免疫抑制剂在肾脏病中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第1页,免疫抑制剂在肾脏病中的应用免疫抑制剂在肾脏病中的应用第1页,肾小球疾病是我国,ESRD,主要原因,原发性肾小球疾病,微小病变肾病,系膜增生性肾炎,IgA,肾病,膜性肾病,膜增殖性肾炎,局灶节段性肾病,继发性肾小球疾病,狼疮性肾炎,过敏性紫癜肾炎,乙肝肾炎,丙肝肾炎, , ,免疫介导肾小球疾病,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第2页,2,肾小球疾病是我国ESRD主要原因 原发性肾小球疾病继发性肾小,1950,1960,1970,1980,1990,X,线照射,抗,T,细胞抗体,OKT3,和其它单抗,环磷酰胺,硫唑嘌呤,糖皮质激素,环孢素,咪唑立宾,普乐可复,霉酚酸酯,西罗莫司,来氟米特,抗,-CD25,单克隆抗体,抗,-IFN,单克隆抗体,FK778,FTY720 CTLA-4-Ig,免疫抑制剂发展简史,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第3页,3,1950 1960 1970,免疫抑制剂种类,常见免疫抑制剂,抗,T,细胞类,抗增殖类,环孢素,他克莫司,西罗莫司,硫唑嘌呤,环磷酰胺,来氟米特,霉酚酸酯,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第4页,4,免疫抑制剂种类常见免疫抑制剂抗T细胞类抗增殖类环孢素他克莫司,IL-2R,G,G0,G1,S,G2/M,G1/G0,糖皮质激素,CTLA-4-Fc,融合蛋白,紫外线,环孢素,A,FK506,糖皮质激素,雷帕霉素,硫唑嘌呤,甲氨喋呤,咪唑立宾,霉酚酸酯,布喹那,环磷酰胺,X,射线,抗原活化,IL-2,response,DNA,synthase,Mitosis,抗体,: TCR,CD3/,CD4/8,CD45RB,LFA-1,ICAM-1,抗,IL-2R,细胞毒药品,IL-2R,Cytokine,synthesis,免疫抑制剂,抗体类药品,T,细,胞,免疫抑制剂在,T,细胞分化周期中作用位点,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第5页,5,IL-2RGG0G1SG2/MG1/G0糖皮质激素环孢素A雷,糖皮质激素及免疫抑制剂,在肾脏疾病治疗中其主要作用,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第6页,糖皮质激素及免疫抑制剂 在肾脏疾病治疗中其主要作用,糖皮质激素种类,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第7页,7,糖皮质激素种类免疫抑制剂在肾脏病中的应用第7页7,糖皮质激素在肾小球疾病中应用,长久有效类：,对体内类固醇分泌产生强烈抑制，连续,48,小时以上。,长久使用时会造成肾上腺萎缩，肾上腺功效丧失，增加症状改进后撤药危险和疾病反跳,一旦患者出现应激或突然停药，因为本身被抑制,HPA,轴不能恢复功效而分泌糖皮质激素，將出现临床上“肾上腺危象”，危及生命。,短效类：,生物半衰期短，水钠潴留较显著,;,中效类：,清晨顿服，恰好靠近皮质激素分泌高峰，因而对外源性激素负反馈最不敏感，对肾上腺皮质抑制最少。,一,般均使用中效类激素治疗肾小球疾病,强松、强松龙,(,有肝功效损害者应选取,),和甲基强松龙。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第8页,8,糖皮质激素在肾小球疾病中应用长久有效类：对体内类固醇分泌产生,糖皮质激素作用机理（续）,抑制,促炎症因子,IL-1 IL-6, IL-13, GM-CSF, TNF,降低炎症部位,白细胞聚集,经过抑制促炎症因子、,NK-B,抑制,黏附因子,E-selectin, VCAM-1, ICAM-1,抑制,烷酸产物,如白三烯（,leukotriene,）,降低,血管通透性,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第9页,9,糖皮质激素作用机理（续）抑制促炎症因子免疫抑制剂在肾脏病中的,糖皮质激素抗炎作用及免疫抑制作用,降低肾脏组织损伤,T,淋巴细胞,生长,激素受体,单核巨噬细胞,免疫反应,免疫复合物,沉积,组织损伤,开启,炎性反应,IL1,，,2,，,3,，,6,TNF-a,INF-a,炎症因子转录,释放,炎症介质,糖皮质激素,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第10页,10,糖皮质激素抗炎作用及免疫抑制作用T淋巴细胞生长激素受体单核,糖皮质激素治疗标准,起始量足,：,指起始量要服够,1mg/Kg.d,，最大量不超出,80mg,；,40mg,以上必须服够,12,周；,撤药要慢：,有效者每,2,3,周减原量,10%,，普通每次减,5mg,左右；,维持要久：,减至,10,15mg/d,为维持量，服六个月,-1,年或更久。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第11页,11,糖皮质激素治疗标准起始量足：指起始量要服够1mg/Kg.d，,糖皮质激素,挽救很多,CKD,生命,约,80%,儿童肾小球疾病患者对糖皮质激素治疗有效,1,在应用糖皮质激素和抗生素治疗前约有,40%,患者死于继发感染，近期研究显示这一死亡率仅为,0.7%,2-3,McKinney PA, Feltbower RG, Brocklebank JT et al. Time trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire, UK.,Pediatr Nephrol ; 16: 10401044.,Arneil GC. 164 children with nephrosis. Lancet 1961; 2: 11031110,Ruth EM, Kemper MJ, Leumann EP et al. Children with steroid-sensitive nephrotic syndrome come of age: long-term outcome. J Pediatr ; 147: 202207.,肾小球疾病患者死亡率,%,是否糖皮质治疗方案,-,患者死亡率,40%,0.7%,激素治疗应用之前,1961,年前,1970-,年间,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第12页,12,糖皮质激素挽救很多CKD生命约80%儿童肾小球疾病患者对糖,原发性肾病综合征,单纯性肾病综合征,青、少年起病,先用糖皮质激素,有效,:,（,2-3,月内尿蛋白）,无效（时间）,（,激素抵抗,）,逐步撤药,巩固,尿蛋白,（,激素依赖,）,中老年起病,肾活检诊疗,明确后用药,决定是否,加用,细胞毒类药品,伴血尿、高血压肾病综合征,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第13页,13,原发性肾病综合征单纯性肾病综合征青、少年起病,激素冲击疗法,能快速，完全地抑制一些酶活性；,激素特异性受体到达饱和，在短时间内发挥激素抗炎最大效应；,免疫抑制及利尿效应也更为显著 。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第14页,14,激素冲击疗法 能快速，完全地抑制一些酶活性；免疫抑制剂在肾脏,激素冲击疗法,意大利学者,Ponticelli,治疗方案,-,治疗膜性肾病：,第,1,，,3,，,5,个月初甲基强松龙,0.5-1.0g,静脉冲击疗法，连续治疗,3,日，然后以小剂量激素,0.4mg/kg,维持,27,日；,第,2,，,4,，,6,个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥,0.2mg/kg.d,；,整个疗程为,6,个月。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第15页,15,激素冲击疗法意大利学者Ponticelli治疗方案-治疗膜性,糖皮质激素治疗肾小球疾病,病理分型及诊疗,儿童激素依赖性肾病 （,SSNS,）,儿童激素抵抗性肾病 （,SRNS,）,成人微小病变肾病（,MCD,）,局灶性节段性肾小球硬化（,FSGS,）,膜性肾病（,MN,）,膜增生性肾小球肾炎,IgA,肾病,寡免疫局灶性节段性坏死性肾小球肾炎,抗肾小球基底膜抗体肾炎,过敏性紫癜性肾炎,狼疮性肾病（,LN,）,原发性肾小球疾病,继发性肾小球疾病,Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第16页,16,糖皮质激素治疗肾小球疾病病理分型及诊疗儿童激素依赖性肾病 （,不一样病理类型对激素治疗敏感度不一样,病理类型,起始激素治疗,缓解率,儿童肾病综合征,单用（,1B,）,中,-,高,MCD,单用（,1C),高,MN,ACEI or ARB,起始治疗,6M,后，,GCs,联合免疫抑制剂治疗（,1B,）,中,FSGS,GCs,单用或联合免疫抑制剂,中,-,高,IgA,ACEI/ARB,起始治疗,3-6M,后，,给予激素治疗,中,LN,单用或联合免疫抑制剂,中,轻度系膜增生性肾炎,联合,低,Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第17页,17,不一样病理类型对激素治疗敏感度不一样病理类型 起始激素治,糖皮质激素治疗,IgA,肾病,IgA,肾病,a.,蛋白尿,1g/d,时长久使用,ACEI/ARB (1B),b.,蛋白尿,0.51g/d,时能够应用,ACEI/ARB (2D),C.,提议使用能耐受,ACEI/ARB,最大量使蛋白尿,1g/d GFR50 ml/min,者,目标血压,蛋白尿,1g/d,1g/d, 125/75mmHg,急进性新月体,IgAN,使用糖皮质激素,+,环磷酰胺,(2D),不提议使用,MMF(2C),不提议对,GFR1g/d时长久,糖皮质激素,/,烷化剂,（,1B),复发,符合初始治疗标准，但不愿接收糖皮质激素,/,烷化剂周期治疗方案或存在禁忌患者,CNI,联合激素,在,4-8,周内将,CNI,剂量减量,50%,，继续治疗最少,12,个月（,2C,）,停用,CNI,未缓解,缓解,起始治疗替换治疗（,1C,）,重复肾活检,最少,6M,（,1C),无严重蛋白尿但肾功效快速恶化,治疗无效,(2C),缓解，且无,CNI,肾毒性,复发,复发后仅重复方案,1,次（,2B),特发性,MN,a.,降压及降蛋白尿治疗,6,个月后,尿蛋白连续,4g/d,(1B),b.,肾病综合征引发严重、致残或危及生命临床表现,(1C),c. 612,个月内,Cr,上升,30%,eGFR,不低于,25,30ml/min,且非因为肾病综合征所致,(2C),起始治疗,仅在有肾病综合征表现且具备以下之一患者才使用起始治疗,Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE,对指南思索：,尿蛋白,4g/dIMN,患者，起始激素联合免疫抑制剂治疗,是否能够更早进行激素干预降低蛋白尿？,激素治疗,特发性膜性肾病,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第19页,19,糖皮质激素/烷化剂（1B)复发符合初始治疗标准，但不愿接收糖,糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,急进性肾炎（,RPGN,、,、,）,细胞型新月体为主时,出现肾小球毛细血管和,/,或小动脉坏死时,甲基强松龙冲击治疗,口服激素,+CTX,狼疮性肾炎呈活动病变者,呈肾病综合征表现过敏性紫癜肾炎,?,呈肾病综合征表现乙肝肾、丙肝肾,?,药品过敏性间质肾炎,?,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第20页,20,糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗急进性肾炎（RPGN、）,LN,治疗狼疮肾外表现,尿蛋白,3g/d,初始治疗,糖皮质激素,(1A),联合环磷酰胺,(1B),或,MMF(1B),维持治疗,(1B),糖皮质激素,联合硫唑嘌呤,或,MMF,小剂量激素,联合,CNI,完全缓解,1,2,个月后仍未缓解,减量,肾功效正常且无肾病范围蛋白尿,1.ACEI/ARB,治疗,2.,激素和免疫抑制剂仅用于治疗肾外表现,连续存在肾病范围蛋白尿,糖皮质激素联合另一个免疫抑制剂,包含环磷酰胺,(2C),CNI(2C),硫唑嘌呤,(2D),MMF(2D),不能耐受,Aza,或,MMF,再次活检,反弹,Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE,对指南思索：,II,型,LN,，蛋白尿,3g/d,起始激素治疗？,是否能够更早进行激素干预降低蛋白尿？,激素治疗,狼疮性肾炎,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第21页,21,LN治疗狼疮肾外表现尿蛋白3.5g/d),予,TAC,（,0.05-0.1mg/kg.d+0.5mg/kg.d,）治疗,6-12,月，药品浓度（,5-10ng/ml,）,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第40页,40,他克莫司治疗难治性IgAN疗效分析Tacrolimus im,他克莫司治疗难治性,IgAN,疗效分析,Journal of International Medical Research , Vol. 46(8) 32363250,两组尿蛋白完全缓解改变，他克莫司优于对照组,两组尿蛋白个别缓解改变，统计学无意义,两组尿蛋白总体缓解比较，他克莫司优于对照组,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第41页,41,他克莫司治疗难治性IgAN疗效分析Journal of I,他克莫司治疗难治性,IgAN,疗效分析,两组血肌酐改变,两组,eGFR,改变,Journal of International Medical Research , Vol. 46(8) 32363250,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第42页,42,他克莫司治疗难治性IgAN疗效分析两组血肌酐改变两组eGF,他克莫司,临床应用注意事项,他克莫司常见不良反应及应对办法,不良反应,高血压,感染,神经毒性,肾毒性,高血糖,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第43页,43,他克莫司临床应用注意事项他克莫司常见不良反应及应对办法不良,他克莫司,临床应用注意事项,他克莫司常见不良反应及应对办法,肾毒性,主要表现为血肌酐升高、肾小管损伤、肾小球系膜增生等。,降低他克莫司剂量能够减轻已发生肾损伤，待恢复后可逐步恢复剂量。,研究显示，血药浓度大于,20ng/ml,时，发生肾毒性概率增大。,研究显示，钙通道阻滞剂对他克莫司造成急性肾毒性有很好拮抗作用。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第44页,44,他克莫司临床应用注意事项他克莫司常见不良反应及应对办法肾毒,他克莫司,临床应用注意事项,他克莫司常见不良反应及应对办法,高血糖,相比较环孢素，他克莫司引发高血糖概率更高。,研究显示，他克莫司对胰岛,B,细胞有毒性作用和显著功效抑制。,研究认为，糖皮质激素与他克莫司竞争,P450,，有可能加重其副作用。,降低他克莫司和激素用量能够减轻高血糖症状，同时可使用胰岛素进行辅助治疗。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第45页,45,他克莫司临床应用注意事项他克莫司常见不良反应及应对办法高血,他克莫司,临床应用注意事项,他克莫司常见不良反应及应对办法,神经,毒性,主要表现为震颤、头痛、失眠、感觉异常等等。,降低他克莫司剂量能够减轻普通神经系统不良反应。,假如确诊是药品引发神经毒性作用，可给予对症处理以及适当应用镇静剂。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第46页,46,他克莫司临床应用注意事项他克莫司常见不良反应及应对办法神经,他克莫司,临床应用注意事项,他克莫司常见不良反应及应对办法,高血压,他克莫司有显血管毒性，可使血管对肾上腺素敏感性上升，降低其对乙酰胆碱和硝普钠敏感性。血管平滑肌松弛和改变血流动力学作用是引发高血压机制。,对于他克莫司引发高血压症状，他克莫司用量减量，或选择钙通道阻滞剂进行干预，大多效果良好。,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第47页,47,他克莫司临床应用注意事项他克莫司常见不良反应及应对办法高血,How,to treat ?,the risks of,immunotherapy,the prospects of,renal failure,糖皮质激素及免疫抑制剂治疗肾脏病,个体化治疗,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第48页,48,How to treat ?the risks of th,Thank You !,免疫抑制剂在肾脏病中的应用,第49页,Thank You !免疫抑制剂在肾脏病中的应用第49页,