气管插管课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,人工气道的建立,泰兴市人民医院重症医学科,王 俊,1,.,气道的组成及主要生理意义,气道建立的概述,基本气道工具,气管插管,困难气管插管,气管切开术,2,.,气道的组成及主要生理意义,口鼻,温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉,咽喉,吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能,正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,3,.,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管,呼吸时气管可以扩大或缩小,气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,4,.,气道,建立,的适应症,气道阻塞,窒息,急性创伤昏迷,严重颈部创伤,心肺功能不稳定,严重气管痉挛,严重过敏性反应,肺水肿,镇静、麻醉药物的作用,气道异物,误吸、存在误吸危险,非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,5,.,人工,气道技术应用的有效性，直接影响呼吸,支持治疗的效果,护士和医生均应熟练掌握气道管理技术,重要性,6,.,气道评估,诊断,呼吸状况,气道保护能力,气道阻塞程度,皮肤粘膜损伤,所需干预措施,7,.,基本气道工具,体位，开放气道,( Head & jaw positioning),口咽通气道,( Oropharyngeal Airway),鼻咽通气道,( Nasopharyngeal Airway),喉周通气道,（ Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA）,喉罩导气管 ( LMA ),气道管理工具,高级气道工具,联合气管插管( combitube),气管内导管,Endotracheal tube,气管切开套管,Tracheostomy tube,环甲膜穿刺针,criothyroidotomy,8,.,基本气道工具,-,体位，手法开放气道,Head Tilt-Chin Lift,仰头抬颏,Jaw Thrust,双手举颌,9,.,高级气道工具,-气管内导管,10,.,高级气道工具,-气管内导管,保持气道通畅,维持有效通气、氧合,进行适当的机械通气,气道保护,11,.,气管插管的适应症,无自主呼吸,完全或不完全上气道梗阻,非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合,难以控制的上气道出血,昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染,急性咽喉水肿,严重扁桃体肥大,缺乏气道保护性反射,大咯血,12,.,病人,体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰,适当镇静,预充氧,知情同意,医务人员准备,用物准备,喉镜、合适型号气管内导管,压垫、导引内芯,10ml注射器、润滑剂,负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,13,.,插管前对患者的评估,1.,一般检查 体型、面容,14,.,2,.,寰枕关节及颈椎活动度,:,关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,15,.,3.,颏甲距离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。,正常,34cm,（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,16,.,3.,口齿情况,张口度（,mouth opening,）是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离。正常距离介于,3.5,5.6 cm,；如果小于,3 cm,，提示插管可能遇到困难；小于,1.5 cm,，提示无法施行直接喉镜显露声门。,牙齿情况,Mallampati,气道分级,1,级：可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭。,2,级：可以看到软腭、悬雍垂、硬腭,3,级：可以看到软腭、硬腭。此级病人预示有插管困难。,4,级：仅见硬腭。插管困难。,17,.,Mallampati,气道分级,18,.,4.,气管,(trachea),气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）,19,.,气管插管用具及准备,气管导管,现在使用的气管导管均由,聚氯乙烯制成，且为高容量、,低压套囊。,20,.,21,.,气管导管,型号,两种标号：导管内径,(ID),标号，每号相差,0.5mm,法制,(F),标号，,F,号,=,导管外径,(OD) 3.14,两种标号间的换算：,F,号,= ID,号,4,2,导管的选择,成人：男性,8.0mm ID,，女性,7.5mm ID,22,.,小儿：导管选择可参考表,5-1,，亦可参考下列公式：,F =,年龄,18,或,ID =,岁,/ 4,4.5,23,.,插管深度：,导管斜口插入声门后继续推进,3,5cm,即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处），成人一般在,22-24cm,小儿插管深度（,cm,）,=,年龄,/ 2,12,24,.,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,25,., 喉镜（,laryngoscopes）,喉镜由喉镜片（,blade）、,喉镜柄（,handle）,和灯泡（,bulb）,构成。,直型喉镜,根据喉镜片的外形 （,straight blade）,弯型喉镜,（,curved blade）,喉镜根据其大小可分14个型号。,26,.,27,.,28,.,29,.,两种喉镜片的优缺点,直喉镜片,(straight blade),：需挑起会厌，刺,激大，操作稍难；但声门显露充分，,插管时无需管芯协助。,弯喉镜片,(curved blade),：沿舌背置入会厌谷，,不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，,易于操作；但声门有时显露不全，插,管时需用管芯辅助。目前使用最广。,30,.,4.,其他插管用具,(1),导管芯,31,.,(2),插管钳,32,.,(3),牙垫,33,.,呼吸气囊,34,.,5.,插管前准备,应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、胶布、合适的吸引装置、氧气、及生命体征监测仪等。,35,.,气管内插管术,气管内插管术分类,1,根据插管途径：,经口腔插管法,经鼻腔插管法,逆行插管法,36,.,根据插管时是否显露声门分为：,明视插管法,(visualized intubation),盲探插管法（,blind intubation,）,37,.,上呼吸道三轴线,正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,38,.,环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口,减轻胃胀气，胃内容物返流的危险,更好暴露声门,39,.,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌头推至口腔左边,推进镜片直至其顶端刚超过舌根,40,.,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰，,颈上抬，使口、咽部,和气管成一直线。,41,.,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,42,.,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,43,.,声门打开,声门,声门关闭,气管,44,.,45,.,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,46,.,把气管导管轻轻送出距声门成人,46cm,，并安置牙垫，拔出喉镜。,47,.,48,.,病,人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1,-协助建立人工气道,配合2,-其他工作,配合3,-治疗护士,气管插管方法-,人员位置,49,.,气管插管位置确定,插管后勿直接连接呼吸机,首先连接简易呼吸器行人工通气,第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声,若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易,人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音,如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门,ETCO,2,、纤维气管镜、X拍片,50,.,气管插管优点,时限一般不超过3周,可进行无菌气道吸引,首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束,病人不可以言语交流,51,.,J形导丝逆行引导气管插管适应症,困难气管插管头颈部创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闲等。,需抑制气管插管反应合并冠心病、瓣膜心脏病、充血性心力衰竭等心脏病、眼内压和颅内压增高的患者。,52,.,53,.,逆行性引导法：一般穿刺环甲膜一种新方法穿刺气管环膜,54,.,55,.,经鼻盲探气管插管,清醒合作的困难气管插管者,逆行插管无法进行者,56,.,57,.,纤维支气管镜引导法经口插管,用喉镜暴露咽喉区,气管导管套在纤支镜外,纤支镜经口咽部,直视下经声门进入气管,气管导管沿纤支镜推入气管,58,.,悬雍垂,会厌,会厌,声门,会厌,声带,气管,59,.,60,.,61,.,62,.,McGrath,视频喉镜,63,.,人工气道气囊管理,64,.,气囊种类,低容量高压力气囊,高容量低压力气囊,等压气囊,人工气道管理,气管插管气囊管理,参考文献：,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术,气囊压力维持,气囊充气,气囊上滞留物清除,65,.,人工气道管理,气管插管气囊管理,气囊压力要求,气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时对气管血流具有损伤作用,在37mmHg时可完全阻断血流,气囊的压力不可超过,2030mmHg,气囊压力测量,指触法、压力表测量法,推荐用压力表测量气囊压力,参考文献：,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,66,.,不同充气方法,推荐应用,专用气囊测压充气装置,操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理,气管插管气囊管理,67,.,谢谢聆听！,68,.,