迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,迎接等级医院评审工作存在的,主要问题及对策,迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策,存在问题：,认为医院评审是“牌子”“面子”,认为医院评审是多出来的工作,“一头冷、一头热”,2,一、思想认识不到位,存在问题：2一、思想认识不到位,对策：,统一思想，提高认识,不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量保障,不是“评”,而是“建”,3,对策：3,将标准要求与日常管理工作结合,评审是管理的抓手,标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实,4,将标准要求与日常管理工作结合4,建立质量管理体系，建设质量文化,把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序,把目标,转化为医院管理的行动和员工的行为,5,建立质量管理体系，建设质量文化5,充分动员发动全院每一名员工,标准要求的是持续改进，是持之以恒的慢工,不能搞运动、搞形式,要求每个员工树立起持续改进的工作思路和工作习惯，每个人都要做到极致、最好,6,充分动员发动全院每一名员工6,存在问题：,部分重要条款认识不清、理解不透,医院评审中的科学管理方法没有领会,7,二、标准学习理解不够,存在问题：7二、标准学习理解不够,对策：,灾害脆弱性分析,识别潜在危害、风险评估、分类排序,灾害脆弱性分析报告,突发事件应对策略,根据分析结果制订各种专项预案,8,对策：8,建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等,职能部门能够运用数据库开展质量管理活动,手术管理、麻醉管理、血液净化、急诊、,ICU,等分章节都有相应的数据库建设要求,9,建立医疗质量控制、安全管理信息数据库9,大部分条款要求“持续改进有成效”,发现问题,整改措施,整改成效评价,仍然存在问题,进一步整改,各项工作要体现,PDCA,循环，是一个持续改进、螺旋上升、不断完善的过程,改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支撑,10,大部分条款要求“持续改进有成效”10,多条款要求“多部门协调机制”,并非单独制订一个“多部门协调”制度,要落实到具体的管理工作中,11,多条款要求“多部门协调机制”11,第四章,8,至,26,项以科室为构架，内容繁复，如何解读,各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基本框架：,各科室要配备有资质的人力资源,建章立制，明确职责,遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制,科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，并进行持续的质量改进,12,第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如何解读12,第七章,日常统计学评价,的解读,这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是作为对医院的日常监管与评审后的追踪评价,旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息通过数据分析，实现精细化管理,要,了解指标是如何形成的,、,这些指标,能,用来改进什么,，用指标的比较分析来指导质量改进工作,杜绝,为了完成任务机械的收集上报，,这,是对指标的一种浪费,13,第七章日常统计学评价的解读13,学习评审中的管理方法,做到两个凡事,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进,凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制,14,学习评审中的管理方法14,存在问题：,院级照搬照抄相关管理条例、上级制度指南；科级直接套用院级相应制度,未与实际情况结合，实用性、操作性不够,15,三、院科两级制度、应急预案、流程规范不完善,存在问题：15三、院科两级制度、应急预案、流程规范不完善,对策：,院部推动全面开展各项制度预案流程的制订,院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责和工作流程全面梳理、修订、完善,临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核,16,对策：16,全员培训，确保知晓,各部门、各科室都要组织全体员工学习：,评审标准,法律法规和有关规章制度,本专业知识，如诊疗规范与指南,岗位职责与工作流程,应知应会手册,17,全员培训，确保知晓17,存在问题：,未突破条块分割，部门合作停留在文件上,未建立部门间信息传达及沟通协调机制,委员会、联席会议、联合督查等未能发挥效用,18,四、部门协同不够,存在问题：18四、部门协同不够,对策：,建立联席会议制度,根据工作需要，召开跨部门工作会议（职能部门间、院,-,科间、临床,-,护理、临床,-,医技间等），建立沟通协调机制,会议决议有传达、有执行、有追踪落实,19,对策：19,高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相关委员会的作用,各委员会要定期活动,针对本领域内相关问题，提出改进方案,指导、推动与督导落实,20,20,部分重点工作必须多部门共同参与,信息化建设,系统和流程改进,财害脆弱性分析,临床路径,多重耐药菌管理,21,部分重点工作必须多部门共同参与21,存在问题：,临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升,数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等无数据支撑,先进管理工具运用尚不熟练,22,五、仍停留在经验管理阶段,存在问题：22五、仍停留在经验管理阶段,对策：,抓临床科室质量管理培训,对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能培训,帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通过,PDCA,循环，实现质量持续改进的目标,23,对策：23,质量与安全数据库的建设、培训、使用工作,院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统、临床信息系统、基于电子病历的信息平台,指导科室建立质量与安全指标数据库,做好数据分析、应用,24,24,应用管理工具、管理方法开展日常管理工作,学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题,应用质量持续改进方法如,PDCA,循环模式、品管圈、根本原因分析法等对问题进行分析、持续改进,25,应用管理工具、管理方法开展日常管理工作25,追踪管理法的应用,系统追踪,：,“纵向到底”,重点,对,内部运行流程,及,各个环节的有效衔接、质量互控、系统纠偏与风险控制等实施评价,，发现系统问题,个案追踪：,以个别病人的就医流程角度或单个案例切入进行追踪,包括临床病例，例如急诊绿色通道病例；又包括管理案例，例如后勤故障应急演练,26,追踪管理法的应用26,27,系统追踪（追踪系统要素）,27系统追踪（追踪系统要素）,28,药物管理追踪,从开具处方到用药监测的现场追踪,高危药物,人员访谈,制度与流程、管理、改进,数据与资料查核,药物不良反应分析、近似错误、给药差错,结论,A/B/C/D,追踪实例：药物管理,28 药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪人员访谈,29,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,29个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,重点,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,现场查看,病人评估,(,优先级,),与其它部门,(ICU),沟通,医护人员训练及资格,急救药品及设备配置,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,全院感控,制度,康复评估与计划,全院急救,流程,急诊,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复,科,检验科危险值通报,检验科,重点,高危,药,物,管理,感染控制,医嘱开立,疼痛管理,知情同意,病人辨识,放射防护,院感委员会,访查方法,现场查看,人员访谈,重点,处方审核,药物储存,调剂制剂,发药流程,不良事件分析,心导管室,重点,用药管理,感染控制,疼痛管理,医嘱开立,危险值报告,ICU,准入指征,病人交接,康复治疗,药剂科,追踪实例：急性心肌梗死,卫生部医管司,重点访查方法病历查阅病人评估(优先级)访查方法病历查阅访查方,追踪实例：重症肺部感染,追踪实例：重症肺部感染,迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策课件,迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策课件,