糖尿病药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病药物治疗,糖尿病药物治疗,2013 ADA,主席致辞,“,直面糖尿病的山呼海啸,”,患病率：,2010,年为,14%,，预计到,2025,年将上升至,23%,全球估计有,4.39,亿人,受糖尿病困扰,糖尿病的直接医疗成本正以每年,8%,的速度增长。,2007-2012,年，医疗成本从,174,亿美元跃升至,245,亿美元。,“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每一位糖尿病医生不可推卸的职责。”,2013 ADA 主席致辞“直面糖尿病的山呼海啸”患病率,中国糖尿病治疗面临挑战,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,.,中华内分泌与代谢杂志,.,2008;24(2). 2. Yang WY, N Engl J Med. 2010;362:1090-1101. 3. Pan CY, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(1):39-45. 4.,纪立农,等,.,中华糖尿病杂志,. 2012;07(04):397-401. 5. IDF Diabetes Atlas group, DRCP, 2013.6.,Ning Guang et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,(n=2430),亚洲糖尿病治疗现状调查,（,Diabcare 1998-2006,）中国区结果,(n=172199),中国,2,型糖尿病药物治疗状况调查研究,2010,年结果,(n=2702),IDF,统计数据，,2011,年中国糖尿病死亡人数位列全球第一，为,113.2,万例,5,中国糖尿病治疗面临挑战1. 中国2型糖尿病防治指南. 中华内,从三重唱到八重奏，也许更多,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773795.,高血糖,胰岛,细胞,胰岛素分泌受损,胰岛,细胞,胰高血糖素分泌增多,葡萄糖重吸收增加,肝糖生成增多,神经递质功能障碍,肠促胰素反应减低,脂解作用增强,肌肉组织葡萄糖摄取减少,从三重唱到八重奏，也许更多DeFronzo RA. Di,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症,1,Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102,。,2,Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,3,Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.,4,Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.,5,Mayfield,JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变,成年人致盲,的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的,首要原因,2,心血管疾病,糖尿病患者中,每10人有8人,死于心血管事件,4,卒 中,危险性,增加,2-4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢,截肢手术的主要原因,5,外周血管病变,导致非创伤性下肢,截肢手术的主要原因,5,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1 Fong DS, e,与糖尿病,相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性,外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA,1c,1%,微血管并发症，,如肾病和失明,37%,1.Stratton,IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13,UKPDS,研究：降低,A1C,带来的益处,与糖尿病21%心脏病14%截肢或致命性43%12%卒中HbA,常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变,风险,The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,2.5,倍,Rate Per Patient Year,平均,HbA,1c,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,24,20,16,12,8,4,0,常规治疗,NPH, BID,11%,Rate Per Patient Year,10%,9%,8%,7%,研究时间 (,Years),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,强化治疗,基础餐前,INS,9%,8%,7%,研究时间 (,Years),24,20,16,12,8,4,0,平均,HbA,1c,常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变The relati,2,型糖尿病高血糖治疗路径,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).458,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或,每日,3,次预混胰岛素类似物,生活方式干预,生活方式干预,如血糖控制不达标,(HbA1c,7.0%),，则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物,或,DPP-4,抑制剂,基础胰岛素,或,每日,1-2,次预混胰岛素,GLP-1,受体激剂,基础胰岛素,或,每日,1-2,次预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-4,抑制剂,注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1,2型糖尿病高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版,近年来降糖药物研发突飞猛进,#,美国市场，经,FDA,批准的药物,0,2,4,6,8,10,12,1950,1960,1960,1970,1980,1990,2000,2010,动物胰岛素,磺脲,双胍类,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,格列奈,GLP-1*,受体激动剂,DPP-4,*抑制剂,胆酸螯合剂,SGLT-2*,抑制剂,胰淀素类似物,多巴胺激动剂,*钠,-,葡萄糖协同转运子,2,*二肽基肽酶,-4,*胰高血糖素样肽,-1,降糖药物种类数,#,西格列汀,沙格列汀,利格利汀,阿格列汀,多种,DPP-4,抑制剂接连上市,幻灯资料 讲者,Silvio E. Inzucchi, M.D.,Management of Hyperglycemia in T2DM: Update on the New ADA-EASD Position Statement,https:/media.heart.org/tga/pdf/2012_July_Inzucchi_T2DM_Guidelines.pdf,近年来降糖药物研发突飞猛进#美国市场，经FDA批准的药物02,目前临床常用的的降糖药物,非口服降糖药物,胰岛素制剂：,GLP-1,受体激动剂,口服降糖药物,磺脲类药物,双胍类药物,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,格列奈类药物,DPP-4,抑制剂,中国医学前沿杂志,2011;3(6):54-109,10,目前临床常用的的降糖药物非口服降糖药物口服降糖药物中国医学前,促进胰岛素分泌,格列奈类,双胍，,TZDs,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,抑制肝糖的产生和输出,血糖,磺脲类,增加葡萄糖摄取和代谢,口服降糖药的作用机制,DPP-4i,促进胰岛素分泌格列奈类 双胍，TZDs双胍类延缓碳水化合物的,常用的口服降糖药一览,种类,常用药物,双胍类,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇,TZDs,吡格列酮，罗格列酮,DPP-4,抑制剂,西格列汀，沙格列汀，维格列汀，利格列汀，阿格列汀,磺脲类,格列本脲，格列吡嗪，格列美脲，格列齐特，格列喹酮,格列奈类,瑞格列奈，那格列奈，米格列奈钙,12,12,DPP,：,二肽基肽酶,TZDs,：,噻唑烷二酮类,常用的口服降糖药一览 种类常用药物双胍类二甲双胍-糖苷酶,磺脲类药物,磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的,2,型糖尿病患者均存在相对性胰岛素缺乏，因此磺脲类药物是一种合理选择,1,还具有胰外作用，有效改善胰岛素抵抗,1,磺脲类药物降糖效果较强,2,价格低廉,2,优点,增加低血糖的风险,2,可能增加,体重,缺点,代表药物,格列美脲，格列吡嗪，格列本脲,格列齐特,格列喹酮,我国糖尿病患者以胰岛,细胞分泌缺陷表现更为严重,3,1.,中国处方药,2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24(6):256-9. 4. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 5. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.,13,磺脲类药物磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖,胰岛素释放,K,ATP,通道关闭,去极化,K,+,Ashcroft, Gribble, Diabetologia,(1999) 42: 903-919,Ca,2+,内流,Ca,2+,磺脲药,磺脲类的药理机制,胰岛素释放KATP 通道关闭去极化K+Ashcroft, G,磺脲,类类药物使用的阻碍因素,增加胰岛,B,细胞负荷，,3-5,年继发性失效,容易发生低血糖和体重增加,心血管风险,药物使用的阻碍因素,磺脲类类药物使用的阻碍因素增加,格列奈类药物,优势人群,餐后血糖升高的,2,型糖尿病患者,2,优点,低血糖风险小,2,起效快,2,适合肾功能不全患者,2,缺点,一天需服用,2-4,次,3,价格较贵,2,代表药物,那格列奈，瑞格列奈,1,1.,中国医院用药评价与分析,2005; 5(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 2012,16,格列奈类药物优势人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2优点低血糖,去极化,Ca,+,K,+,140 Kd,Ca,+,65Kd,格列奈类,Kir 6.2,SUR 1,磺脲类,SUR 1,Kir 6.2,胰岛素,格列奈类作用机制,-,关闭,细胞膜的,KATP,主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。,需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,主要有瑞格列奈和那格列奈,去极化Ca+K+140 KdCa+65Kd格列奈类Kir,格列奈类相较磺脲类药物的优势,有禁忌,无禁忌症,肾功能不全,2-320mg/d,0.5-4mg ac,剂量,较多,小,餐后血糖波动,发生率较高,重度低血糖罕见,/,比磺脲类低,低血糖,餐时服用、方便灵活,改善早相,不能改善早相,血糖控制,全面,部分降,FPG,为主，部分降,PPG,为主,体重增加,不影响,25kg,每日,1-2,次,给药方式,格列奈类,(,非磺脲类药物,),磺脲类药物,符合生理性促泌,1 Inzucchi,SE. JAMA 2002;287:36072.,格列奈类相较磺脲类药物的优势有禁忌无禁忌症肾功能不全,双胍类药物,优势人群,超重,/,肥胖，胰岛素抵抗的患者,2,优点,单药治疗不引起低血糖,1,无体重增加,2,血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情,1,缺点,胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生,1,以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用,1,代表药物,二甲双胍,1,1.,中国处方药,2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007,19,双胍类药物优势人群超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2优点单药治疗,葡萄糖转运体,1,葡萄糖转运体,4,胰岛素受体底物,1,磷酸烯醇丙酮酸,葡萄糖,-6-,磷酸酶,固醇调节元件结合蛋白,1,-,脂肪酸合酶,-,乙酰辅酶,A,羧化酶,1,激素敏感性脂肪酶,双胍类,脂肪酸,甘油三酯,葡萄糖,AMPK,激活,双胍类药理作用,葡萄糖转运体1磷酸烯醇丙酮酸激素敏感性脂肪酶双胍类脂肪,重新认识二甲双胍（,CSE2014,）,首选应用；单药,/,联合；可一直保留在方案中,最佳有效剂量,2000mg/d,不损伤肾脏,与乳酸性酸中毒无关,心血管获益,降低肿瘤风险,21,重新认识二甲双胍（CSE2014）首选应用；单药/联合；可一,噻唑烷二酮类药物（,TZD,）,优势人群,超重,/,肥胖，胰岛素抵抗的患者,2,尤其适用于,2,型糖尿病空腹血糖在,7-10mmo/L,的早期病人,1,优点,高胰岛素水平,2,低血糖风险小,2,缺点,增加体重,2,起效慢,2,肝毒性,2,增加心衰风险,2,增加女性骨折风险,2,花费高,2,代表药物,罗格列酮，吡格列酮,1,1.,中国处方药,2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007,22,噻唑烷二酮类药物（TZD）优势人群超重/肥胖，胰岛素抵抗的患,PPAR,激动剂,基因转录,PPAR,RXR,蛋白合成,mRNA,噻唑烷二酮类,(TZD),的作用机制,增加对胰岛素的反应,增加葡萄糖摄取,降低脂肪酸释放,属于核受体转录因子家族,与,RXR,合成二聚体,调节基因转录以调控脂代谢；与脂肪细胞分化及线粒体产生有关，与糖尿病，肥胖，高血压及炎症有关,PPAR激动剂基因转录PPARRXR蛋白合成mRNA,-,糖苷酶抑制剂,优势人群,优点,低血糖风险小,1,缺点,胃肠道不良反应,1,可能导致急性肝损害,2,肾功能不全及合并肠道疾病者慎用,1,花费较高,1,代表药物,阿卡波糖,1,餐后血糖升高的患者,1,1. DESG Teaching Letter 2007 2.,中国处方药,2006; 6(51):15-18,24,-糖苷酶抑制剂优势人群优点低血糖风险小1缺点胃肠道不良反应,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用拜唐苹,服用拜唐苹,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用拜唐苹,服用拜唐苹,碳水化合物吸收,碳水化合物,延缓碳水化合物吸收，显著降低餐后血糖,碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠,Presse Med.,2004;33:156-160.,达美康,普通片单药治疗换为缓释片后血糖得到进一步控制,N=2160,治疗时间：,6,个月,达美康,缓释片,疗效优于普通片,Presse Med. 2004;33:156-160.达美,瑞易宁采用先进的,“,胃肠道治疗系统（,GITS,）,”,控释技术,半透膜,活性药物层,激光微孔,无药理活性的聚合物推动层,释放前,吸水膨胀的推动层,释放时,短结合,长,瑞易宁产品说明书,，,2007.4.15,瑞易宁采用先进的半透膜活性药物层激光微孔无药理活性的聚合,促肠激素降糖药,DPP-4,抑制剂,通过抑制,DPP-4,而减少,GLP-1,的失活，增加体内,GLP-1,水平，从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有,西格列汀、,利格列汀、阿格列汀,、,、,沙格列汀和维格列汀,1,GLP-1,受体激动剂,通过激动,GLP-1,受体发挥降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射,2,增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌,延缓胃排空，抑制食欲,1.,国际药学研究杂志,2013; 40(3):286-194 2.,世界临床药物,2013;34(5):312-315,28,促肠激素降糖药 DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4 而减少G,GLP-1,在人体中的作用,促进饱感,降低食欲,细胞,:,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,减少餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al.,J Clin Invest,. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al.,Acta Physiol Scand,. 1997;160:413-422;,Adapted from Nauck MA, et al.,Diabetologia,. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ.,Diabetes.,1998;47:159-169.,进食促进,GLP-1,分泌,降低,细胞负荷,增加,细胞反应,GLP-1 在人体中的作用促进饱感细胞:增强葡萄糖依赖的,DPP-4,抑制剂药物研发概述,其它已研发尚未上市的DPP-4抑制剂还有得格列汀,(denagliptin)等。这些药物统称为格列汀(gliptin)类，,它们能增加肠促胰岛素水平，因而也称为肠促胰岛素,增强剂(incretin enhancer)。,沙格列汀,阿格列汀,已上市的格列汀的化学结构如下：,维格列汀,西格列汀,利格列汀,DPP-4抑制剂药物研发概述 其它已研发尚未上市的DPP-,DDP-4,抑制剂：开启口服降糖药,血糖管理新时代,Duez H, et al. Biochem Pharmacol.2012Apr 1;83(7):823-32.,抑制食欲和食物摄取,延缓胃排空,心血管保护,增加胰岛素合成和分泌,降低胰高糖素分泌,刺激,细胞生长、增殖、存活,减少,细胞凋亡,抑制肝糖输出,增加葡萄糖摄取,DPP-4,GLP-1,降解失活,DPP-4,抑制剂,DDP-4抑制剂：开启口服降糖药血糖管理新时代Duez H,2013AACE,血糖控制路线：对肠促胰素的考虑,DDP-4,抑制剂具安全优势：不增加低血糖风险、不增加体重、不影响肾功能、无胃肠道不良反应、不增加心血管危险因素、对骨质无影响,GLP-1,受体激动剂的特点：降低体重，不增加低血糖风险、不增加心血管危险因素、对骨质无影响、中度胃肠道反应、严重肾功能不全的患者注意使用,绿色,代表较少量不良反应或可能获益，,黄色,代表谨慎使用，,红色,代表可能发生不良反应,Garber AJ,，,et al.,Endocr Pract 2013; 19(2):327-336.,2013AACE血糖控制路线：对肠促胰素的考虑DDP-4抑制,各种降糖药物的比较,1,降糖药物,作用机制,HbA1c,降幅,(%),降糖外,效应,副作用,二甲双胍,通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,1%-2%,体重,心血管事件,死亡,胃肠道反应；,乳酸酸中毒,(,罕见,),磺脲类,通过刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖,1%-2%,/,低血糖,体重增加,格列奈类,通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖,0.3%-1.5%,/,低血糖,;,体重增加,-,糖苷酶抑制剂,通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,0.5%-0.8%,/,胃肠道反应,33,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,各种降糖药物的比较 1降糖药物作用机制HbA1c降糖外副作用,各种降糖药物的比较,2,降糖药物,作用机制,HbA1c,降幅,(%),降糖外,效应,副作用,噻唑烷二酮类,通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,1%-1.5%,/,体重增加,;,水肿,;,与骨折和心衰风险增加相关,DPP-IV,抑制剂,通过抑制二肽基肽酶,-IV,而减少,GLP-1,在体内的失活，增加,GLP-1,在体内的水平,1.0%,/,/,GLP-1,受体激动剂,通过激动,GLP-1,受体而发挥降低血糖的作用,0.8%,体重,胃肠道不良反应,胰岛素,直接补充胰岛素,/,/,低血糖,34,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,各种降糖药物的比较2 降糖药物作用机制HbA1c降糖外副作用,口服降糖药,主要作用机制,不良反应,二甲双胍,减少肝糖输出,胃肠道反应，乳酸酸中毒,磺脲类,促进胰岛素分泌,低血糖，体重增加,格列奈类,促进胰岛素早期分泌,低血糖，体重增加,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在胃肠道的吸收,胃肠道反应,DDP-4,抑制剂,促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌,有低血糖，但少见,TZDs,增加胰岛素敏感性,水肿，心衰，骨折，体重增加,口服降糖药物,不同类药物可联合使用,注：,DDP-4:,二肽基肽酶,-4,；,TZDs,：噻唑烷二酮类,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版）,.P460-461,口服降糖药主要作用机制不良反应二甲双胍减少肝糖输出胃肠道反应,葡萄糖,SGLT-2,新型降糖药物,SGLT-2,抑制剂,2012,年,11,月，,EMA,批准全球第一个,SGLT-2,抑制剂达格列净上市，,2014,年,1,月,8,日，,FDA,批准,达格列净美国上市,SGLT-2,：钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,SGLT-2,抑制剂,特异性抑制肾脏对葡萄糖的再吸收，,其发挥降糖,效果,不依赖于,细胞的功能异常或胰岛素抵抗的程度，,前提是,患者的肾功能尚可,。,可发挥降血糖作用，降低体重或预防体重增加，可能在某种程度上降低血压。,联合胰岛素，可以轻度或显著减少胰岛素的用量，减少或避免胰岛素剂量滴定的需要。,SGLT2,抑制剂可在糖尿病任何阶段与其他治疗联合使用以帮助控制高血糖，,葡萄糖SGLT-2新型降糖药物SGLT-2抑制剂2012,甲磺酸溴隐亭片,2009,年,5,月，美国,FDA,批准一种治疗,2,型糖尿病的新药,-,甲磺酸溴隐亭片（,Cycloset,），它通过调节中枢神经系统来起到控糖的作用。,多巴胺是大脑中分泌的一种化学物质，能调节人们的行为、情绪、能力和睡眠。而糖耐量受损和胰岛素抵抗与多巴胺异常分泌有关，故提高多巴胺的活性应该能解决上述问题。,研究显示：与安慰剂相比，服用甲磺酸溴隐亭片能够使糖尿病人的糖化血红蛋白值下降,0.6%-0.9%,。,对那些通过饮食调节，体育锻炼，服用二甲双胍、磺酰脲类药物和胰岛素增敏剂等效果仍然不理想的病人使用此药。,此药物不会增加心血管疾病的风险。不过，这种药物不适合,1,型糖尿病人和酮症酸中毒的患者服用。,甲磺酸溴隐亭片2009年5月，美国FDA批准一种治疗2型糖尿,盐酸考来维仑,一种经特殊分子设计的口服胆汁酸螯合剂类降血脂药,研究表明，考来维仑在提高接受胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者血糖控制和血脂监控水平方面是安全和有效的。,采用单一药物疗法同时控制血糖和血脂对于当前可实现的单一治疗效果药物显出了它的优势。,糖化血红蛋白水平的改善是非常鼓舞人心的，然而，接受考来维仑,16,周后甘油三酯的中位水平明显升高。,盐酸考来维仑还能与二甲双胍、磺酰脲类降糖药或胰岛素联合用药、辅以控制饮食和适量运动来改善对,2,型糖尿病成人患者的血糖控制。,盐酸考来维仑一种经特殊分子设计的口服胆汁酸螯合剂类降血脂药,胰淀素,胰淀粉样多肽,是一种由,37,个氨基酸残基构成的多肽激素，在餐后由胰腺,细胞释放。,具有多种生理功能，如减慢食物（包括葡萄糖）在小肠的吸收速度，通过抑制高血糖素减少肝糖的产生，减少患者食欲，协助机体调节血糖水平等。,胰淀素胰淀粉样多肽是一种由37个氨基酸残基构成的多肽激素，,胰淀素的作用,普兰林肽,-,一种稳定的胰淀粉样多肽类似物。可以延缓葡萄糖的吸收，抑制胰高血糖素的分泌，减少肝糖生成和释放，,因而具有降低糖尿病患者体内血糖波动频率和波动幅度，改善总体血糖控制的作用。,普兰林肽与胰岛素合用时，可能导致患者,体重适度减轻,由此提示使用,SU,引起的内源性胰岛素分泌因伴有胰淀素的分泌而相对不易引起患者的体重增加。也减少了心血管的风险。,胰淀素的作用普兰林肽-一种稳定的胰淀粉样多肽类似物。可以,胰岛素,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,2,型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或存在口服药使用禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病并发症的发生风险,根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（及其类似物）,中华医学杂志,2008; 88(18):1227-1245,41,胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段中华医学杂志 2008,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（,h,）,高峰时间（,h,）,有效作用时间（,h,）,药效持续时间（,h,）,超短效胰岛素类似物（,IA,）,0.25-0.5,0.5-1.5,3-4,4-6,短效胰岛素（,RI,）,0.5-1,2-3,3-6,6-8,中效胰岛素（,NPH,）,2-4,6-10,10-16,14-18,长效胰岛素（,PZI,）,4-6,10-16,18-20,20-24,预混胰岛素,70/30,，（,70%NPH 30%,短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,50/50,，（,50%NPH 50%,短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h,胰岛素起始治疗,基础胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素类似物,预混人胰岛素,预混胰岛素,类似物,不必停用胰岛素促分泌剂,起始剂量,0.2U/kg/d,35,天调整一次，每次,14U,至达标,可选择每日,12,次的注射方案,当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,1,型停在蜜月期阶段，可短效使用预混胰岛素每日,23,次注射,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗方案,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.463,胰岛素起始治疗基础胰岛素预混胰岛素中效胰岛素长效胰岛素类似物,胰岛素治疗方案,起始胰岛素治疗,(1),预混胰岛素,治疗方案,适用人群,起始剂量,胰岛素剂量调整,每日,1,次,，,多于晚餐前用,多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者,0.2U/kg/d,根据患者空腹血糖水平调整，通常,/3,5d,调整,1,次，根据血糖水平每次调整,1,4U/,次，直至空腹血糖达标,每日,2,次,*,0.20.4U/(kg/d),，按,1,：,1,的比例分配到早餐前和晚餐前,根据空腹和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,直至血糖达标。具体方法同上,*当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.462,胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗(1)预混胰岛素适用人群起始剂,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.463,胰,岛素治疗方案,胰岛素强化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）.463胰岛素治疗方,胰岛素治疗方案,起始胰岛素治疗,(2),起始胰岛素,治疗方案,适用人群,起始剂量,胰岛素剂量调整,基础胰岛素,多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者,0.2U/kg/d,，中,/,长效胰岛素，睡前用,根据患者空腹血糖水平调整，通常,3,5d,调整,1,次，根据血糖水平调整,1,4U/,次，直至空腹血糖达标,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.461,胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗(2)起始胰岛素适用人群起始剂,多次皮下注射胰岛,素,基础餐时胰岛素每日,1-3,次注射,血糖监测方案需每周至少天，每天,-,点血糖监测,每日,2-3,次预混胰岛素,预混人胰岛素每日,2,次或预混胰岛素类似物每日,2-3,次：血糖监测方案需每周至少,3,天，每天,3-4,点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每,3-5,天调整,1,次，根据血糖水平每次调整的剂量为,1-4U,，直到血糖达标,胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗,经,CSII,给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式,在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,胰,岛素治疗方案,胰岛素短期强化治疗方案,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.462,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,多次皮下注射胰岛素基础餐时胰岛素每日1-3次注射每日2-3,胰岛素泵,-,持续皮下输注胰岛素,(CSII),低血糖风险少,适用人群,1,型糖尿病患者,计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者,需要胰岛素强化治疗的,2,型糖尿病患者,血糖监测,起始,3,天，至少,8,次,/,日，即三餐前和餐后、,22,点、次日凌晨,3,点,血糖趋于稳定达标，,4,次,/,日，即空腹、午餐后、晚餐前、,22,点,血糖达标并基本稳定，,2,次,/,日，即空腹和餐后,(,任选一餐,),血糖达标并稳定，自我感觉良好，,3,次,/,周，其中一次必须是空腹血,糖,注意事项,只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,根据血糖及时调整胰岛素剂量,新注射部位与原注射部位应相隔,2,3,厘米以上,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.462,中国,2,型糖尿病防治指南 基层版：,691.,胰岛素泵-持续皮下输注胰岛素(CSII)低血糖风险少适用人,吸入型胰岛素,2014,年,6,月,27,日，,FDA,批准了人胰岛素,Afrezza Inhalation Powder,的上市申请，该药物是一种快速起效的吸入型胰岛素，可改善,糖尿病,成人患者的血糖控制。患者需在每次进餐前或进餐,20,分钟内使用,Afrezza(MannKind,公司,),。,Afrezza,并非长效胰岛素的替代药物。对于,1,型糖尿病患者，,Afrezza,必须与长效胰岛素联用，且不推荐用于糖尿病酮症酸中毒或吸烟患者。,最常见的不良反应包括低血糖、,咳嗽、喉咙疼痛或刺激,急性支气管痉挛等。,吸入型胰岛素2014年6月27日，FDA批准了人胰岛素Afr,口服胰岛素？,尽管研究者已作出巨大努力，,口服胰岛素仍存在很大的缺点。,口服胰岛素？尽管研究者已作出巨大努力，,口服运送蛋白质和多肽的过程中存在的挑战,酸的水解作用,粘液,/,膜,/,渗透性屏障,酶降解,粘液中的,酶降解,胰腺中的,酶降解,pH,变异性,食物效应,运输时间,变异性,吸收,口服运送蛋白质和多肽的过程中存在的挑战酸的水解作用粘液/膜/,新型治疗途径,人工胰腺,自动化葡萄糖反应性的胰岛素调控,2013,年,9,月，,FDA,批准首款,用于糖尿病患者的,人工胰腺系统,反馈式闭环回路：,监测仪检测体内血糖水平,胰岛素泵增加或停止胰岛素注射,组成：血糖监测仪、胰岛素泵、安全控制器,B. Wayne Bequette. Annu Rev Control. 2012 December;36(2):255-266.,新型治疗途径人工胰腺自动化葡萄糖反应性的胰岛素调控20,新型治疗途径,人工胰腺,自动化设置，调节精准,安全性好，夜间低血糖少,方便灵活，改善患者生活方式,为糖尿病的治疗带来新希望,Atlas E, et al., Diabetes Care 2010; 33: 1072-1076,Phillip M, et al., NEJM 2013; 368:824-833,新型治疗途径人工胰腺自动化设置，调节精准,其他治疗方法,手,术：主要用于肥胖伴,2,型糖尿病的患者,可调节胃束带术：,2,型糖尿病缓解率,60%,胃旁路术,(RYGBP),：,2,型糖尿病缓解率,83%,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.461,，,465,其他治疗方法 手术：主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者中国2,非糖尿病患者,血糖,2.8mmol/L,接受药物治疗的糖尿病患者,血糖,3.9mmol/L,低血糖诊断标准,非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者,空腹高血糖的鉴别,夜间持续的高血糖,“,Somogyi”,效应,患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖,原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖,“黎明”现象,患者夜间血糖控制尚可，但于清晨,5- 8,之间显著上升,原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而,血糖升高,空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖,糖尿病的标准治疗,制定综合控制目标,检测指标,目标值,血糖*,(mmol/L),空腹,4.47.0,非空腹,10.0,HbA1c*(%),7.0,血压,(mmHg),1.0,女性,1.3,甘油三酯,(mmol/L),1.7,LDL-C*(mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,BMI*(kg/m,2,),24.0,主动有氧活动（分钟,/,周）,150.0,*,指毛细血管血糖；*,HbA1c,：糖化血红蛋白；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇；,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,BMI,：体质指数,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).457,糖尿病的标准治疗制定综合控制目标检测指标目标值血糖*(mm,患者的态度和期望的治疗结果,低血糖和其他不良反应的潜在风险,糖尿病病程,预期寿命,主要的合并症,已有的血管疾病,资源及支持系统,严格,宽松,意愿、依从性和自我管理能力好,意愿、依从性和自我管理能力差,低,高,新诊断,长病程,长,短,无,少,/,轻度,严重,无,少,/,轻度,严重,多,少,既往,2,型糖尿病患者的研究显示，,不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所,以制定,个体化的血糖控制目标,非常重要,大部分患者：,HbA,1c, 7.0%,病程短、预期寿命长、无心血管并发症：,HbA1c,：,6.0 - 6.5%,（无重度低血糖或严重副作用的基础上）,重度低血糖史、预期寿命短、严重并发症、大量合并症等：,HbA,1c,：,7.5-8.0%,或更高,2012 ADA/EASD,声明：综合考虑患者状况确定患者治疗策略,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良反应的潜在风险糖尿,中国指南：,HbA,1c,控制目标的分层管理,中国2型糖尿病防治指南2010年版,.,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374,HbA,1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病,(CVD),或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预期生存期,5 -15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,中国成人,2,型糖尿病,HbA,1c,控制目标的专家共识,HbA1c,是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，,HbA1c,的控制目标应小于,7%,。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的,2,型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使,HbA1c,水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。,中国指南：HbA1c控制目标的分层管理中国2型糖尿病防治指南,谢谢,谢谢,