肿瘤学研究进展(研究生)宫颈癌研究进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫颈癌的研究进展,子宫颈癌的研究进展,主要内容,概况,HPV,与宫颈癌,疫苗研究及应用,宫颈癌的筛查,治疗进展,主要内容概况,概 况,宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤。,发病居,女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）,全世界每年新发病例超过,5O,万，超过,80, 的宫颈癌发生在发展中国家,中国约,13,万。,全世界,每年死于宫颈癌妇女超过,20,万。,概 况宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤。发病居女性恶性肿瘤的,主要内容,概况,HPV,与宫颈癌,疫苗研究及应用,宫颈癌的筛查,治疗的进展,主要内容概况,HPV,与宫颈癌,子宫颈癌发病的危险因素,性行为：,性生活过早、性伴侣多、性生活紊乱等,生育因素：,初产年龄,26,岁, 9,岁儿童,),2.,抗体滴度持续时间,?,是否需追加接种？,Cervarix 8.4,年,Gardasil 9.5,年,3.,有,10,-,30%,的宫颈癌不能被现有的疫苗预防。,4.,对其他类型,HPV,的,交叉保护,作用,?,(,二价疫苗对,HPV31,、,33,、,45,感染有交叉保护作用,),5.,不同型,HPV,病毒的变异,。,HPV疫苗待解决的问题1. 接种对象: 是否应当在以下人群中,治疗性,HPV,疫苗的研制,通过,HPV,基因编码早期蛋白,(,如,E2,、,E6,、,E7),的抗原表位来产生免疫反应,多种形式，如多肽疫苗、蛋白疫苗、,DNA,疫苗、载体疫苗、树突状细胞,(DC),为基础的疫苗等。,目前尚无有效的,HPV,治疗性疫苗问世。,治疗性HPV疫苗的研制通过HPV基因编码早期蛋白(如E2、E,主要内容,概况,HPV,与宫颈癌,疫苗研究及应用,宫颈癌的筛查,治疗的进展,主要内容概况,筛查可有效降低宫颈癌的发病率,自从,1941,年引入巴氏涂片作为一种宫颈癌的筛查方法以来，,全球,宫颈癌的死亡率明显下降,(,下降了,70,),美国,自从采取宫颈细胞学筛查，宫颈癌的发病率由,1973,年的,14.2,10,万降至,1994,年的,7.8,10,万,日本,自,1960,年代使用巴氏涂片筛查来，宫颈癌的发病率由,1975,年的,13,4,10,万降至,1998,年的,7,2,10,万，死亡率由,1962,年的,12.1,10,万降至,1994,年的,4,10,万，下降了,66.6,筛查可有效降低宫颈癌的发病率自从1941年引入巴氏涂片作为一,筛查可有效降低宫颈癌的发病率,目前欧美、日本、我国香港已极少见浸润性宫颈癌,.,目前宫颈癌筛查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段,筛查可有效降低宫颈癌的发病率目前欧美、日本、我国香港已极少见,筛查为什么可降低宫颈癌的发病率,?,癌前病变,筛查为什么可降低宫颈癌的发病率?癌前病变,筛查为什么可降低宫颈癌的发病率,?,筛查有助于发现早期宫颈癌，提高治愈率。,如： 原位癌、,a,期,筛查为什么可降低宫颈癌的发病率?筛查有助于发现早期宫颈癌，提,宫颈癌的发生过程,正常,宫颈上皮,CIN 1,宫颈癌,CIN 2,CIN 3,10,年左右,宫颈癌的发生过程正常CIN 1CIN 2CIN 310年左右,宫颈癌常用筛查方法,宫颈细胞学检查,人类乳头瘤病毒,(HPV,DNA),检测,肉眼观察,阴道镜检查,宫颈癌常用筛查方法宫颈细胞学检查,宫颈细胞学检查,巴氏涂片,1941,年建立,手工制作涂片,局限,:,假阴性,15-40%,液基细胞学,机器设备自动制片,制片质量较高,可自动阅片进行初筛,假阴性降低，但仍存在。,5%,(,美国：,30%,宫颈癌患者参加定期筛查,),宫颈细胞学检查巴氏涂片,宫颈癌的筛查,宫颈涂片,宫颈癌的筛查宫颈涂片,与传统巴氏涂片比较,TCT,大大提高宫颈癌及癌前病变的检出率,与传统巴氏涂片比较 TCT大大提高宫颈癌及癌前病变的检出率,人类乳头瘤病毒,(HPV,DNA),检测方法,多种方法,:,：细胞学、斑点印迹法、荧光原位杂交法、原位杂交法、,Soutl1em,杂交法、多聚合酶链法,(PCR),和杂交捕获法,(HC),现在多用分型检测：,查出,16,、,18,型的意义,人类乳头瘤病毒(HPVDNA)检测方法多种方法:：细胞学,人类乳头瘤病毒,(HPV,DNA),检测方法,临床常用,:,HC-II,法,可同时检测,13,种高危型,HPV,敏感性和特异性较高，阳性预测值较高达,99.9,.,已获,FDA,批准用于临床,.,Cobas 4800 HPV,检测,检测,14,种高危,HPV,，可分辨出,HPV16,、,18,careHPV,检测法,: 2013,年,4,月在中国上市,快速简单,、,便宜,敏感性比,HC-II,低,7%,特异性相近,.,适合于资源贫乏地区,.,人类乳头瘤病毒(HPVDNA)检测方法临床常用:,人类乳头瘤病毒,(HPV,DNA),检测方法,优点,敏感、简单、准确性高,缺点,查出太多阳性病人，有时导致过度治疗,年龄, 21,岁,何时停止：,65,岁，宫颈完整，既往筛查结果连续阴性。,如果既往有,CIN2,病史，至少进行,20,年的常规筛查。,筛查间隔：,单独细胞学筛查,：每年一次涂片细胞学，或每,2,年一次,TCT,。,30,岁，连续,3,次阴性者，可每,3,年筛查一次。,如,HPV+TCT/,涂片,细胞学均阴性，可每,5,年筛查一次。,筛查事项（NCCN指南）何时开始：,筛查事项（,NCCN,指南）,接种过疫苗者是否需要参加筛查？,筛查事项（NCCN指南）接种过疫苗者是否需要参加筛查？,主要内容,概况,HPV,与宫颈癌,疫苗研究及应用,宫颈癌的筛查,治疗的进展,主要内容概况,主要内容,概况,HPV,与宫颈癌,疫苗研究及应用,宫颈癌的筛查,治疗的进展,主要内容概况,宫颈癌治疗的进展,局部晚期宫颈癌的同期放化疗,新辅助化疗的应用,腹腔镜手术治疗,机器人手术治疗,保留神经的宫颈癌手术,保留生育功能的宫颈癌手术,前哨,LN,检测,宫颈癌治疗的进展局部晚期宫颈癌的同期放化疗,局部晚期宫颈癌的同期放化疗,什么是局部晚期宫颈癌,?,b2, a2-a,期,局部晚期宫颈癌的同期放化疗什么是局部晚期宫颈癌?,局部晚期宫颈癌的同期放化疗,局部晚期宫颈癌单纯放疗的疗效不理想,90,s 5,个重要研究比较,:,同期放化疗,VS,单纯放疗,(Whitney, C.W , Morris, M., et al , Rose, P.G., et al , Peters, W., et al , Keys, H.M., et al ),同期放化疗可以降低,30-50%,的死亡风险，提高局部晚期宫颈癌疗效。,1999 NCI Anouncement,局部晚期宫颈癌的同期放化疗局部晚期宫颈癌单纯放疗的疗效不理想,局部晚期宫颈癌的同期放化疗,NCCN,及,FIGO,指南,对局部晚期宫颈癌放疗的同时加用化疗,化疗药物以顺铂为主。,常用,DDP 40 mg/m2,每周,1,次,不超过,6,次,.,局部晚期宫颈癌的同期放化疗NCCN 及FIGO指南,新辅助化疗的应用,术前新辅助化疗,放疗前新辅助化疗,新辅助化疗的应用术前新辅助化疗,术前新辅助化疗,主要用于可以手术的局部晚期宫颈癌,作用：,消灭亚临床转移灶,缩小宫颈癌灶，利于手术操作和减少,术中挤压造成的癌细胞扩散。,不利作用：,化疗将阳性,LN,、脉管侵犯等转为阴性，使患者错过术后辅助放射治疗。,术前新辅助化疗主要用于可以手术的局部晚期宫颈癌,术前新辅助化疗,常用方案：均为,顺铂（,DDP,）为基础,的,方案,紫杉醇（或多西紫杉醇）,+,DDP,伊利替康,+,DDP,VCR+BLM+,DDP,IFO+BLM+,DDP,术前新辅助化疗常用方案：均为顺铂（DDP）为基础的,术前新辅助化疗,近期疗效,: 60-80%,远期疗效,:,目前尚有争议,NACT+,手术,VS,单纯手术,?,NACT+,手术,VS,单纯放疗,?,NACT+,手术,VS,同期放疗,+,化疗,?,EORTC 55994 protocol,2002,年开始,FIGO Ib2, IIa 4 cm or IIb cervical cancer,术前新辅助化疗近期疗效: 60-80%,减少肿瘤体积,手术易于施行,控制亚临床病灶,减少肿瘤体积,放疗前新辅助化疗,放疗前,NACT,对提高远期疗效的作用尚有争议,目前的大多数研究结果均不支持放疗前,NACT,一般不举张使用,.,放疗前新辅助化疗放疗前NACT对提高远期疗效的作用尚有争议,腹腔镜手术治疗,妇科的腹腔镜手术分四级,腹腔镜下宫颈癌根治术属第四级手术,包括根治性子宫切除,+,盆腔淋巴结清扫,腹腔镜盆腔淋巴结切除术是法国学者,Wurtz,在,1987,年首次报道的,腹腔镜手术治疗妇科的腹腔镜手术分四级,腹腔镜手术治疗,优点：,具有出血少、术后患者恢复快、住院时间短等,缺点：,手术时间长、术中、术后并发症可能较多、需要腹腔镜手术设备、医师培训。,腹腔镜手术治疗优点：,腹腔镜手术治疗,适应症：,一般用于早期患者，尤其肿瘤直径,150ml,。,保留神经功能的手术膀胱排尿功能障碍,神经解剖,S2,、,3,、,4,下腹下神经从 膀胱,保留神经功能的手术,经过骶,lig,、主,lig,神经解剖保留神经功能的手术经过骶lig、主lig,保留神经功能的手术,效果：,术后残留尿恢复到,50ml,的天数,不保留：,82,例,16.75,7.73 d (5-35 d),保留组：,81,例,7.42,2.35 d (5-18 d),Liang Z, et al. Gynecol Oncol. 2010 Nov;119(2):202-7,保留神经功能的手术效果：,保留神经功能的手术,效果,:,32,例 所有患者术后第,3,天残余尿均, 50 ml.,平均手术时间,221 min,Kavallaris A, et al. Gynecol Oncol. 2010 Nov;119(2):198-201,保留神经功能的手术效果:,保留生育功能的宫颈癌手术,宫颈癌的年轻化,适应症及要求条件：,病期早,原位癌,a1,、,a2,b1,病灶,a2,的其他宫颈浸润癌,保留生育功能的宫颈癌手术手术类型:,保留生育功能的宫颈癌手术,效果,是否影响治疗效果（患者生存）？,100,例早期宫颈癌经阴道宫颈广切并腹腔镜下淋巴结切除。,中位随访,29,个月，有,3,例复发,(3 ),，,5,年无瘤生存率及总生存率分别为,97%,及,98%,Hertel,H,，,et al. Gynecol Oncol,，,2006,，,103(2),；,506,511,保留生育功能的宫颈癌手术效果是否影响治疗效果（患者生存）？,保留生育功能的宫颈癌手术,效果,是否达到怀孕的目的？,123,例,RT,术后患者，平均随访,45,个月,其中,63,例计划生育，,26,例成功妊娠，总妊娠数为,55,次，其中,19,例经剖宫产产下活胎,28,例次，,7,例于孕,32,周前早产。,在计划妊娠的患者中,5,年累计的,妊娠率为,52.8%,。,Shepherd JH,，,et al. BJOG,，,2006,，,113(6),：,719,72,Gynecologic Oncology 117 (2010) 350,357,（,Rew,）,保留生育功能的宫颈癌手术效果是否达到怀孕的目的？,前哨淋巴结的检测,Less is more,前哨淋巴结的检测,前哨淋巴结的检测,肿瘤前哨淋巴结（,SLN,）,的概念由,Cabanas,等在,1977,年研究阴茎癌时首先提出，前哨淋巴结是肿瘤细胞经淋巴道转移的第一站淋巴结。,前哨淋巴结检测技术,在皮肤黑色素瘤、乳腺癌诊治中已广泛应用。,在妇科肿瘤中,，外阴癌的前哨淋巴结检测技术的研究已渐趋成熟，而子宫颈前哨淋巴结检测技术的研究资料还有待积累和完善。,前哨淋巴结的检测肿瘤前哨淋巴结（SLN） 的概念由Caban,前哨淋巴结的检测,意义,早期患者盆腔,LN-M,低,期,a2 5-8% , b,10-,16%,期,24.5-31.0%,前哨淋巴结的检测意义,前哨淋巴结的检测,宫颈癌常用术式为,宫颈癌根治术,术后易出现下列,并发症，影响,QOL,盆腔感染,淋巴囊肿,下肢淋巴肿,SLN,如（,-,），可以避免盆腔,LN,清扫,前哨淋巴结的检测宫颈癌常用术式为宫颈癌根治术,肿瘤学研究进展(研究生)宫颈癌研究进展课件,SLN,检测的临床意义,帮助更加准确地判断患者腹膜后淋巴结转移,，以便更彻底地清除所有转移的淋巴结，避免残留下转移淋巴结。,避免不必要的盆腔淋巴结清扫术,，从而缩短手术时间、减少术中和术后并发症，如盆腔感染、创面出血、淋巴囊肿、严重下肢水肿、橡皮腿。,SLN检测的临床意义,前哨淋巴结的检测,前哨淋巴结检测方法,主要有两种,蓝染料法,放射性核素示踪法,其他,纳米碳,吲哚菁绿 （,ICG,）,前哨淋巴结的检测前哨淋巴结检测方法主要有两种,肿瘤学研究进展(研究生)宫颈癌研究进展课件,肿瘤学研究进展(研究生)宫颈癌研究进展课件,肿瘤学研究进展(研究生)宫颈癌研究进展课件,肿瘤学研究进展(研究生)宫颈癌研究进展课件,前哨淋巴结的检测,切除的,SLN,：,HE,染色,如果,HE,染色,LN,无转移，则行,连续切片,IHC,如,CK,染色,前哨淋巴结的检测切除的SLN：,前哨淋巴结的检测,SLN,的检测方法 及检出率,蓝染料法,80% 73.1%,同位素法,90%,两者结合法,96% 85.5%,中华肿瘤防治杂志,2011,年,5,月第,18,卷第,10,期,Gynecologic Oncology 122 (2011) 275,280,前哨淋巴结的检测SLN的检测方法 及检出率,前哨淋巴结的检测,SLN,检测存在问题,Ultrastaging,难做到：,多切片，,HIC,（如,CK- AE1,：,AE3,）,假阴性：,2.1%,Gynecologic Oncology 122 (2011) 275,280,微转移的意义不明确,SLN,检测还没作为临床常规,前哨淋巴结的检测SLN检测存在问题,小 结,HPV,感染是宫颈癌发病的必要因素。,宫颈癌是可以预防的。,HPV,疫苗已经上市,可以从病因学上对宫颈癌发病进行有效预防。,筛查可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。,宫颈细胞学检查和,HPV,检测是常用的筛查方法。,宫颈癌可以进行早期诊断。,腹腔镜手术可以用于治疗早期宫颈癌患者。,年轻、早期患者可以行保留生育功能的手术。,同期放化疗可以改善局部晚期宫颈癌的疗效。,小 结HPV感染是宫颈癌发病的必要因素。,谢 谢！,谢 谢！,