临床心电图--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床心电图,临床心电图,心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,2024/8/26,2,心电图 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,临床心电图-课件,4,心电图是如何产生的？,正常图形是怎样的？异常呢？,怎样与病人相连的？,2024/8/26,5,心电图是如何产生的？正常图形是怎样的？异常呢？怎样与病人相连,第一部分,临床心电图基础知识,2024/8/26,6,第一部分2023/9/26,心电图产生原理,静息状态,心肌细胞膜外具正电荷，膜内具负电荷，两侧保持平衡，无电位变化。,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,K,+,心电活动产生的基本过程,2024/8/26,7,心电图产生原理 静息状态 心肌细胞膜外具正电荷,心电活动产生的基本过程,除极化,一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对离子的通透性发生改变，引起膜内外离子的流动，使膜外变负，膜内变正。,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,除极方向,-,+,电偶：电源、电穴,Na,+,电源在前，电穴在后,电偶的方向:电偶正极所 指的方向,电偶方向,2024/8/26,8,心电活动产生的基本过程 除极化一端的细胞膜受到一,心电活动产生的基本过程,复极化,心肌细胞完成除极后，经多种离子后续移动及离子泵的耗能调整，使心肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈负电荷，恢复到静息电位水平。,复极开始后，其过程与除极过程方向一致，但此时是负电荷（电穴）在前，正电荷（电源）在后，故复极波方向与除极波相反。,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,复极方向,-,+,电穴在前，电源在后,电偶方向,2024/8/26,9,心电活动产生的基本过程 复极化心肌细胞完成除极后，,除极方向与电流的关系,除极方向,-,+,2024/8/26,10,除极方向与电流的关系除极方向-+2023/9/210,复极方向与电流的关系,背离复极方向的电极处可测得正向的心电位变化（波形向上）,复极方向,-,+,对向复极方向的电极处可测得负向的心电位变化（波形向下）,2024/8/26,11,复极方向与电流的关系 背离复极方向的电极处可测得正向的心,电偶方向,除极方向,-,+,复极方向,-,+,电偶方向,电偶方向与电流的关系,2024/8/26,12,电偶方向除极方向-+复极方向-+电偶方向电偶方向与电流的关系,方向问题,单个细胞：,除极与复极方向相同,除极与复极时电偶方向相反,整个心脏：,心室除极由心内膜面开始向心外膜面进行，而复极由心外膜面向心内膜面进行，,故除极波主波方向与复极波方向相同 .,正常心电图中，记录到的,复极波,常与,除极波,主波,方向一致,。,除极：心内膜心外膜,复极：心外膜心内膜,2024/8/26,13,方向问题 单个细胞：2023/9/213,心脏电位强度的相关因素,与心肌细胞数量成正比,与电极位置和心肌细胞间的距离成反比,与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有 关，夹角越大，电位越弱,2024/8/26,14,心脏电位强度的相关因素 与心肌细胞数量成正比 2023,心电向量,向量,物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量(,vector),，,亦称矢量。,通常用箭头表示。其长度表示大小，箭头方向表示其方向。,电偶既有数量大小，又有方向性，故电偶是向量。,2024/8/26,15,心电向量 向量2023/9/215,综合心电向量,2024/8/26,16,综合心电向量2023/9/216,综合心电向量,左室向量,右室向量,平均心电轴,2024/8/26,17,综合心电向量 左室向量,心电向量环,心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。,空间心电向量环,是一个立体图形。,2024/8/26,18,心电向量环 心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空,心房激动,P,环,心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称,P,环。,窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面。激动从窦房结发出后首先激动右心房，然后左、右心房同时去极，最后左心房去极。心房完成去极所需的总时间约100ms。,2024/8/26,19,心房激动P环 窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外,心房去极过程中相继出现的瞬间综合心电向量顶端所形成的轨迹，构成,P,环。通常是先指向右前下，然后指向左后下，其主要向量指向左下稍偏后。,2024/8/26,20,心房去极过程中相继出现的瞬间综合心电向量顶端所形成的轨迹，构,QRS,环,心房去极完毕后，激动进入房室交界，在房室交界有一定时间的延搁，在心电图上表面为,P-R,段。以后激动经房室束，左、右束支及浦肯野纤维网迅速传入心室肌，由,室间隔,开始到,心尖部,、,心室外壁,，最后到,心底部,。去极在心室壁内由,心内膜,面向,心外膜,面进行。,2024/8/26,21,QRS环 心房去极完毕后，激动进入房室交界，在房室交界有一,1.,室间隔向量,心室最早去极的部位是室间隔左侧中,1/3,处，,自左向右扩展，历时约,0.01s,。故室间隔去极向量（或称,初始向量,）,指向右前,、偏上或偏下。,2.,心尖前壁向量 当心室去极到,0.02s,时，,激动已达心尖部,，此过程产生的综合向量指向,左前而略向下,。,2024/8/26,22,1. 室间隔向量 心室最早去极的部位是室间隔左侧中1/3,3.,左心室向量 激动达,右心室后基底部及左心室侧壁,，由于左心室侧壁是整个心脏中心肌最厚的部分，形成最大向量。因左心室位于左后下，故此向量也,指向左后下,。此过程在心室去极开始,0.04s,内完成。,4.,基底部向量 心室,最后去极的部分是左心室的后基底部、室间隔基底部,，其向量多数,指向左后上,。此过程约在心室去极开始后,0.06,0.08s,内完成。,2024/8/26,23,3. 左心室向量 激动达右心室后基底部及左心室侧壁，由于左,心室去极过程中，各瞬间综合向量的顶端连接成,QRS,空间心向量环,，上述,4,个主要向量构成,QRS,空间心向量环上的几个主要转折点。,2024/8/26,24,心室去极过程中，各瞬间综合向量的顶端连接成QRS空间心向量环,心室肌中,先去极的部分先复极,，即,心尖部的复极比心底部复极早,。由于心外膜侧心肌所承受的压力较心内膜侧心肌小，而且心腔内血液流动便于散热，使心外膜侧心肌的温度又较心内膜侧高。因此，,心室复极是从心外膜侧心肌开始向心内膜侧推进,，这与去极的方向正好相反。正常人心向量图中记录到的,T,环的最大向量的方向，不是与,QRS,环的最大向量的方向相反，而是比较接近，即,T,环的最大向量指向左前下,，所以正常心电图中，,T,波方向常与,QRS,波群主波方向一致,。,T环,2024/8/26,25,心室肌中先去极的部分先复极，即心尖部的复极比心底部复极早。,2024/8/26,26,2023/9/226,心电向量与心电图的关系,空间心电向量环,在立体,平面,上的投影,(,一次投影,),空间心电向量环,在,导联轴,上的投影,(,二次投影,),2024/8/26,27,心电向量与心电图的关系空间心电向量环在立体平面上的投影202,（一）第一次投影,心电向量环在立体平面上的投影,2024/8/26,28,（一）第一次投影2023/9/228,（二）第二次投影,1.,向量环在,胸导联轴,上投影,2.,向量环在,肢导联轴,上,投影,2024/8/26,29,（二）第二次投影2023/9/229,额面向量环与肢体导联心电图的关系,1.,二次投影,/,肢导联,额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影/肢导联,30,横面向量环与,胸导联,心电图的关系,2024/8/26,31,横面向量环与胸导联心电图的关系2023/9/231,归纳,心电图,平面心电向量环第二次投影,立体心电向量环第一次投影,瞬时综合心电向量,心电向量,心肌细胞极化,电偶,2024/8/26,32,归纳心电图平面心电向量环第二次投影立体心电向量环第一次投影瞬,心脏特殊传导系统示意图,2024/8/26,33,心脏特殊传导系统示意图2023/9/233,心脏的除极、复极顺序,窦房结（,激动起源,）,心房,房室结,希氏束,左右束支,蒲肯野纤维,心室,2024/8/26,34,心脏的除极、复极顺序,1,、,P,波,2,、,P-R,段,3,、,P-R,间期,4,、,QRS,波群及命名,5,、,ST,段；,T,波,心电图各波段的组成和命名,2024/8/26,35,1、P波 2、P-R段 心电图各波段的组成和命,（一）,P,波,：为心房除极波,1.,方向：,、,、,avF,、,V,2,V,6,直立，,avR,倒置，其余多变化。,2.,形态：,圆钝形，可有轻微切迹。电压肢体导联,0.25mV,，胸导联,0.5mv,的用大写字母描述）,2024/8/26,38,QRS波群的命名第一个向下的波为Q波；第一个向上的波称R波；,（四）,S-T段,:,是心室激动后心室早期复极的一段平线.,（五）,T波,：,为心室复极波，代表心室快速复极时的电位改变。,（,1）.方向：,与同导联QRS波主波方向相同，、V,4,V,6,直立，avR倒置，其余导联多变化。,（2）,.振幅：,在以R波为主的导联中，T1/10R。,（ 、avL、avF、V,1,V,3,除外）,正常人胸导联T波振幅可高达1.2 1.5mV,2024/8/26,39,（四）S-T段: 是心室激动后心室早期复极的一段平线.2,（六）. QT间期：,从QRS波群起点至T波止点，代表心室除极开始至复极结束所需总时间。,（七）. U波：,产生机制尚不清，可能为心室激动的“后继电位”。,2024/8/26,40,（六）. QT间期：从QRS波群起点至T波止点，代表心室除,2024/8/26,41,2023/9/241,心电图导联,将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式和装置称为心电图导联。,临床常用的心电图导联共12个,2024/8/26,42,心电图导联 将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接,标准导联,亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差,2024/8/26,43,标准导联 亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差2023,导联：左上肢电极与心电图机的正极,端相连，右上肢电极与负极端相连,导联：左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连,导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联,2024/8/26,44,导联：左上肢电极与心电图机的正极导联：左下肢电极与心电图,2024/8/26,45,2023/9/245,单极导联,单极导联：心电图机的负极接在中心电端上（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化。,中心电端,(,零电位）,Wilson,提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端,理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零,2024/8/26,46,单极导联 单极导联：心电图机的负极接在中心电端上（无,单极肢体导联,将心电图机的负极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（,VL,）、,右上肢单极导联（,VR,）,和左下肢单极导联（,VF,）,2024/8/26,47,单极肢体导联 将心电图机的负极与中心电端连接，探查电极在,加压单极肢体导联,Gold-berger,提出在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50，这种导联方式称为加压单极肢体导联,2024/8/26,48,加压单极肢体导联 Gold-berger提出在描记某一肢体,导联轴,某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴,六轴系统,2024/8/26,49,导联轴 某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴,胸导联,亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联,2024/8/26,50,胸导联 亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位,导联位置,V,l,：,胸骨右缘第四肋间隙,V,2,：,胸骨左缘第,4,肋间隙,V,3,：,V,2,与,V,4,的连线中点,V,4,：,左锁骨中线第五肋间,V,5,：,左腋前线与,V,4,同一水平,V,6,：,左腋中线与,V,4,同一水平,2024/8/26,51,导联位置Vl：胸骨右缘第四肋间隙2023/9/251,心电图导联线,红 黄 绿 棕 黑 紫 上右红左黄下右黑,2024/8/26,52,心电图导联线 红 黄 绿 棕 黑 紫,第二部分,心电图的测量和正常数据,2024/8/26,53,第二部分心电图的测量和正常数据2023/9/253,一、心电图的测量方法,时间、电压的测量,各波及波形的测量,平均心电轴和钟向转动的检测,二、正常心电图波形特征和正常值,主要内容：,2024/8/26,54,一、心电图的测量方法 时间、电压的测量 二、正常心电图波形特,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图以,25,mm/s,速度被记录在标准纸上， 这种纸又被分成大正方形，每一个,5mm,宽、相当于,0.2,s,。每一个大正方形有,5,个小正方形，每一个小正方形宽,1,mm,、等于,0.04,s,即以,25,mm/s,速度每个大正方形,=0.2,s,，每个小正方形,0.04,s,（,40ms).,整篇文章心电图波形时间均为,0.04,s,=,1,mm,=,1,小正方形,2024/8/26,55,心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义 心电图以25mm,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（,millivolts mV,）测量的，两条横线之间,(1mm),代表,0.1mV.,即一个大正方形,5mm(0.5mV),，一个小正方形,1mm(0.1mV).,整篇文章心电图波形振幅均用,0.1,mV,=,1,mm,=,1,小正方形,2024/8/26,56,心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义 心电图机所记录的心,心电图测量,2024/8/26,57,心电图测量2023/9/257,心电图测量,二）心率的测量,当节律整齐、走纸速度为标准的,25,mm/s,时，只需要测定一个,R-R,或,P-P,间期的秒数并被,60,除，即,心率,60/ R-R,或,P-P,间期（秒）,如,R-R,间期为,0.8s,，则心率为,60/0.8,75bpm,（,beat per-minute bpm,）,2024/8/26,58,心电图测量二）心率的测量 当节律整齐、走纸速度为标准的 2,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度,25,mm/s,时，标准的节律条所花时间为,10,秒种：,每分钟的心率,=10,秒内的,RR,间期数目乘以,6,心率也可以为,6,秒内,RR,间期数目乘以,10,。,一个标准的节律条,10,秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律,21,个,R-R,间期）,= 126 bpm (621),。,2024/8/26,59,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25,三）心电图各波段组成、命名和意义,3,个波,P,波,QRS,波,T,波,2,个段,P,R,段,ST,段,2,个间期,P,R,间期,Q,T,间期,心电图测量,2024/8/26,60,三）心电图各波段组成、命名和意义 3个波心电图测量2023/,各波时距的测量,自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘,向上的波从基线的下缘开始上升处量到终点,向下的波则从基线上缘开始下降处量到终点,2024/8/26,61,各波时距的测量 自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘 202,间期的测量,P-R,间期,Q-T,间期,2024/8/26,62,间期的测量P-R间期2023/9/262,各波高度和深度的测量,测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端,测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最低处。,所测量的振幅可以,mm,（,一小格）计。,2024/8/26,63,各波高度和深度的测量 测量向上的波高度时，从等电位,四）平均心电轴的检测和意义,平均心电轴：将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量,平均心电轴的偏移方向：额面,QRS,平均电轴与心电图导联正侧段所构成的角度,心电图测量,2024/8/26,64,四）平均心电轴的检测和意义 平均心电轴：将心房除极，,临床意义,平均心电轴正常人可变动于,0,90,之间,心电轴在,0,-30,之间者为,“,电轴轻度左偏,”,，,-30,-90,为电轴左偏，见于横位心（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等）、左心室肥大、左前分支阻滞等。,心电轴达,+90,+110,之间，则称为,“,电轴轻度右偏,”,，见于正常垂位心、右心室肥大等；,电轴,+110,为,“,电轴右偏,”,，见于左后分支阻滞、重症右心室肥大、部分右心室流出道增大等。,2024/8/26,65,临床意义 平均心电轴正常人可变动于090之间 心,测量方法,根据主波方向估测；振幅法,心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察,I,和,III,导联,QRS,波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏,正常电轴,电轴右偏 电轴左偏,导联 I 向上,向下,向,上,导联 II 向上 向上或向下 向下,导联 III 向上或向下 向上 向下,2024/8/26,66,测量方法根据主波方向估测；振幅法 心脏电轴的计算方法有几种，,简单的目测方法,尖对尖向右偏,口对口向左走,2024/8/26,67,简单的目测方法尖对尖向右偏口对口向左走2023/9/267,振幅计算法,先测出,导联,QRS,波群的振幅，,R,为正，,Q,与,S,为负，算出,QRs,振幅的代数和，再以同样的方法算出,导联,QRS,振幅的代数和。然后将,导联,QRS,振幅数值画在,导联轴上，作一垂线；将,导联,QRS,振幅数值画在,导联轴上，也作一垂线；两垂线相交于,A,点，将电偶中心,0,点与,A,点相连，,OA,即为所求的心电轴。如图所示,QRs ,为,+10,；,QRS,为,8,，作两垂线相交于,a,，用量角器测量,Oa,与,导联轴正侧段的夹角为,19,，表示心电轴为,19,。,2024/8/26,68,振幅计算法先测出导联QRS波群的振幅，R 为正，Q与S为负,2024/8/26,69,2023/9/269,2024/8/26,70,2023/9/270,二、心电图各波形成的特点及正常值,2024/8/26,71,二、心电图各波形成的特点及正常值 2023/9/271,2024/8/26,72,2023/9/272,P,波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生,P,波；,虽然心房在解剖上属于,2,个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；,由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小,P,波。,P,波振幅很少超过,2,个半小正方形（,0.25,mV,），,P,波时相很少超过,3,个小正方形（,0.12s,）。,2024/8/26,73,P波产生和正常值 窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房,P,波除极的方向是向下、向左，因此,I,和,II,导联,P,波直立，,aVR,导联则向下。,窦性,P,波通常在,II,和,V1,导联最明显。,I,导联的负性,P,波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。,窦性,P,波的特征,I,和,II,导联直立,II,和,V1,导联最清楚,V1,常为双相波,时相,3,个小正方形（,0.12s,）,振幅,一个小正方形,(0.04s),通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。,2024/8/26,75,V1导联的P波常常为双相。右房除极更靠前，产生一个初始的,P-R,间期（,PR interval),P,波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成,PR,段,“,PR segment,”,，在这段时间内电冲动通过房室结、,His,束及其束支，最后传导至,Purkinje,纤维传导。,PR,间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；,P-R,间期测定是从,P,波起点到,QRS,波的起点,。,正常,PR,间期为,3 to 5,个小正方形,0.12-.20,s,），老年人可达,0.22,s,。,2024/8/26,76,P-R间期（PR interval) P波过后，心电活动短,QRS,波（,QRS wave),QRS,波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。,测定,QRS,波最宽的导联为,QRS,波的时相，后者不应该超过,2,个半小正方形（,0.10,s,），最多不能超过,0.11,s,。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致,QRS,波时相增宽。,2024/8/26,77,QRS波（QRS wave) QRS波代表心室除极的电活动,整个心室除极产生,QRS,波,.,除极波通过室间隔、,His,束及其分枝以及,Purkinjehe,纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。,2024/8/26,78,整个心室除极产生QRS波. 除极波通过室间隔、Hi,心室除极方向对,QRS,波形的影响（,1,）,V1,导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（,r,波）,当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的,“,间隔,”,Q,波常出现在侧面导联上，通常为导联,I,、,aVL,、,V5,和,V6,。这些非病理性,Q,波振幅常,2,个小正方形（,0.2mV),，时相,1,个正方形,(0.04s),，其振幅应,相应导联,1/4R,波,.,除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。,左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的心 室质量，其除极占绝对优势。,2024/8/26,79,心室除极方向对QRS波形的影响（1） V1导联紧邻室间隔右,心室除极方向对QRS波形的影响（2）,胸前导联的,QRS,波的形态变化依赖除极方向是朝向或远离记录电极。,左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此,V1,导联为小,r,波和随后的大负相波（,S,波）。胸前导联,V1 to V6 R,波振幅逐渐增大，而,S,波的幅度则逐渐减小，最终到,V6,主要为正相波。,这样,QRS,波逐渐地从,V1,导联负相波为主变为,V6,导联的正相波为主。正负相相等的导联位于,过渡区,，,这些导联为,V3,和,V4,，但随年龄增加，过渡区向左移。,2024/8/26,80,心室除极方向对QRS波形的影响（2） 胸前导联的QRS波的,心室除极方向对QRS波形的影响（3）,QRS,波的高度变异较大，胸前导联逐渐增加，但,V5,和,V6,导联的高度常,30,mm,可以偶尔见于正常年轻人。,R,峰时间,(,又称,),室壁激动时间,:,指,QRS,起点至,R,波定段垂直的间距,. R,峰时间在,V1 or V2,0.04s,，在,V5 or V6,0.04s,。,2024/8/26,81,心室除极方向对QRS波形的影响（3） QRS波的高度变异较,意义代表心室除极的电位变化；,时相,0.11s,（一般为,0.06-0.10s,）；,QRS,波形和振幅,1,）,V1V2,多呈,rS,型（,R/S,1 ),，,V1R,1,），,V5,或,V6R,2.5mV,；,3,）,V3V4,为过渡区（,R/S=1,），,V1toV6,的,R,波逐渐增加、,S,波逐渐变小；,4,）,aVR,主波向下，,R,波振幅,0.5mV,；,5,）,aVL,和,aVF,主波向上，,aVL,的,R,波,1.2mV, aVF,的,R,波,2.0mV;,6,）,I II III,主波均向上，,I,导联的,R,波,0.5mV;,8,）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应,0.8mV;,2024/8/26,82,意义代表心室除极的电位变化；2023/9/282,正常,Q,波振幅不超过同导联,R,波的1/4，时间不超过0.04,s,。,V,1,、,V,2,导联不应有,q,波，但可以呈,QS,型,avR,导联可呈,QS,或,Qr,型,如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的,Q,波，称为异常,Q,波，常见于心肌梗塞,Q波,2024/8/26,83,正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04,2024/8/26,84,2023/9/284,QRS,波群的终末部分与,S-T,段起始之交接点，称为,J,点。,通常,J,点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上,J点,正常的,ST,段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。,正常人,S-T,段压低在,R,波为主的导联上不应超过0.5,mm,；,而,S-T,段抬高除,V,1-2,导联可抬高3,mm,外，其余导联不应超过1,mm,测定,S-T,段要在,J,点后0.04,s,处，与,T-P,段（等电线）的标准基线作比较,如心率过快至,T-P,段融合，便以,P-R,作为对照基线测定之。,ST段,2024/8/26,85,QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。J,T,波（,T Wave,）形成和特征,T,波代表心室复极的电位变化；,T,波振幅一般应小于相应的,1/8 R,波幅度（但不应超过同导联,R,波的,2/3,），,T,波振幅很少超过,10mm,；,心室复极产生,T,波，正常的,T,波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；,T,波的方向通常与,QRS,波一致：,T,波在,aVR,导联倒置；也可在,III,导联倒置；,V1,导联,T,波倒置也常见，偶尔可伴,V2,导联,T,波。但孤立的,V2,导联,T,波倒置属于异常。,2,或更多的右胸导联,T,波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。,对称性的,T,波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的,T,波倒置常为非特异性的。,T,波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，,T,波振幅与,R,波的振幅是协调的，但最高的,T,波可以在,V3,和,V4,导联见到。高的,T,波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,2024/8/26,86,T波（T Wave）形成和特征 T波代表心室复极的电位变化,QT,间期（,QT interval,）,QT,间期为,QRS,波的起点到,T,波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间,.,可以测定的,aVL,导联（没有明显的,U,波）,QT,间期。,QT,间期随心率减慢而延长， 也随年龄增加轻度延长，女性,QT,间期比男性长；,通常情况下,QT,间期应为,0.35,0.44,s,，不应超过相邻,R-R,间期的一半；,心率对,QT,间期的影响最明显，测定,QT,间期必须考虑心率的变化。,Bazett,s correction,即效正,QT,间期（,QTc,）,=,QT/ R-R,1/2,(,秒,),。,QTc,0.44,s,。,2024/8/26,87,QT间期（QT interval） QT间期为QRS波的起,隆起的,U,波容易被误诊为,T,波、可导致过高的估计,QT,间期。如果能正确辨认,U,波不明显导联（如,aVL,导联）的,T,波，就可以避免这类错误。,U,波是,T,波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了,aVR,导联），常在,V2,V4,导联最明显。,U,波是由中央心肌细胞（即心内膜、心外膜和,His-Purkinje,系统之间的心肌细胞）复极所致。,多数心电图无可辨认的,U,波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的,U,波。,U波,2024/8/26,88,隆起的U波容易被误诊为T波、可导致过高的估计QT间期。如,低钾血症患者,V1,V3,明显的,U,波,2024/8/26,89,低钾血症患者V1V3 明显的U波2023/9/289,阅读心电图的步骤,找出波，确定是何心率,测定心率，,P-R,间期及,Q-T,间期,判断心电轴,检查各导联中,P,波、,QRS,波群、,T,波的形态、电压、时间及相互比例,检查,S-T,段是否有偏移,结合临床下诊断,2024/8/26,90,阅读心电图的步骤找出波，确定是何心率 2023/9/290,举例分析,2024/8/26,91,举例分析2023/9/291,心电图特征：,P,波：规律出现，、,aVF,导联直立，,aVR,导联倒置，电压、时间、形态正常,心率70次/分，心房率70次/分，心室率70次/分，,P-R,间期0.13秒，,Q-T,间期0.38秒,心电轴正常,QRS,波：导联呈,qRs,型，导联呈,qR,型，导联呈,qR,型，,aVR,导联呈,QS,型，,aVL,导联呈,RS,型，,aVF,导联,R,呈型，,V,1,导联呈,rS,型，,V,2,导联呈,rS,型，,V,3,导联呈,Rs,型，,V,4,导联呈,qRs,型，,V,5,导联呈,qRs,型，,V,6,导联呈,qR,型。,R,V1,=0.2mv,，,R,V5,=1.4mv,，,R,V5,+S,V1,=2.3mv,，,时限为0.08秒,2024/8/26,92,心电图特征： P波：规律出现，、aVF导联直立，aV,ST-T,：,、,、,aVR,、,aVF ST,段稍有抬高但均0.05,mv,。,T,波形态正常，电压大于1/10,R,。,心电图诊断：,1.窦性心律 2.心电图正常,2024/8/26,93,ST-T：、aVR、aVF ST段稍有抬高但均,（,2,）。,正常,P,波宽度,0.12sec,，高度,（,1,）。常见于二尖瓣病变，称为,“,二尖瓣型,P,波,”,。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,1,2,2024/8/26,97,左心房肥大 left atrial hypertrophy,左心房肥厚的心电图特征：,1,、,P,波时限增宽，,110ms,，左心房肥厚越明显，,P,波时限延长越明显；,2,、,P,波双峰型，双峰间距,40ms,，双峰特征在,、,、,aVL,、,V4-V6,导联中变现最明显。,3,、,PR,间期延长，可能与心房内传到延迟或合并房室结希氏束阻滞有关,4,、房性心律失常，左心室长期负荷过重，引起心房肌及心房内传导束受损，心房异位起搏点自律性增高，折返现象或触发活动，诱发房性快速心律失常。病程早期以房型期前收缩多见，中期出现频发或多源性房性期前收缩、阵发性房性心动过速，最后出现房扑或房颤。,2024/8/26,98,左心房肥厚的心电图特征：2023/9/298,P,波双峰，时限,130ms,风心病，二尖瓣狭窄，窦性心动过缓，,T,波在多导联呈倒置，且,QT,间期延长至,600ms,2024/8/26,99,P波双峰，时限130ms风心病，二尖瓣狭窄，窦性心动过缓，T,右心房肥大,right atrial hypertrophy,P,波尖锐高耸，在,、,、,aVF,导联表现最为突出，其电压,0.25mV,，,V,1,P,波可呈双向，,P,波宽度并不增加，但电压,0.15mV,，称为肺型,P,波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,2024/8/26,100,右心房肥大 right atrial hypertroph,P=0.325mV,2024/8/26,101,P=0.325mV2023/9/2101,双侧心房肥大,biatrial hypertrophy,P,波尖锐高耸，在,、,、,aVF,导联表现最为突出，其电压,0.25mV,，其时间,0.11sec,，,V,1,P,波可呈双向，,P,波宽度也增宽，其电压,0.15mV,。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,2024/8/26,102,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,左心室肥大,left ventricular hypertrophy,（,1,）,左室高电压表现：,RV,5,（或,RV,6,）,2.5mVRV,5,SV,1,4.0mV,（男性）,RV,5,SV,1,3.5mV,（女性）,R,1.5mV,，,RaVL,1.2mV,，,RaVF,2.0mV,或,R,R,2.5mV,（,2,）心电轴左偏，但,-30,，,常呈逆钟向转位,（,3,）,QRS,总时间,0.10sec,（,0.11S,）,VAT V,5,、,V,6,0.05sec,（,4,）在以,R,波为主的导联中，,T,波低平、双向或倒置，伴有,ST,段缺血型压低达,0.05mV,以上；在以,S,波为主的导联中，反见,T,波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,2024/8/26,103,左心室肥大 left ventricular hypert,1,、,QRS,振幅增大,左心室肥厚患者，心肌细胞增粗、增长，左心室面积增加，产生的电偶数目增多，粗大的心肌细胞内部电阻减少，致使左心室除极产生的点动力增大，投影在左心室导联上，,QRS,振幅异常增大。另外，心室肥厚后距胸壁距离缩短。,2,、,QRS,时限延长,左心室肥厚，心室除极时间延长，,QRS,时限增宽，单纯左心室肥厚，,QRS,时限仅轻度延长，重度肥延长时限也不超过正常值。但左心室肥厚后，牵拉左束支传导系统，造成左束支传到延缓及阻止，此时,QRS,波增宽超过正常值。因此，左束支阻滞或部分阻滞常发生于左心室显著肥厚患者。,3,、,QRS,电轴左偏,单纯左心室肥厚，电轴可正常或轻度及中度左偏,产生机制,2024/8/26,104,1、QRS振幅增大 产生机制2023/9/2104,4,、,ST-T,改变,、继发性,ST-T,改变，左心室肥厚，心室除极时间延长。心室尚未除极结束，较早除极部位的心室肌便开始复极，致使最大,QRS,向量与,ST-T,向量相反。心电图将这种继发于心室除极异常之后出现的,ST-T,改变，称之为“继发性,ST-T,改变”,、缺血性心肌病的,ST-T,改变，左心室肥厚患者，冠状动脉储备能力降低。我们观察到高血压并左心室肥厚患者，心电图缺血性,ST-T,改变发生率较高。相当一部分左心室肥厚患者，冠造无任何狭窄而发生心绞痛。,Holter,检测出现缺血性,ST-T,改变，这可能与心室肌细胞肥厚、氧耗量增加、冠脉储备能力降低有关。,、肥厚性心肌病的,ST-T,改变，室间隔肥厚、流出道梗阻、游离壁肥厚及心尖部肥厚性心肌病伴发,ST-T,改变程度，酷似急性冠脉综合征,ST,段下降及,T,波倒置的表现，但冠脉造影又是正常的。,ST-T,改变机制可能解释为由于心肌慢性纤维退行性变所致，使受损部位心肌复极时间延长。,2024/8/26,105,4、ST-T改变2023/9/2105,心电图特点,1,、基本特征：,肢体导联及胸导联,QRS,波振幅明显增大；, 室壁激动时间延长；,ST-T,改变以,QRS,振幅增大的导联最显著。,2,、分型：,左心室收缩期负荷增重型（压力负荷过重型）,主要见于高血压、主动脉狭窄。此型早期发生左心室肥厚，心腔不增大，反而有缩小的趋势，为向心性肥厚。发展到心功能不全，左心室腔肥厚，,QRS,环增大，,T,环方向与,QRS,环方向相反。心电图特点：,V,5,、,V,6,导联的,R,波振幅增大，,V,4,、,V,5,、,V,6,导联,ST,段下降，,T,波倒置。,左心室舒张期负荷增重型（容量负荷过重型）,主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭。此型左心室回流血量增多，左心室舒张期负荷过重，导致左心室肥厚。心电图特点,:V,4,-V,6,导联出现深而窄的,Q,波，呈,QR,型，,R,波振幅增大。,V4-V6,的,ST,段抬高，,T,波高耸直立。,2024/8/26,106,心电图特点2023/9/2106,高血压病人，心率,65,次,/,分，,PR,间期,0.19s,，,QRS,时限,0.8s,，,导联的,R=3mV,，,导联的,R=2.6mV,，,aVF,导联的,R=2.8,，,V5,的,R=4.5mV,，,V6,的,R=4.4mV,。,2024/8/26,107,高血压病人，心率65次/分，PR间期0.19s，QRS时限0,肥厚性心肌病病人，,、,、,aVF,、,V,4,-V,6,导联出现深而窄的,Q,波，,、,、,aVF,、,V,4-,V,6,导联,R,波异常增大，,ST,段下降，,、,V,4-,V,6,导联,T,波倒立。,2024/8/26,108,肥厚性心肌病病人，、aVF、V4-V6导联出现深而窄的,R,V5,=3.3mV,T,波直立，,STV,4,、,V,6,抬高,0.1mV,2024/8/26,109,RV5=3.3mVT波直立，STV4、V6抬高0.1mV20,右心室肥大,right ventricular hypertrophy,诊断标准：,1,、,QRS,电轴右偏，额面,QRS,电轴大于,+110,2,、肢体导联、,RaVR0.50mV,； 、,R,、,、,aVF,增高大于,2.0mV,，,R ,R aVF,R,。,3,、胸前导联,V1,或,V3 R,导联有高大的,R,波,0.1mV,，,V1,导联,R,波大于,0.1mV,V5,、,V6,导联,R/S,1.0,4,、右侧胸前导联,ST-T,改变，,V1-V3,或,V3R,导联,ST,段下降，,T,波倒置或双向,5,、先天性,P,波或肺型,P,波,右心室肥厚常伴有右心房压力增高所致右心房肥厚的图形。先天性心脏病患者出现高大,P,波，称为先天性,P,波；肺心病患者的高大,P,波，称为肺型,P,波。,6,、,V,1,的,VAT,大于,30ms,2024/8/26,110,右心室肥大 right ventricular hyper,产生机制,1,、右心室位于心脏右前方，肥厚时心电向量向右前下方；,2,、右心室肥厚以后，向前扩张受到胸骨的限制，心腔沿着长轴发生顺钟向转位。,心电图特征：,1,、,QRS,电轴右偏，一般大于,110,，右心室肥厚程度越严重，,QRS,电轴右偏越显著；,2,、,QRS,波形肢体导联：,、,aVL,导联波形相似，多成,rS,或,QS,型，,S,波明显加深；胸导联：,V1,、,V2,、,V3,、,V3R,、,V4R,导联,R,波振幅增大，通常大于,1.0mV,，,V4,、,V5,、,V6,导联呈显著顺钟向转位，,S,波显著增深。,3,、右心室激动时间延长；,4,、继发性,ST-T,改变肢体导联,:,、,、,aVF,导联,QRS,高电压者，,ST,段下降，,T,波双向或倒置。,胸导联：,V1,、,V3,导联,ST,段下降，,T,波负正双向或倒置。,R,波增大越显著，,ST-T,改变越明显。,2024/8/26,111,产生机制2023/9/2111,2024/8/26,112,2023/9/2112,2024/8/26,113,2023/9/2113,双侧心室肥大,biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。,如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,2024/8/26,114,双侧心室肥大 biventricular hypertro,第四部分,心肌缺血、损伤和梗死,2024/8/26,115,第四部分心肌缺血、损伤和梗死2023/9/2115,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。,心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位