让学生在题海中失去自信。,我们说，拒绝题海战术，质疑应试教育，并不是取消做题，取消考试，只是在为了升学考试的今天提出了思维的局限性。教学的方式是丰富多彩的思维形式是多种多样的，我们提倡的是多一些创新，少一些雷同，多一些发展，少一些阻碍，让学生在“学海”中快乐学习，如鱼得水。,语文课堂教学创新是一个常谈常新永不衰败的话题，语文课堂中不断实行创新教育，培养学生创新能力，可以给语文教学带来新的生机与活力，下面我从以下几方面谈谈看法，若有不对之处，敬请批评指正。,一、追求教学方法的创新,二、追求教学手段的创新,教师授课一直拥有的是三尺讲台，三寸粉笔，两袖清风。伴随着教改的轰轰雷声又多了投影仪，配了录音机，随着信息技术的大冲浪，电脑真实地走进我们的生活。五彩的画面、神秘的背景、亮丽的色彩、奇妙的曲线、清晰的知识结构图、出其不意的拓展延伸，都激起学生极浓的兴趣，进而激发他们对知识的接受与创新，以达到提高课堂效果，让学生爱创、乐创、变成勇于创新的一代新人。自然而然学生的创新思想也就产生了，创新能力的培养也就成为可能。,三、追求教学观念的创新,传统的教学就是“传道、授业、解惑”。知识传授仅限于课本，就课论课，所有习题答案都以教师为准，课堂上教师一人主宰，提问成了教师的专职，回答成了学生的义务。这样时时处处都控制学生思维，总拘泥于固定的框架，那这样的教育还从何谈创新呢?因此应转变观念，建立一种“大语文”观，让单一的课本知识传授变成多样化的传授，让一言堂变成群言堂，鼓励学生多动脑、多疑、多发现；在阅读与写作方面要大胆尝试、探索，要让学生完成从“学答”到“学问”的转变；要在语文教学中创造性地进行审美教育与品德教育。,1.让一言堂变成群言堂，通过多重对话，激发学生创新。面对我们的学生我不禁有些担心，他们已经习惯教师代劳一切，尤其是理解性的题目，总怕与老师答案不完全一致，总怕错，久而久之成了教师一人说的局面，遏制了学生思维能力、理解能力、语言表达能力的发展。,2.创造性地进行阅读指导与作文训练。在课文教学过程中适时地对重点课文、重点文段进行阅读指导，可有针对性地编拟一些题目来让学生做，以提高他们的阅读能力。但课内阅读是十分有限的，更多地应要求学生课外阅读、自主阅读，只有大量的课外阅读才能真正起到增长见识的作用，因此教师要对课外阅读进行创造性地指导。,3.突出“思”字，变学生的“学答”为“学问”。旧的教学行为是：教师主宰课堂，学生大多高分低能，因此新课改下的语文课堂教学，应根据学生实际设疑或让学生互相设疑，启发学生多思解疑。如讲愚公移山之后，教师肯定愚公移山的精神，然而学生有逆向思维，提出“移山不如搬家好”的看法。还通过一题多问，一问多答等方法培养学生发散思维能力，使学生触类旁通。,4.在语文教学中有创造性地进行审美教育与思想素质教育。审美教育是培养学生感知美、鉴赏美、创造美的能力的教育。而初中语文课本集中古今中外名篇佳作颇丰，这就要求教师加强自身的美学修养，在实践中勇于探索、积累经验、寻找规律，教学中给学生讲一些美学理论，让学生知道春是一种自然美，勇气是一种人性美，七根火柴是一种社会美等。另外，要让学生在对作品的分析理解中认识每一种具体的美，如：音乐美、结构美、内容美、艺术美等。可结合教师讲评提高鉴赏美的能力，进而来发现美，创造美，提高美的创造力。,总之，语文课堂教学创新是一个崭新的课题，培养学生的创新能力也是新课改的一个重点。在新课程理念指导下，语文教学更需要创新教育巧妙地融入语文教学，并从某种程度上指导语文教学，才能推进语文课堂教学的创新，培养学生自主学习、合作学习、探究性学习就是语文课堂教学创新的核心。,输尿管镜技术临床应用及并发症防治56、极端的法规，就是极端的,1,输尿管镜术的临床应用及并发症的防治,8/26/2024,输尿管镜术的临床应用及并发症的防治 9/1/2023,2,历史,1912年Young首次引入输尿管镜，1977年Goodman应用11F的小儿膀胱镜观察成人的输尿管下段，其中一例完成输尿管肿瘤电灼，开创了窥镜治疗肿瘤的先例。,Marshall在1964年首先报道应用纤维光源的输尿管软镜的临床经验，但因为软镜的本身缺陷，未能广泛应用。,Perez-Castro于1980年介绍了镜体达39厘米的输尿管镜，可直接观察肾盂。,现镜长从25-54厘米，镜鞘从9F-16F，工作腔达5F，大部分窥镜镜芯可从0-70置换。,8/26/2024,历史1912年Young首次引入输尿管镜，1977年Good,3,输尿管镜术适应症,用于治疗目的:,下段输尿管结石。,ESWL术失败的肾结石、上段输尿管结石。,ESWL术后石街。,梗阻性肾结石。,上尿路出血电灼止血。,肾盂、输尿管异物，肾造瘘管、输尿管支架管断裂可通过输尿管镜取出的。,肾盂或输尿管表浅肿瘤或原位癌取活检及电切术。,输尿管狭窄扩张、切开。,8/26/2024,输尿管镜术适应症用于治疗目的:9/1/2023,4,输尿管镜术适应症,诊断,静脉尿路造影或逆行造影不显影或有充盈缺损。,上尿路的特发性血尿。,X线检查正常，单侧脱落细胞学阳性。,肾盂、输尿管肿瘤局部肺根治性切除术后的定期复查。,不明原因的输尿管狭窄或梗阻。,可透X线的阴性结石。,上尿路原位癌。,8/26/2024,输尿管镜术适应症诊断9/1/2023,5,输尿管镜术禁忌症,绝大部分为相对禁忌症,泌尿系感染急性期。,膀胱挛缩病变。,尿道狭窄，输尿管镜不能插入。,有盆腔外伤、手术、放射治疗史，输尿管固定、扭曲、纤维化使插管困难并易造成输尿管穿孔等并发症。,前列腺增生影响输尿管镜进入。,输尿管结石以下输尿管狭窄、梗阻、扭曲。,8/26/2024,输尿管镜术禁忌症绝大部分为相对禁忌症9/1/2023,6,输尿管镜技术,入镜：,扩张入镜法,鹅头下压入镜法,旋转/抖动入镜法,一步入镜法,8/26/2024,输尿管镜技术入镜：9/1/2023,7,输尿管镜技术,输尿管扩张,部分病人需先扩张输尿管口。方法有被动和主动扩张。,被动扩张：术前留置双J管3天以上。,主动扩张：,器械扩张：用筋膜扩张器或金属橄榄头扩张器、球囊扩张器，6F开始，2F递增，直至12-14F,液压扩张：最为常用，可明显缩小入镜时间，并减少扩张时对输尿管壁的损伤。,8/26/2024,输尿管镜技术输尿管扩张9/1/2023,8,输尿管镜技术,碎石、取石,应用气压弹道碎石器时，碎石杆尽可能击打结石的近端部分，可避免结石上移。,钬激光碎石时，可将频率调至较低，避免结石上移。,取石钳取石应判断结石是否足够小，避免黏膜损伤。条状结石可夹取端侧。小于3mm的不用取出。,8/26/2024,输尿管镜技术碎石、取石9/1/2023,9,结石,输尿管镜取石,输尿管镜取石已成为治疗下段输尿管结石的常规疗法。对于上段输尿管和集合系统的结石，也有明确的手术适应症。,通过适当的碎石设备进行碎石,气压弹道碎石术,钬激光碎石术,超声碎石术,8/26/2024,结石输尿管镜取石9/1/2023,10,8/26/2024,9/1/2023,11,8/26/2024,9/1/2023,12,怀疑输尿管肿瘤,可用于上尿路肿瘤的诊断、治疗后的复查和有选择性对原发性肿瘤进行治疗。,检查用于诊断的指征：,放射检查不显影、梗阻,膀胱镜检查，发现肿瘤接近或位于输尿管口,单侧上尿路血尿，上尿路脱落细胞学检查有癌细胞,8/26/2024,怀疑输尿管肿瘤可用于上尿路肿瘤的诊断、治疗后的复查和有选择性,13,除用于诊断和描述输尿管肿瘤外，输尿管镜检查还用于以下病人：,输尿管部分切除术后,部分选择性病人的治疗，特别是单发，恶性程度低的输尿管肿瘤,独肾不宜透析，麻醉禁忌，肾功能不全，不能行输尿管切除的病人,非恶性病变也可用输尿管镜诊断和治疗。如输尿管炎性肿物，息肉的诊断切除。,8/26/2024,除用于诊断和描述输尿管肿瘤外，输尿管镜检查还用于以下病人：,14,插输尿管导管,在输尿管扭曲、梗阻或医源性假道时，可在输尿管镜直视下插入导管。,因子宫全切合并医源性输尿管阴道瘘，未完全断裂，可能避免开放手术。,8/26/2024,插输尿管导管在输尿管扭曲、梗阻或医源性假道时，可在输尿管镜直,15,取异物,可用于取移位的输尿管支架或折断的器械,8/26/2024,取异物可用于取移位的输尿管支架或折断的器械9/1/2023,16,输尿管切开或扩张,用于输尿管术后狭窄：用5-6mm球囊扩张导管扩张；冷刀或电刀切开，也可用钬激光切开狭窄段。,8/26/2024,输尿管切开或扩张用于输尿管术后狭窄：用5-6mm球囊扩张导管,17,妊娠期输尿管镜检查,妊娠时，诊断结石有困难，一是不宜行放射学检查，二是超声的准确性降低。,8/26/2024,妊娠期输尿管镜检查妊娠时，诊断结石有困难，一是不宜行放射学检,18,小儿输尿管镜,治疗小儿输尿管长期滞留结石，可选输尿管镜。,8/26/2024,小儿输尿管镜治疗小儿输尿管长期滞留结石，可选输尿管镜。9/1,19,并发症,随着器械的不断改进，纤细型输尿管镜，可弯性输尿管镜和新型腔内碎石器的应用，输尿管镜术的安全性得到很大改善。但操作失误，无论是判断失误，还是技术失误，均会导致并发症，因此泌尿外科医师应熟悉损伤的类型和相应的诊断方法及治疗方法。,8/26/2024,并发症随着器械的不断改进，纤细型输尿管镜，可弯性输尿管镜和新,20,并发症,一般并发症,出血,发热、感染,肾绞痛：由于输尿管黏膜水肿或血块阻塞输尿管所致，可在术中留置输尿管导管或、双J管。镇痛处理可缓解。,膀胱输尿管反流：偶有发生，重点在于有无合并尿路感染。,黏膜撕裂和黏膜下假道形成：可置管保守处理，有时大的黏膜下假道可致管腔狭窄、坏死。,8/26/2024,并发症一般并发症9/1/2023,21,并发症,穿孔：若能留置导管，可解决问题若穿孔较大，无法留置导管，可开放手术。,8/26/2024,并发症穿孔：若能留置导管，可解决问题若穿孔较大，无法留置导管,22,并发症,严重并发症,断裂，输尿管撕脱。,感染性休克和尿源性败血症：是最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓。,术前可行肾造瘘术，控制感染。,术中避免冲水过多或手术时间过长，而使肾内高压引起肾内静脉反流。,8/26/2024,并发症严重并发症9/1/2023,23,并发症,输尿管狭窄或闭锁：主要由于局部管壁缺血所致。早期镜体较粗常有发生，输尿管镜小型化后已不多见。,输尿管坏死：主要由于输尿管黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使管壁缺血坏死。较少见。,8/26/2024,并发症输尿管狭窄或闭锁：主要由于局部管壁缺血所致。早期镜体较,24,并发症产生的原因,输尿管镜口径大小和可弯性是发生输尿管损伤的主要因素。,技术原因：不恰当扩张输尿管口，狭窄段或术中判断能力差，都可导致输尿管损伤。,麻醉效果不佳，可造成输尿管痉挛，增加损伤机会。,术中因出血、息肉、等致视野不清，盲目操作。,8/26/2024,并发症产生的原因输尿管镜口径大小和可弯性是发生输尿管损伤的主,25,并发症产生的原因,输尿管炎症或结石嵌顿导致黏膜水肿、充血、脆性增加。,输尿管解剖因素、肾积水、肾下垂、呼吸或其它手术导致输尿管粘连均可造成输尿管走行有转折、扭曲，易造成损伤。,8/26/2024,并发症产生的原因输尿管炎症或结石嵌顿导致黏膜水肿、充血、脆性,26,并发症的预防,慎重选择病例、熟练操作技术、良好的器械、良好的放射检查设备及正确的判断力可减少损伤的发生率。,8/26/2024,并发症的预防慎重选择病例、熟练操作技术、良好的器械、良好的放,27,并发症的预防,麻醉效果确切。,输尿管炎症的控制。,术中确保视野清晰,操作细致，用力均匀。,对狭窄判断准确，管腔较粗，可左右旋转镜体，采用侧入法越过狭窄；对狭窄明显，可采用球囊导管扩张，钬激光狭窄切开。,8/26/2024,并发症的预防麻醉效果确切。9/1/2023,28,并发症的预防,管腔扭曲者，可适当采用头低脚高位，加大灌注液压力，插入4Fr输尿管导管，使管腔伸直。,管腔内炎性息肉存在，导丝能越过，可顺导丝进镜。若导丝不能越过，可在息肉中心点处用异物钳分离出通道，或钬激光汽化息肉组织。避免在贴近管壁处操作，因此处输尿管壁水肿、脆性大，易造成穿孔。,8/26/2024,并发症的预防管腔扭曲者，可适当采用头低脚高位，加大灌注液压力,29,并发症的预防,进镜或退镜过程中，移动困难，阻力较大，多为输尿管痉挛、套叠，在视野清晰的条件下，轻微旋转镜体，缓慢移动，必要时可经工作腔注入利多卡因+地塞米松液解除痉挛。若镜体“握持感”明显，不能强行移动镜体，否则会造成输尿管断裂，可考虑开放手术。,8/26/2024,并发症的预防进镜或退镜过程中，移动困难，阻力较大，多为输尿管,30,并发症的治疗,输尿管穿孔或假道：留置支架或输尿管导管多能解决问题，时间在六周以上。如果无法留置，需行肾造瘘术，供尿流改道或引流。,输尿管撕脱：取决于损伤的程度和部位。中段和近段输尿管撕脱，修补较为困难，可行肠代输尿管，自体输尿管移植或自体肾移位。,8/26/2024,并发症的治疗输尿管穿孔或假道：留置支架或输尿管导管多能解决问,31,输尿管软镜,输尿管软镜常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，输尿管近段和肾内集合系统更适合输尿管软镜的使用。随着光纤技术的发展、主动弯曲机能的设计和工作腔道的出现使输尿管软镜在上尿路的应用日渐增多，也增强了医师诊断和治疗上尿路疾病的能力。,8/26/2024,输尿管软镜输尿管软镜常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，输尿管,32,输尿管软镜,1964年Marshall首先使用9F的无工作腔道的软镜逆行检查了输尿管，镜下清晰显示了输尿管中段结石。1966年 Tagaki将软镜由输尿管造瘘管内插入肾内显示了肾盏系统和肾乳头的结构。后采用先膀胱镜下输尿管内插管、再从导管旁入镜并借助导管注水灌注的方法改进了软镜的清晰度。,8/26/2024,输尿管软镜1964年Marshall首先使用9F的无工作腔道,33,输尿管软镜,上世纪80年代，输尿管软镜得到了迅猛发展，技术进步使软镜设计更合理。工作腔道的出现使灌注液、导丝和操作工具可以配合使用，从而使输尿管软镜有了治疗功能。而主动和被动弯曲的功能使软镜可以达到全部肾小盏内。当前输尿管软镜不仅有先进的光学系统、纤细的镜体和较大的工作腔道，还有向上、下两个方向主动弯曲以及由此产生的被动弯曲，主动弯曲角度可达180。,8/26/2024,输尿管软镜上世纪80年代，输尿管软镜得到了迅猛发展，技术进步,34,输尿管软镜、硬镜比较,在整个上尿路系统的应用中互有长短。,硬镜较适合输尿管下段，尤其是在髂血管水平以下的输尿管。优点是操作容易，可直视下进镜，镜像质量高，工作腔道大。,软镜适合于输尿管上段、肾盂、肾盏的观察。能够通过输尿管的扭曲段，及肾内集合系统90%以上部位。,8/26/2024,输尿管软镜、硬镜比较在整个上尿路系统的应用中互有长短。9/1,35,THANK YOU !,THANK YOU !,谢谢,谢谢,8/26/2024,THANK YOU !THANK YOU !谢谢谢谢9/,36,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基,37,