重症心力衰竭的药物ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏解剖示意图,心脏解剖示意图,1,心力衰竭的分期,A,期,：器质性心血管病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭,B,期,：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到,C,期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常,C,期,：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向,B,期、,A,期恢复,D,期,：因心脏功能失代偿而需反复住院,心力衰竭的分期A期：器质性心血管病未造成心脏形态和功能的异常,2,心力衰竭的三种临床表现形态,慢性心力衰竭：,心力衰竭,B,期, C,期，门诊治疗,重症心力衰竭：心力衰竭,D,期，住院强化治疗,急性心力衰竭：,急性左心衰：,突发呼吸困难，大汗，肺部湿罗音，严重者有粉红色泡沫痰,急性右心衰：,因肺灌注减少表现为低血压,心源性休克：,低血压，低灌注，代谢性酸中毒,心力衰竭的三种临床表现形态慢性心力衰竭：心力衰竭B期, C,3,重症心力衰竭的临床表现形态,各种慢性器质性心脏病有心源性水肿,左心衰，右心衰，全心衰,急性广泛心肌损伤,急性前壁，广泛前壁心肌梗死,累及广泛心肌受损的急性心肌炎,尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的,ST,段抬高，心肌损伤标记物,（,TNI,及心肌酶）,升高,重症心力衰竭的临床表现形态各种慢性器质性心脏病有心源性水肿,4,A,期,各种（慢性 急性）器质性心脏病,B,期,C,期,D,期,D,期,慢性心力衰竭 重症心力衰竭 急性心力衰竭,心力衰竭各期的相互转换,A期心,5,重症心力衰竭的综合药物治疗,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,受体阻滞剂及窦房结抑制剂（伊伐布雷定）,醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮,血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）,正性肌力药物：洋地黄类 米力农 左西孟旦,常用血管活性药物：多巴胺 硝普钠 硝酸酯类,注意多脏器功能监测和保护,重症心力衰竭的综合药物治疗利尿剂,6,一、利尿剂,一、利尿剂,7,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位,慢性心力衰竭：,无现代循证观察的一线药物,（历史和客观）,重症心力衰竭：,一线药物,急性左心衰：,一线药物,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位慢性心力衰竭：无现代循证观察的一,8,治疗重症心力衰竭的利尿剂种类,攀利尿剂,呋塞米 托拉塞米 布美他尼,新型利尿剂,重组人脑利钠肽（新活素）,托伐普坦,攀利尿剂是治疗重症心力衰竭的一线用药,治疗重症心力衰竭的利尿剂种类攀利尿剂,9,攀利尿剂的应用方法,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法,（,1,）,：呋噻咪,20-40mg iv 1-2,次,/,天,（,2,）,：呋噻咪,20-40mg /,小时,持续静脉泵入,小剂量多巴胺（,100-200ug/,分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法,（,1,）：,0.9%,氯化钠,50ml,，,多巴胺,100mg 3ml/,小时持续泵入（用深静脉）,（,2,）：,0.9%,氯化钠,100ml,多巴胺,20mg /8-10,滴,/,分钟持续静脉点滴,攀利尿剂的应用方法有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利,10,使用攀利尿剂的注意事项,电解质平衡,预防和纠正低钾血症,预防和纠正稀释性低钠，低氯血症,纠正原发或代偿性代谢性酸中毒,纠正中、重度贫血,纠正低蛋白血症,控制合并的急性感染,纠正低血压,注意避免过渡利尿,使用攀利尿剂的注意事项电解质平衡,11,预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清钾应,4.0mmol/L,，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。,在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症,预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾,纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾,及时复查血清电解质,预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L,12,纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用,纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用,13,心源性稀释性低钠血症的定义,稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。,心源性水肿低钠血症,心源性稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症（心源性）又称难,14,肝功能异常要及时用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）,问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道补充最安全（吃咸菜，临时医嘱：10%NaCl 20ml ） ；,选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗,作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。,床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小,二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,各种慢性器质性心脏病有心源性水肿,缓慢,持续静脉泵入：3%NaCl 10ml/小时持续静脉泵入,调控血压 血容量,心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速度,主动脉瓣病变合并重症心力衰竭,受体阻滞剂延长舒张期，改善上述异常血流动力学，是心包疾病合并重症心力衰竭的主要治疗药物之一,适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上，以消化道补充为主；,在持续静脉泵入多巴胺400ug/分，稳定维持血压100-110/60-70mmHg前提下；,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿,60mg,低盐饮食或进食量少,肝功能异常要及时用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）稀释性,15,对稀释性低钠血症的传统处理观念,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理,利尿剂抵抗的处理对策：,呋塞米静脉注射,40 mg,，继以持续静脉滴注（,10,40 mg/h,）（,类，,A,级）,短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺,100,200g/min,（,类，,A,级）,对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿,16,对传统观念的再认识,对！但不全面！,对传统观念的再认识对！但不全面！,17,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后,发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量,稀释性,低钠血症加重,利尿效应减低,心力衰竭进行性加重的恶性循环。,稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大,18,重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因,肾脏髓质高渗形成机制,肾脏髓袢升支粗段对,Na,和,Cl,的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一,袢利尿剂的作用机制,作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。,抑制髓袢升支粗段对,Na,，,Cl,的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。,排出的阳离子主要是,Na,，,K,重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成,19,重症心,衰心源,性水肿,连续使用,袢利尿剂,尿钠排,出增加,低盐饮食,钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性,低钠血,症,稀释性低钠血症的形成过程,重症心连续使用尿钠排低盐饮食 低钠血症心源性水肿稀释性稀释性,20,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低,利尿剂抵抗,不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利,21,纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应,纠正低钠血症,改善了袢利尿剂作用的电解质基础,，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果,纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利,22,重症心衰心源,性水肿,连续使用,袢利尿剂,尿钠排,出增加,预防纠正低钠血症,血钠,正常,袢利尿剂持续有效,心脏功能持续改善,预防和纠正稀释性低钠血症的作用,重症心衰心源连续使用尿钠排预防纠正低钠血症血钠袢利尿剂持续有,23,阜外医院急重症中心对纠正,和预防稀释性低钠血症的认识过程,自上世纪,90,年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一,，就,是,要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中,合并,的,低钠血症。,在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可以预防的。,并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。介绍如下,阜外医院急重症中心对纠正和预防稀释性低钠血症的认识过程,24,血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEI，待重症心衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，逐渐增量ACEI,心源性休克：低血压，低灌注，代谢性酸中毒,部分病人晚期心脏收缩功能受损。,对血压稳定（不合并低血压）的ACS合并重症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰治疗的基础上，给予初始小剂量的受体阻滞剂，并根据患者的血压，心率对治疗的反应，逐日增量。,B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；,自上世纪90年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。,肝功能保护 -使重症心衰药物治疗有较大回旋余地,初次使用时要选用心衰治疗指南推荐的受体阻滞剂，从小剂量开始,心衰合并低容量、低血压的纠正,重症心力衰竭患者治疗转归,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理,5mg / 3ml/小时持续泵人,8、重症心衰患者的治疗转归是 。,在重症心衰强化治疗阶段，在服用氯化钾缓释片基础上合用螺内酯，可有效避免发生严重低钾血症，从而避免发生重症心衰合并严重室性心律失常,速力菲，促红细胞生成素,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，,普食,即可预防低钠血症,对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，,早上适量吃咸菜,，可有效预防发生严重低钠血症,所有心衰患者要,控制入量,血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEI，待重症心衰治疗缓解,25,纠正稀释性低钠血症的方法,在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施,1,、,轻度低钠血症,（血钠浓度：,130-134mmol/L,）,消化道补充,：,10%,氯化钠,20ml/,次,2-3,次,/,天,2,、,中,、,重度低钠血症,（中度低钠血症：血钠浓度,125-129mmol/L,；重度低钠血症：血钠浓度,6.0g/,天,个体化适度补充氯化钠量化的要求是使血钠浓度维持或接近正常范围低限，以避免攀利尿剂因低钠血症而疗效降低,以血钠浓度能否维持或接近正常范围低限为适度补充氯化钠的量化标准，利于临床观察，也使用方便，安全性好,讨论及思考适度补充氯化钠的量化,31,讨论及思考,问题四：,适度补充氯化钠与传统纠正稀释性低钠血症方法的比较,保留合理部分：控制液体入量,适当增加静脉利尿剂剂量,同时应用小剂量多巴胺,改进治疗部分：适度补充氯化钠，,适度,是安全性的基础。,适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上，以消化道补充为主；需静脉补充时缓慢泵入；补充血清钠浓度到正常范围低限,讨论及思考 问题四：适度补充氯化钠与传统纠正稀释性低钠血症方,32,讨论及思考,问题五：适度补充氯化钠与国外报道类似方法的比较,国外报道,阜外医院,HFCU,对象,Refractory CHF,重症心衰,目的,纠正,预防及纠正,控制液体入量,是,是,静脉呋塞米剂量,500-1000mg/,天,90mg,(20-200mg)/,天,补充氯化钠途径,静脉,消化道补充为主，合并中重度低钠血症时静脉补充,静脉补充氯化钠速度,Patients in group 1 received an intravenous (IV) infusion of furosemide (500-1000 mg) plus HSS (150 mL of 1.4%-4.6% NACl) twice a day in 30 minutes.,（不适用于中国人）,缓慢,持续静脉泵入：,3%NaCl,10ml/,小时持续静脉泵入,补充血钠至正常范围低限,疗效,改善住院预后,改善住院预后,讨论及思考 问题五：适度补充氯化钠与国外报道类似方法的比较国,33,讨论及思考,问题六：,顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？,取决于对利尿剂抵抗原因的分析，,如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。,讨论及思考问题六：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反,34,速尿20静脉入壶 qd2-3天,受体阻滞剂可有效控制合并的室性心律失常，是二尖瓣关闭不全合并重症心衰的主要治疗药物之一。,约24小时后血清钠130/，利尿剂利尿效应明显改善,问题八：纠正稀释性低钠血症的错误方法：,醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮,0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。,边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态,正性肌力药物：洋地黄类 米力农 左西孟旦,同时应用小剂量多巴胺,适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上，以消化道补充为主；,在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低,25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注,受体阻滞剂在ACS合并低心排，低血压时的应用,9%氯化钠 50ml,心力衰竭的三种临床表现形态,讨论及思考,问题七： 其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：,血液超滤,：,优点是,见效快,，限制是,设备技术要求较高,冻干重组人脑利钠肽,：,优点是,起效快,，,该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，,缺点是,价格贵,加压素受体拮抗剂：,美国,FDA,已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症。,价格贵,速尿20静脉入壶 qd2-3天讨论及思考问题七： 其,35,讨论及思考,问题八：纠正稀释性低钠血症的错误方法：,静脉点滴生理盐水,无效并加重左心衰,静脉点滴不同浓度高渗盐,诱发急性左心衰,使用糖皮质激素,加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染,讨论及思考 问题八：纠正稀释性低钠血症的错误方法：,36,病例,1,患者女性，,40,岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约,30 -40,高枕卧位，胸闷气短，血钠,125mmol/dl,。静脉利尿反应差,主要治疗：,3%,氯化钠 每小时,10ml,持续泵入,5,小时后速尿,40mg,静脉入壶,同时继续每小时,%,氯化钠,10ml,持续泵入,疗效：约,12,小时后负平衡,1000ml,，左心衰明显改善,病例1患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30,37,病例,2,患者男性，,80,岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠,120,/,，对利尿剂反应差,处理：,停用口服利尿剂，,ACEI,，硝酸脂类,多巴胺,100g/min,持续泵人,硝普钠,6.25-12.5g/min,持续泵人,病例2患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能,38,病例,2,（续）,3%,氯化钠 每小时,10,l,持续泵人,速尿,40,静脉入壶,bid1-2,周,速尿,20,静脉入壶,bid1-2,周,速尿,20,静脉入壶,qd2-3,天,患者每天尿量约,2000-3500ml,，治疗,3-4,周后，体重减少约,10-15,公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿,40mg,qd,，开博通，螺内酯，消心痛等,病例2（续）3%氯化钠 每小时10l 持续泵人,39,病例,3,(,在无微量泵的基层医院）,患者女性，,65,岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠,111,/,，利尿反应差,处理：分次饮淡盐水。约,24,小时后血清钠,130,/,，利尿剂利尿效应明显改善,病例3(在无微量泵的基层医院）患者女性，65岁，高血压，陈旧,40,使用攀利尿剂的其他注意事项,纠正代谢性酸中毒,纠正原发或代偿性代谢性酸中毒,原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出减少；低血压低灌注生成增加,代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱,酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管,及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当,BE,5.0,以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒,静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气,使用攀利尿剂的其他注意事项纠正代谢性酸中毒纠正原发或,41,使用攀利尿剂的其他注意事项,纠正中、重度贫血,中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低,纠正：及时输红细胞,速力菲，促红细胞生成素,输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰,使用攀利尿剂的其他注意事项纠正中、重度贫血中、重度贫血,42,使用攀利尿剂的其他注意事项,纠正低蛋白血症,重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化,低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差,纠正：消化道补充（蛋白粉，婴儿奶粉糊等），静脉输白蛋白，新鲜血浆,静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防左心衰,使用攀利尿剂的其他注意事项纠正低蛋白血症重症心衰患者发,43,使用攀利尿剂的其他注意事项,控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染,急性感染导致心衰加重的机制：,感染、发热加重体循环负担,急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压,急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难,选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,使用攀利尿剂的其他注意事项控制合并的急性感染多为呼,44,使用攀利尿剂的其他注意事项,纠正低血压,在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低,影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压,80mmHg,，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压,90%,，重症心衰发生低钾血症时，临时加量使用螺内酯，可有效提高血钾浓度，注意使用此法需及时复查电解质,四、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮螺内酯是醛固酮的竞争,71,五、正性肌力药物,1,、洋地黄类 地高辛及西地兰,2,、磷酸二酯酶抑制剂 米力农,3,、钙离子增敏剂 左西孟旦,五、正性肌力药物1、洋地黄类 地高辛及西地兰,72,地高辛及西地兰,洋地黄类药物治疗重症心力衰竭有其局限性，也有其不可替代性,任何病因导致的心脏扩大，同时有,LVEF,降低，都应给予维持量地高辛。以改善活动耐量并对抗,受体阻滞剂的负性肌力作用,原发性或除外了急性冠脉综合症的继发性心肌病变导致的低心排，低血压应使用西地兰，并洋地黄化,合并快速房颤，房扑的重症心力衰竭，如能除外肥厚梗阻型心肌病及,ACS,，都可考虑在使用西地兰的基础上合用,受体阻滞剂,地高辛及西地兰洋地黄类药物治疗重症心力衰竭有其局限性，也有其,73,六、血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),替代治疗：因咳嗽而不能耐受,ACEI,类药物的重症心力衰竭患者，可换用,ARB,类药,ARB,类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，换用口服利尿剂后，从小剂量开始,六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)替代治疗：因咳嗽而不能耐,74,原发性或除外了急性冠脉综合症的继发性心肌病变导致的低心排，低血压应使用西地兰，并洋地黄化,并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。,呼吸功能保护-注意过渡肥胖对呼吸功能的影响,治疗重症心力衰竭的利尿剂种类,补充血钠至正常范围低限,D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡,静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰,受体阻滞剂延长舒张期，增加舒张期主动脉瓣的返流，谨慎应用,适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上，以消化道补充为主；,纠正和预防稀释性低钠血症的疗效,心源性休克：低血压，低灌注，代谢性酸中毒,使用方法：1 负荷量+维持量 2 仅用维持量,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,重症心力衰竭患者治疗转归,肝功能异常要及时用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）,七、常用血管活性药,多巴胺：,小剂量,100-200ug/,分钟，作用于肾球旁的多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应,中,-,大剂量，有,受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态，并可在一定时间内稳定维持血压，为寻找和纠正导致低血压的病因，诱因争取时间,原发性或除外了急性冠脉综合症的继发性心肌病变导致的低心排，低,75,常用血管活性药,硝普钠：降低体循环及肺循环压力,常用剂量：,12.5-25ug/,分钟 持续静脉泵人,常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭,0.9%,氯化钠,50ml,硝普钠,12.5mg / 3ml/,小时持续泵人,治疗低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰患者，在大剂量多巴胺保障血压的前提下，,6.25ug/,分钟的硝普钠可改善组织灌注,常用血管活性药硝普钠：降低体循环及肺循环压力,76,常用血管活性药,静脉硝酸酯类,硝酸甘油，硝酸异山梨酯（异舒吉）,用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗,可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用,常用血管活性药静脉硝酸酯类,77,八、注意多脏器功能监测及保护,肾功能保护,-,保护重症心衰治疗的绿色通道,治疗高尿酸 适度控制血糖,调控血压 血容量,肝功能保护,-,使重症心衰药物治疗有较大回旋余地,尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物,肝功能异常要及时用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）,呼吸功能保护,-,注意过渡肥胖对呼吸功能的影响,纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症,血液系统,-,影响重症心衰的诱因及病因治疗,改善、纠正中重度贫血,注意血小板功能,八、注意多脏器功能监测及保护肾功能保护-保护重症心衰治疗,78,重症心力衰竭患者治疗转归,绝大多数患者经过强化抗心衰治疗病情缓解，进入长期慢性心衰治疗阶段，并接受相应病因治疗,部分符合条件患者，,CRT/CRTD,+,终身抗心衰药物治疗,少数终末期心脏病患者接受心脏移植，以后终身接受免疫抑制治疗,治疗失败者死于重症心衰导致的多脏器衰竭或猝死,重症心力衰竭患者治疗转归绝大多数患者经过强化抗心衰治疗病情缓,79,思考题,1,、重症心力衰竭的病程是否可逆？,是,，否,。,2,、重症心力衰竭的药物治疗包括 ：,。,3,、重症心衰患者合并低钾血症的原因是,，危害是,，预防低钾血症的措施是,，注意事项是,。,4,、心源性稀释性低钠血症的形成原因是,，预防措施是,，纠正措施是,，适度补充氯化钠的安全性注意事项是,，个体化补充氯化钠的量化标准是,。,思考题1、重症心力衰竭的病程是否可逆？,80,思考题,5,、使用攀利尿剂的其他注意事项包括,。,6,、对,受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识要思考,。使用中要注意的共性问题包括,。,7,、重症心衰治疗过程中，注意其他重要脏器的功能检测及保护是否重要：是,，否,。,8,、重症心衰患者的治疗转归是,。,思考题5、使用攀利尿剂的其他注意事项包括 。,81,谢谢,！,谢谢！,82,重症心力衰竭的综合药物治疗,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,受体阻滞剂及窦房结抑制剂（伊伐布雷定）,醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮,血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）,正性肌力药物：洋地黄类 米力农 左西孟旦,常用血管活性药物：多巴胺 硝普钠 硝酸酯类,注意多脏器功能监测和保护,重症心力衰竭的综合药物治疗利尿剂,83,讨论及思考,问题二：适度补盐的途径？,在控制液体入量的基础上，消化道补充最安全,（吃咸菜，临时医嘱：,10%NaCl 20ml,）,；,静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，静脉点滴高渗盐有诱发急性左心衰的巨大风险,问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？,取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限,讨论及思考 问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，,84,讨论及思考,问题四：,适度补充氯化钠与传统纠正稀释性低钠血症方法的比较,保留合理部分：控制液体入量,适当增加静脉利尿剂剂量,同时应用小剂量多巴胺,改进治疗部分：适度补充氯化钠，,适度,是安全性的基础。,适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上，以消化道补充为主；需静脉补充时缓慢泵入；补充血清钠浓度到正常范围低限,讨论及思考 问题四：适度补充氯化钠与传统纠正稀释性低钠血症方,85,讨论及思考,问题五：适度补充氯化钠与国外报道类似方法的比较,国外报道,阜外医院,HFCU,对象,Refractory CHF,重症心衰,目的,纠正,预防及纠正,控制液体入量,是,是,静脉呋塞米剂量,500-1000mg/,天,90mg,(20-200mg)/,天,补充氯化钠途径,静脉,消化道补充为主，合并中重度低钠血症时静脉补充,静脉补充氯化钠速度,Patients in group 1 received an intravenous (IV) infusion of furosemide (500-1000 mg) plus HSS (150 mL of 1.4%-4.6% NACl) twice a day in 30 minutes.,（不适用于中国人）,缓慢,持续静脉泵入：,3%NaCl,10ml/,小时持续静脉泵入,补充血钠至正常范围低限,疗效,改善住院预后,改善住院预后,讨论及思考 问题五：适度补充氯化钠与国外报道类似方法的比较国,86,使用攀利尿剂的其他注意事项,控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染,急性感染导致心衰加重的机制：,感染、发热加重体循环负担,急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压,急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难,选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,使用攀利尿剂的其他注意事项控制合并的急性感染多为呼,87,受体阻滞剂可有效控制合并的室性心律失常，是二尖瓣关闭不全合并重症心衰的主要治疗药物之一。,2、重症心力衰竭的药物治疗包括 ： 。,选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,速力菲，促红细胞生成素,同时应用小剂量多巴胺,短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100200g/min（类，A级）,中心静脉压绝对或相对降低,减少静脉利尿剂剂量，强度,急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压,所以，要谨慎使用受体阻滞剂,ARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，换用口服利尿剂后，从小剂量开始,有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重,缓慢,持续静脉泵入：3%NaCl 10ml/小时持续静脉泵入,急性右心衰：因肺灌注减少表现为低血压,在重症心衰强化治疗阶段，在服用氯化钾缓释片基础上合用螺内酯，可有效避免发生严重低钾血症，从而避免发生重症心衰合并严重室性心律失常,心衰合并低容量、低血压的纠正,纠正方法：,首先用多巴胺