破伤风的诊断和防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,破伤风的诊断和防,治,破伤风的诊断和防治,流行病学,发病机制、临床表现和诊,断,预防和治疗,目录,流行病学 发病机制、临床表现和诊断 预防和治疗 目录,疾病防治变迁,一战中，抗毒免疫,血清治疗大幅降低,破伤风发病率，得,到广泛使用；,战后发现效果并不,显著，血清疗法逐,渐走向衰败,HTIG,问世，过敏反,应低、半衰期长、,效价高、使用方便,逐渐取代,TAT,3,1889,年,20,世纪初,第一次世,界大战,20,世纪,40,年代二战,20,世纪,60,年代后,Kitasatov and,von Behring,发现,了破伤风梭菌,二战中，更多,部队常规主动,免疫,TT,，破伤,风发病率进一,步下降,3,付立君，吴殿春，刘有为，等,破伤风被动免疫应用的误区,J,创伤外科杂志，,2008,，,10( 6) : 572,573,TT:,破伤风类毒素,HTIG:,人破伤风免疫球蛋,TAT:,破伤风抗毒素,疾病防治变迁 一战中，抗毒免疫血清治疗大幅降低破伤风发病率，,?,发病率差异明显，发展中国家死亡率高居不下,各地区发病率差异明显，从,00.65/10,万不等，绝大部分病例,(99.2%),发生在发,展中国家，发病率通常在自然灾害后升高，病死率,8-50%,，其中新生儿死亡率可达,到,88%,。,?,年龄越大，发病率与病死率越高,人群防护性破伤风抗体随着时间逐渐降低，效价可维持,10,年左右,。其中服过,兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防护水平。,?,2009,年,WHO,数据,英国,0.2/,百万，美国,0.2/,百万，尼日利亚,1.1/,十万例,发展中国家破伤风仍是巨大威胁,?发病率差异明显，发展中国家死亡率高居不下 各地区,流行病学,发病机制、临床表现和诊断,预防和治疗,目录,流行病学 发病机制、临床表现和诊断 预防和治疗 目录,?,破伤风（,tetanus,）：是破伤风梭菌芽孢经皮肤或粘膜伤口侵入,人体，在厌氧环境下增殖，产生破伤风痉挛毒素逆行轴突到达,脊髓或脑干，与受体产生不可以结合，而导致肌力增强、痛性,痉挛和广泛自主神经不稳定的一种急性特异性感染,。,?,破伤风是一种革兰染色阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛存在哺乳,动物的肠道及外界土壤中。进入人体后产生两种外毒素，一种,是,痉挛毒素,，另一种是,溶血毒素,。,1,、,发病机制,?破伤风（tetanus）：是破伤风梭菌芽孢经皮肤或粘膜伤,1,、发病机制,破伤风梭菌,产生外毒素,溶血毒素,1、发病机制 破伤风梭菌 产生外毒素,2,、临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,潜伏期,：,?,短则,1,日，长则,38,日,?,平均,7,10,天，与伤口距离,CNS,的物理距离存在一定相关性。,?,越短，预后越差,?,新生儿破伤风常在断脐后,7,日右,发病，故俗称“七日风”,前驱期：,持续,12-24,小时,?,牙关紧闭,?,自主神经过度兴奋症状：易激惹,、躁动、大汗、心动过速,?,压舌板试验阳性,2、临床表现 潜伏期 前驱期 发作期 并发症 潜伏期：,1.,C Louise Thwaites, Nicholas J Beeching, Charles R Newton. Maternal and,neonatal tetanusJ. Lancet, 2015, 385: 362,70.,2.,吴孟超，吴孟德,.,黄家驷外科学（第,7,版）,M.,人民卫生出版社，,2008: 127-128.,3.,陈孝平，汪建平,.,外科学（第,8,版）,M.,北京，人民卫生出版社，,2013: 123-125.,发作期：,典型症状,-,阵发性强烈痉挛,2,、临床表现,苦笑面容,角弓反张,半握拳,1. C Louise Thwaites, Nicholas,并发症,：,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：,a,、,窒息,：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；,b,、,肺部感染,：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常,翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,c,、,酸中毒,：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁,食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；,d,、,循环衰竭,：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成,心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡,的重要原因，应加强防治。,2,、临床表现,并发症： 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚,分级,临床特点,1,级，轻型,轻度至中度的牙关紧闭和全身强直，轻微或无,吞咽困难，无呼吸窘迫,2,级，中型,中度的牙关紧闭和全身强直，有吞咽困难和呼,吸窘迫，短暂肌痉挛发作,3,级，严重,严重的牙关紧闭和全身强直，严重的吞咽困难,和呼吸困难，和严重的持续的肌痉挛,4,级，非常严重,严重的破伤风症状加自主神经功能障碍，特别,是交感神经过度激动,破伤风严重度分级：,2,、临床表现,Tetanus: information for health professionalsEB/OL. https:/www.gov.uk/government/pub,lications/tetanus-advice-for-health-professionals (Effective date 30th June 2015),破伤风严重与否取决于到达,CNS,的破伤风毒素量，,与潜伏期和症状与痉挛的间隔时间有关，越长越轻。,分级 临床特点 1级，轻型 轻度至中度的牙关紧闭和全身强直，,3,、诊断,临床诊断,药物滥用,注射,外伤,动物咬伤,抓伤,未完整免,疫患者,肌紧张,吞咽困难,呼吸窘迫,痉挛,自主神经,功能障碍,牙关紧闭症状,实验室诊断,伤口组织的破伤风梭菌培养或,PCR,检测阳性，可确诊破伤风,3、诊断 临床诊断 药物滥用注射 外伤 动物咬伤抓伤,1.,脑膜炎,：有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障,碍等症状，且脑脊液检验及头颅,MRI,检查异常。,2.,狂犬病,：有被狗、猫咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，“恐水”症状明显，,喝水不能下咽。,3.,扁桃体周围炎或咽后脓肿,：虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且有局部感染,表现及发热。,4.,颞颌关节炎,：主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。,疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀,嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。,5.,子痫,：在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。典型发作过程首,先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面肌颤动，数秒,后发展为全身及四肢肌强直，迅速发生强烈抽动，持续,1,分钟左右，抽搐发作前及抽,搐期间，往往神志丧失。多无外伤史。,6.,癔病,：癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此,病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然,后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语,言暗示）常能奏效。,鉴别诊断,1.脑膜炎：有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高,流行病学,发病机制、临床表现和诊断,预防和治疗,目录,流行病学 发病机制、临床表现和诊断 预防和治疗 目录,?,阻止产生毒素：彻底清创,+,抗菌药物。方案：甲硝唑,500mg/68h,，或青霉素,G 200,万,400,万,/46h,?,中和非结合毒素：人破伤风免疫球蛋白,(HTIG)+,主动免疫。方案：,HTIG 3000-6000U,肌注,+3,剂百白破疫苗,?,控制痉挛：镇静,+,神经肌肉阻滞。方案：苯二氮卓,+,维库溴铵。,?,治疗自主神经功能障碍：硫酸镁,+,受体阻滞剂,?,气道管理：病程一般,4-6,周，气切准备。,?,一般支持性治疗：相对高热卡供应。,治疗,?阻止产生毒素：彻底清创+抗菌药物。方案：甲硝唑500mg/,?,破伤风是一种急性致命性的乙型传染病，病死率高达,30%-50%,高龄者病死率极高,?,发展中国家未经治疗的,新生儿破伤风病死率可高达,88%,，抢救治疗后的病死率仍可达,70%,左右,?,由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆的结,合，故一旦发病，治疗相当困难，病死率极高，所以,预,防非常重要,1,：,Centers for Disease Control and Prevention ( CDC),Epidemiology and prevention of vaccine,preventable,diseases,M,10th ed,Washington,，,DC: Public Health Foundation,，,2008: 273,282,2,：迮文远,计划免疫学,M,2,版,上海,:,上海科学技术文献出版社，,2001: 423,424,预防对于破伤风死亡率的降低至关重要,?破伤风是一种急性致命性的乙型传染病，病死率高达30%-50,?,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一,?,主动免疫,：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。,?,被动免疫,：,?,人破伤风免疫球蛋白,(HTIG),?,破伤风抗毒素,(TAT),?,马破伤风免疫球蛋白,Ref,：,1,：,Centers for Disease Control and Prevention ( CDC),Epidemiology and prevention of vaccine,preventable,diseases,M,10th ed,Washington,，,DC: Public Health Foundation,，,2008: 273,282,2,：迮文远,计划免疫学,M,2,版,上海,:,上海科学技术文献出版社，,2001: 423,424,预防的方法,?彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一 ?主动免疫：,国内疫苗接种谱,接受至少,3,针及以上的患者，破伤风抗体防护可维持,10,年。,国内疫苗接种谱 接受至少3针及以上的患者，破伤风抗体防护可维,美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南,破伤风类毒素免疫史,伤口类型,清洁小伤口,其他伤口,*,免疫史不详,/,未全程免疫,TT,TT+,TIG,全程免疫后未满,5,年,不需,不需,全程免疫后未满,510,年,不需,TT,全程免疫,10,年,TT,TT+,TIG,注：,*,被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤,TT,：破伤风类毒素,TIG:,破伤风人免疫球蛋白,Quinn RH, et al. Wilderness Environ Med, 2014, 25(3):295-310,预防的方法被动免疫,美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南 破伤风类毒素免,?,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一,?,主动免疫,：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。,?,被动免疫,：,?,人破伤风免疫球蛋白,(HTIG),?,破伤风抗毒素,(TAT),?,马破伤风免疫球蛋白,Ref,：,1,：,Centers for Disease Control and Prevention ( CDC),Epidemiology and prevention of vaccine,preventable,diseases,M,10th ed,Washington,，,DC: Public Health Foundation,，,2008: 273,282,2,：迮文远,计划免疫学,M,2,版,上海,:,上海科学技术文献出版社，,2001: 423,424,预防的方法,?彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一 ?主动免疫：,人破伤风免疫球蛋白（,Human Tetanus Immunoglobulin,）,系用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的,健康人血浆,，经提,取、灭活病毒制成。人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即,刻产生免疫效果，免疫时间为,2,周，一般不超过,3,周。,注射后一般无不良,反应,。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。,人破伤风免疫球蛋白,(HTIG),是什么,预防,-,被动免疫,人破伤风免疫球蛋白（Human Tetanus Immuno,人破伤风免疫球蛋白,(HTIG),的用法,预防,-,被动免疫,?,适应症：,主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素,(TAT),有过敏反应者。,?,用法：,供臀部肌内注射，,不需作皮试,，不得用作静脉注射。,?,用量：,1.,预防剂量：儿童、成人一次用量,250IU,。,创面严重或创面污,染严重者可加倍。,2.,参考治疗剂量：,3000,6000IU,，尽快用完，可多点注射,。,?,不良反应,：,一般无不良反应,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)的用法 预防-被动免疫,?,破伤风抗毒素：,取自破伤风类毒素免疫的,马血浆,?,适应症,：,用于预防和治疗破伤风,?,用法：,皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位,须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下,或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。,?,用量：,1,次皮下或肌内注射,1500,3000IU,，儿童与成人用量相同；伤,势严重者可增加用量,1,2,倍。经,5,6,日，如破伤风感染危险未消除，,应重复注射。,破伤风抗毒素,(TAT),预防,-,被动免疫,?破伤风抗毒素：取自破伤风类毒素免疫的马血浆 ?适应症：用于,?,不良反应：,?,过敏休克,：,可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患,者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、,恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时,抢救可以迅速死亡。,?,血清病：,主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有,蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。,?,禁忌：,过敏试验为阳性反应者慎用,破伤风抗毒素,(TAT),的,不良反应,预防,-,被动免疫,?不良反应： ?过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟,预防,-,被动免疫,马破伤风免疫球蛋白F(ab),2,?,马破伤风免疫球蛋白F(ab),2,：,在使用马血清生产,TAT,工艺的基础上，,经加用柱色谱法纯化工序降低,IgG,等大分子蛋白的含量、提高有效成,分抗体片段,F(ab) 2 的相对含量，使之安全性有所提高,?,适应症：,用于预防和治疗破伤风,?,用法：,同,TAT,?,用量：,1,次皮下或肌内注射,1500,3000IU,，儿童与成人用量相同；伤,势严重者可增加用量,1,2,倍。经,5,6,日，如破伤风感染危险未消除，,应重复注射,?,不良反应：马破伤风免疫球蛋白,F(ab),2,仍含有异源蛋白，只是含量,较,TAT,有所降低，故其不良反应与,TAT,完全相同，只是敏性休克和血,清病的发生率有所降低。,预防-被动免疫 马破伤风免疫球蛋白F(ab)2 ?马破伤,三种破伤风被动免疫药物对比,人破伤风,免疫球蛋白,(HTIG),马破伤风,免疫球蛋白,F(ab),2,马血清破伤风,抗毒素,(TAT),来源,特异性人免疫血浆,特异性马免疫血浆,特异性马免疫血浆,效价,高,中等,低,半衰期,14-21,天,5,7,天,5,7,天,皮试,无需皮试,需皮试,需皮试，皮试阳性率为,52.5%,过敏反应,（包括血清,病）发生率,无或罕见,2.5%,5%,5%,30%,1/10,万死亡,使用,简便,较复杂,较复杂,预防,-,被动免疫,罗时定,.,中华急诊医学杂志,.2002,11(4):285-286,三种破伤风被动免疫药物对比 人破伤风 免疫球蛋白(HTIG),2018,年,3,月，中华外科杂志发布了由中国创,伤救治联盟、北京大学创伤医学中心组织制定的,中国破伤风免疫预防专家共识。,Q:,1.,外伤有创口，常规都应该注射破伤风抗毒素（,TAT,）,或破伤风免疫球蛋白（,TIG,）。,2.,外伤后必须,24,小时内注射，超过,24,小时无效。,3.,只要及时注射,TAT,或,TIG,，就不会患破伤风。,4. TAT,与破伤风类毒素（,tetanus toxoid, TT,）一样，,都有主动免疫、一级预防的作用。,5.,肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物等非外伤性损伤不,需要注射。,2018年3月，中华外科杂志发布了由中国创伤救治联盟、北,误区与概念,清洁伤口,位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口,（如刀片割伤）。,不洁伤口,位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过,6,小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。,污染伤口,被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土,（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）,的,伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧,伤等。（责任编辑：,shamouer,）,误区与概念 清洁伤口 位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后,误区与概念,外伤有创口，常规都应该注射破伤风抗毒素（,TAT,）,或破伤风免疫球蛋白（,TIG,）？,分两种情况：,1,、接受过百白破全程免疫者,完成全程免疫（,3+1,针破伤风类毒素注射，最后一针为加强针），抗体滴度可维持,5-,10,年。全程免疫完成后，,5,年内，体内的抗体滴度足够高，即使感染破伤风，也足以,产生有效的免疫抑制。所以不需要额外的被动免疫，也就是说不需要采用被动免疫,（打,TAT,或,TIG,）。,误区与概念 外伤有创口，常规都应该注射破伤风抗毒素（TAT）,2,、接种史不详的伤口,免疫接种史不详或不足连续,3,次接种的患者，其伤口可分两种情况对待,：,清洁伤口仅需注射,TT,，,1,个月注射,1,针破伤风类毒素，共,3,针；,不洁伤口和污染伤口在接种,TT,的同时，需注射,TAT,或,TIG,。,误区与概念,2、接种史不详的伤口 免疫接种史不详或不足连续3次接种,因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别,是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。,一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好,清创，一般可以不打破伤风针,误区与概念,因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口,误区与概念,外伤后必须,24,小时内注射，超过,24,小时无效？,破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过,24,小时，但超过,后仍有注射价值（因为虽然破伤风,24,小时内即可发病，但潜伏期,可为一周或更久）。其实破伤风感染后发病的潜伏期为,6,12d,，,根据其发病机制，伤后,24,小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素，,都能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此我们不能把,24,小时作为一个教条的界限，临床上应强调尽早应用，但只要未,发病,2,周,内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。,误区与概念 外伤后必须 24 小时内注射，超过 2,误区与概念,只要及时注射,TAT,或,TIG,，就不会患破伤风？,被动免疫二级预防主要指将,TAT,或,TIG,输入体内，使机体立即获,得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是输入后,立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有,2-4,天（,TAT,）,或,2-3,周（,TIG,，半衰期,25,天）。破伤风菌潜伏期最多可达,38,天，,所以仍需类毒素针加强免疫。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗,体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。,误区与概念 只要及时注射 TAT 或 TIG，就不,误区与概念,肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物等非外伤性损伤不需要注射？,对于某些非外伤性的损伤，例如肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生,很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，破伤风杆菌大量存,在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造成的腹腔及手术,切口污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这,些患者应该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白，同时要接种破伤风类,毒素疫苗，促使其产生长期抗体。,误区与概念 肛周脓肿、结肠穿孔、体内异,总结：,1.,目前对破伤风的诊疗及防治存在着误解及误区，在当前医疗环境下,只能应注意个体评估，尽可能把握被动免疫指征减少医疗资源浪费，,同时，还需对特殊情况引起警惕：如肛周脓肿，结肠穿孔等,2.,强调了破伤风类毒素（,TT,）的重要性，不仅在婴幼儿时期需常规注,射，往往在多数现实急诊外伤患者中，更多的是需要类毒素（,TT,）,的使用而非抗毒素针,(TAT),或免疫球蛋白（,HTIG,）,3.,对如若存在被动免疫指征，考虑其几乎无过敏反应及较长半衰期，,尽可能选用人破伤风免疫球蛋白（,HTIG,）,总结： 1.目前对破伤风的诊疗及防治存在着误解及误区，在当前,Thanks!,Thanks!,