帕金森病痴呆PDD-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,帕金森病痴呆（,PDD,）,四川大学华西医院神经内科,1,PDD,的概述,PDD,的临床表现,PDD,的诊断和鉴别诊断,PDD,的治疗,内容：,PDD的概述内容：,2,概 况,早,在,1877,年,Jean-Martin Charcot,就已,描述,PD,患者,存在认知和性格,改变,20,世纪,60,年代,PDD,才,引起学者们的广泛,关注,概 况,3,流行病学,总体情况,(,Aarsland, 2005),痴呆病因的,3-4%,65%,岁以上人群的,0.5%,新诊断的,PD,PD,患者的痴呆的发生是正常人群的,2-4,倍（,Stephen N,，,2013,）,35,%,的,新诊断,PD,患者患有,PD-MCI,，,3,年后,9%,转为,PDD,；,5,年后，继续参加试验的患者的,27%,患有,PDD,；,8,年时，,37%,患有,PDD,。,(,Schmand,B, 2013),12,年随访，,60%,患有,PDD,；其中年龄超过,90,岁的患者，,80-90%,患有,PDD (Buter TC, 2008),每年,10%,的,PD,患者发生痴呆,（,Aarsland, 2001,）,终生痴呆发生率,30-80%,（,Stephen N,，,2013,）,流行病学总体情况 (Aarsland, 2005),4,PDD,的,危险,因素,人口学因素,疾病因素,神经行为因素,高龄,迟发性,PD,抑郁,低教育程度,PD,病程,执行功能障碍,低社会经济情况,多巴治疗所致的意识障碍或神经症的易感性,语言流畅性障碍,PDD,家族史,REM,睡眠行为障碍,视幻觉,吸烟,严重运动症状，尤其少动,姿势不稳和步态障碍,Locascio JJ,，,Clin ExpNeuropsych01,2003,25(1),：,94-109,Hobson,et al, Mov Disord 2004; 19:10431049,Emre et al, Mov Disord 2007;,22:1689-1707,PDD的危险因素人口学因素疾病因素神经行为因素高龄迟发性PD,5,三种常见痴呆的病理联系,Kaufer and Troster.,Handb,Clin,Neurol 2008;88:549-66,2,三种常见痴呆的病理联系Kaufer and Troster.,6,PD,的多种病理改变和痴呆相关,基底前脑胆碱能核团功能下降,脑干多巴能神经元退行性变引起的额叶,皮层下的,神经回路传导阻滞,皮层,Le,wy,小体,的,分布,类似,AD,的老年斑损伤,Gomperts SN, et al.,Neurology 2013;80:8591,PD的多种病理改变和痴呆相关基底前脑胆碱能核团功能下降Gom,7,PDD,患者胆碱能缺乏最显著,PDD,存在多种单胺通路的缺陷：,5-HT,缺乏引起情绪障碍；去甲肾上腺素缺陷引起注意力和,情绪障碍；胆碱能缺陷引起记忆、注意力和执行功能的障碍,其中最显著的是胆碱能的缺陷：,Meynert,神经基底核存在解剖学上的胆碱能神经元的丢失，表现为：,胆碱乙酰转移酶（,ChAT),的较少,乙酰胆碱酯酶（,AChE,）的活性的下降,这些缺乏的严重性和痴呆的严重程度具有很好的相关,跟正常对照组比较，,PDD,患者额中部,ChAT,的活性显著降低,PET,功能影像也显示：跟对照组、无痴呆的,PD,患者及痴呆程度相当的,AD,患者比较，,PDD,的平均皮质,AChE,活性最低,PDD患者胆碱能缺乏最显著PDD存在多种单胺通路的缺陷：,8,PDD,临床特点,PDD,患者在不同阶段主要表现不同,，,早中期出现,“,皮质下痴呆,”,，晚期,兼有,“,皮质下痴呆,”,和,“,皮质性痴呆,”,，在注意力、执行能力、视空间能力以及记忆力方面均存在障碍,。,PDD临床特点,9,PDD,临床特点,-,认知障碍,以,执行能力下降,为主,视,空间辨别能力下降极为突出,，尤其在视觉分辨力、物体形状辨别及积木设计等方面减退,明显,1/3,的,PDD,患者存在,注意力,的波动、减退及警觉性,下降,在,记忆力方面，,PDD,患者主要表现为检索性记忆障碍，即患者可形成并贮存信息，但难以回忆，回忆中给予提示有助于准确回答,。,语言障碍不明显，,无显著的失语、失用和,失认,PDD临床特点-认知障碍,10,PDD,临床特点,-,精神行为异常,幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠和快速动眼睡眠障碍等,，,其中,以视,幻觉,和错觉更为常见。,PDD临床特点-精神行为异常幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠,11,PDD,的诊断标准 （,Emre,2007),标准,详细说明,核心特征,(,可能,/,很可能的,PDD),PD,的诊断（,UKPDBB),痴呆隐袭起病，缓慢逐步发展：,至少,2,个认知领域损害；较前功能明显下降；影响日常生活能力（除外运动,/,植物神经症状所致）,相关临床特征,很可能的,PDD:,4,个认知领域中的至少,2,个典型损害，并伴至少,1,项行为症状。,认知,：,注意力波动,执行功能障碍,语言功能可保存，但可能存在找词困难或复杂句子理解困难,记忆损害（但提示后再认改善）,可能的,PDD,：,1,个以上认知领域不典型损害，伴或不伴行为症状。,行为,：缄默,人格改变，情感,/,情绪障碍,妄想,幻觉（视幻觉为主）,日间过多睡眠,/,嗜睡,E,mre M.,Handb,Clin,Neurol,2007;83:401-19,.,PDD的诊断标准 （Emre,2007)标准详细说明核心特征,12,PDD,的诊断标准（,Emre,2007),标准,详细说明,不支持的特征,存在认知损害，但判断可能是别的原因所致（如影像学上有明显的血管病变）,运动症状与认知障碍的时间间隔不清楚,支持其他类型痴呆的特征,认知与行为障碍主要由其他原因所致，如重症抑郁，系统性疾病，中毒,药物等,很可能由血管性痴呆引起（,NINDS-AIREN),E,mre M.,Handb,Clin,Neurol,2007;83:401-19,.,PDD的诊断标准（Emre,2007)标准详细说明不支持的特,13,治疗原则,PDD,患者应立即停用抗胆碱能药物（如安坦）和金刚烷胺，并及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗。,PDD,患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶,-B,（,MAO-B,）抑制剂，若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量，若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的抗精神病药物，并争取以最小的治疗剂量获得最佳的治疗效果。,帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南，中华神经科杂志，,2011,治疗原则PDD患者应立即停用抗胆碱能药物（如安坦）和金刚烷胺,14,治疗原则,PDD,患者锥体外系症状的治疗原则与原发性,PD,治疗相同，多巴胺替代疗法仍为第一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入,PDD,的一线治疗药物。,MAO-B,抑制剂及儿茶酚胺,-O-,甲基转移酶（,COMT,）抑制剂也可诱发精神症状，应谨慎应用。,帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南，中华神经科杂志，,2011,治疗原则PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性PD治疗相同,15,认知障碍：,在众,多的胆碱酯酶抑制剂中，重酒石酸卡巴拉汀,(Rivastigmine),可改善,PDD,患者的注意力、记忆力及执行功能（循证医学级证据），对神经精神症状亦有不同程度的改善作用（循证医学,B,级证据）。目前卡巴拉汀是唯一被美国,FDA,批准用于治疗,PDD,的胆碱酯酶抑制剂药物,。,卡巴拉汀与多奈哌齐的推荐治疗剂量分别为,612mg/d,另外一个,具有循证医学证据（,B,级）的药物为多奈哌齐（,Donepezil,）,。,5,10mg/,d,宜从小剂量缓慢增加至治疗剂量。,认知障碍：在众多的胆碱酯酶抑制剂中，重酒石酸卡巴拉汀(Riv,16,谢谢大家！,四川大学,华西医院神经内科,谢谢大家！四川大学,17,