XXXX基层糖尿病指南培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,安徽医科大学第一附属医院,唐海沁,我全科医生，我骄傲！,2,Company,Logo,心血管内科专科,医师资质考官,心血管疾病介入,医师资质考官,心血管博士研究生,导 师,老年内科医师,干部保健医师,全科医学授课带教,资质教师,全科医学培训,资质教师,全科医学硕士研究生,导 师,提 纲,全科规范化培养与我们有关吗？,基层糖尿病防治,4,Company,Logo,学术版,出台同时配有统一的,PPT,教学版,，即将发行,基层版,。,中国糖尿病的患病率,20,岁以上的成年人糖尿病患病率为,9.7,%,中国成人糖尿病总数达,9240,万,中国糖尿病的诊断标准,采用,WHO 1999,标准,暂不推荐,HbA1c,诊断糖尿病,糖尿病的控制标准,HbA1c,控制标准定为,7%,心血管危险因素的管理和综合治疗,强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗,提,出,筛查和临床治疗决策的路线图,2010,年版指南要点,5,特殊人群的血糖控制,提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准,优先选择有充分循证依据的,药物,，制定新的,治疗流程图,胰岛素起始治疗,可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素,确认,手术治疗糖尿病,的有效性，规范手术适应证和管理,抗血小板治疗,用于心血管疾病的一级和二级预防策略,制定,下肢血管病变,筛查路径、诊断标准和治疗方法,2010,年版指南要点,6,糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报,2002,24:447-451.,7,我国糖尿病流行特点,1,以,2,型糖尿病为主,8,我国糖尿病流行特点,2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点,5,中国人肥胖不如外国人明显,10,我国糖尿病流行特点,5,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近,50%,11,2.,老龄化,：,年龄每增加,10,岁,，,患病率增加,68%,12,3,生活方式改变,城市化,：,体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少,脂肪摄入所占比例明显增加,农村的劳动强度大幅减少,生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境,13,4,肥胖和超重的比例增加,20072008,年调查,WHO,诊断标准,14,5,筛查方法,糖尿病前期的人群中,70%,是孤立的,IGT,，需进行,OGTT,试验筛查,15,一,.,糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖,诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定,我国采用,WHO,（,1999,）标准,理想的调查是同时检查空腹血糖和,OGTT,后,2hPG,无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,16,糖代谢状态（,WHO 1999,）,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,空腹血糖,（,FPG,）,糖负荷后,2,小时血糖,（,2hPPG,）,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,17,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L*,1,）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖,11.1,或,2,）空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3,）葡萄糖负荷后,2,小时（,2h,）血糖,11.1(200),无糖尿病症状者，需另日重复检查复核,注：,1),空腹状态指至少,8h,没有进食热量,，,随机血糖指不考虑上次用餐时间,;,2),一天中任意时间的血糖，不能用来诊断,IFG,或,IGT,；,3,）,*,只有相对应的,2h,毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：,2h,血糖,12.2mmol/L,；,IGT,：,2h,血糖,8.9mmol/L,且,50,岁的妇女需测定血清,TSH,41,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标,帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标,建议患者戒烟、限酒,处方合理的降糖药物并指导药物的使用,教育患者进行自我血糖监测,告诉患者下次随诊的时间及注意事项,42,随 诊,查看患者血糖记录手册,，分析化验结果,讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用,确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案,对于血糖控制平稳并达标的患者建议,HbA1c,每年测定,2,次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议,HbA1c,每季度测定,1,次,对于高血压的患者,每次随访都要测定血压,，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,43,六,.,血糖监测,糖化血红蛋白（,HbA,1C,）,评价长期控制血糖的金指标,（,4%6%,）,治疗之初每,3,个月检测,1,次,达到治疗目标可每,3-6,个月检查一次,自我血糖监测,适用于所有糖尿病患者,尿糖的自我监测,适用于无法监测血糖的情况,任何时候尿糖均应为阴性,44,一、营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗,控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质,根据体重情况适当减少总能,量,摄入，尤其是超重和肥胖者,45,脂肪,供能,不超过饮食总能量的,30%,饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的,10%,，,不宜摄入反式脂肪酸,食物中胆固醇摄入量,1416 mmol/L,、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动,运动频率和时间为每周至少,150,分钟，如,1,周运动,5,天，每次,30,分钟,中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动,较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡,每周最好进行,2,次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度,运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应,养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中,运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖,48,戒 烟,吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关,应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,综合治疗策略,降糖,饮食控制,合理运动,血糖监测,糖尿病自我管理教育,应用降糖药物,降压,调脂,抗凝,控制体重,改善生活方式,中国,2,型糖尿病的控制目标,指,标,目标值,血糖（,mmol/L,）,空,腹,3.9-7.2,非空腹,10.0,HbA,1c,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0,女,性,1.3,TG,（,mmol/L,）,1.7,LDL-C,（,mmol/L,）,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,2.07,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,女 性,2.5(22mg/g),3.5(31mg/g),尿白蛋白排泄率,1.5mg/dl,女性,1.4mg/dl,或肾小球滤过率,10%,，包括大部分,50,岁的男性或,60,岁的女性合并,1,项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）,中危心血管风险,有,1,个或多个危险因素的中青年患者（即男性,50,岁或女性,50,岁或女性,60,岁），或,10,年心血管风险,5%,10%,的患者,低危心血管风险,男性,50,岁或女性,60,岁且无其他心血管,危险因素，或,10,年心血管风险,5%,70,抗血小板治疗用法推荐,二级预防,具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林,75150 mg/d,作为二级预防措施,一级预防,具有高危心血管风险患者：,应服用,小剂量（,75150 mg/d,）阿司匹林,具有中危心血管风险患者：,可考虑使用,小剂量阿司匹林（,75150 mg/d,）,低危心血管风险的成人糖尿病患者：,不推荐,阿司匹林,71,抗血小板治疗用法推荐,21,岁以下人群,不推荐应用阿司匹林,已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者,可考虑使用氯吡格雷（,75 mg/d,）作为替代治疗,发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者,使用阿司匹林,+,氯吡格雷联合治疗,1,年,替代治疗药物,其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者,72,低血糖,低血糖诊断标准,非糖尿病患者,2.8mmol/L,接受药物治疗糖尿病患者,3.9mmol/L,低血糖分类,严重低血糖,需要旁人帮助，常有意识障碍,症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，且有低血糖症状,无症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，但无低血糖症状,低血糖诊断标准和分类,74,可能引起低血糖的药物,胰岛素,磺脲类,非磺脲类胰岛素促泌剂,GLP-1,受体激动剂,其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险,75,低血糖的临床表现,交感神经兴奋,中枢神经症状,心悸,神志改变,焦虑,认知障碍,出汗,抽搐,饥饿感,昏迷,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理,屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,76,低血糖可能诱因和预防对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂,从小剂量开始，逐渐增加剂量,谨慎调整剂量,未按时进食，或进食过少,定时定量进餐,如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量,运动量增加,运动前应增加额外的碳水化合物摄入,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,反复发生低血糖,调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标,77,低血糖已纠正,了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,78,低血糖未纠正,静脉注射,5%,或者,10%,的葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,2448 h,79,糖尿病各种并发症的危害,80,谢 谢,