晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,#,#,Title of Presentation| DD.MM.YYYY,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Insert slide title here (max. 2 lines | max. 1 line with Action Title),#,Title of Presentation| DD.MM.YYYY,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Insert slide title here (max. 2 lines | max. 1 line with Action Title),仅供内部学习使用,#,Title of Presentation| DD.MM.YYYY,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Insert slide title here (max. 2 lines | max. 1 line with Action Title),大家好,1,大家好1,晚期结直肠癌整体治疗布局的优化,荆楚理工学院附属医院肿瘤科 李超,晚期结直肠癌整体治疗布局的优化荆楚理工学院附属医院肿瘤科,主要内容,流行病学特征及治疗概况,共识指南（可，缩小肿瘤和疾病控制）,左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响,患者的三线治疗,主要内容 流行病学特征及治疗概况 共识指南（可，缩小肿瘤和,主要内容,流行病学特征及治疗概况,共识指南（可，缩小肿瘤和疾病控制）,左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响,患者的三线治疗,主要内容 流行病学特征及治疗概况 共识指南（可，缩小肿瘤和,结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,在男性肿瘤发病率中居第位，女性中居第位,每年新发病例超过万，死亡病例万,发病率最高：澳大利亚、新西兰、欧洲和北美；最低：非洲和中南亚,男性发病比例远高于女性,. .,结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一在男性肿瘤发病率中居第位，,发达国家,世界平均水平,发展中国家,发达国家世界平均水平发展中国家,亚洲结直肠癌的流行病学,男性,女性,亚洲结直肠癌的流行病学男性女性,转移性结直肠癌药物治疗的发展,的化疗和生存期,中位,. , . ; . , . . , . ; . , . . , . . , .,伊立替康,卡培他滨,奥沙利铂,西妥昔单抗,贝伐珠单抗,生存期,月,近年来晚期结直肠癌患者的生存显著延长,转移性结直肠癌药物治疗的发展的化疗和生存期中位,生存延长的原因之一 药物发展及个体化治疗,. , . ; . , . ; . , . ; . , . ; . , . ; . , . ; . , . ( . ); .,19.9,2,Cetux +FOLFIRI,20.3,1,Bev +IFL,21.3,3,Bev +XELOX/FOLFOX,CRYSTAL,NO16966,AVF2107g,23.5,2,Cetux +FOLFIRI,23.8,4,Pan +FOLFOX-4,28.7,5,Cetux +FOLFIRI,FIRE-3*,CRYSTAL,PRIME,28.4,6,Cetux +FOLFIRI,33.1,5,Cetux +FOLFIRI,25.8,4,Pan +FOLFOX-4,CRYSTAL,32.5,7,Cetux +FOLFOX,CALGB/SWOG 80405,FIRE-3*,29.0,7,Bev +FOLFOX,CALGB/SWOG 80405,32.0,7,Cetux +FOLFIRI,CALGB/SWOG 80405,35.2,7,Bev +FOLFIRI,CALGB/SWOG 80405,PRIME,靶向治疗,中位 （月）,; ; ;* ( ) ( ),个体化治疗,KRAS,外显子,2 wt,扩展的,RAS wt,单独化疗,以西妥昔单抗为基础的治疗,以帕尼单抗为基础的治疗,以贝伐珠单抗为基础的治疗,19.9,3,XELOX/FOLFOX,15.6,1,IFL,18.6,2,FOLFIRI,NO16966,AVF2107g,CRYSTAL,单纯化疗,.,个体化治疗给患者带来显著的生存获益,生存延长的原因之一 药物发展及个体化治疗. , .,主要内容,流行病学特征及治疗概况,共识指南（可，缩小肿瘤和疾病控制）,左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响,患者的三线治疗,主要内容 流行病学特征及治疗概况 共识指南（可，缩小肿瘤和,病例：随访至今总生存时间月,2011.10.10,2011.10.13,手术治疗（原发灶及肝转移灶）,结肠癌,术后辅助化疗,随访,28,月正常,FOLFOX,6cycle,PD,2011.11.8-2012.3.1,参加临床试验：化疗,+,靶向,肝脏新发病灶,FOLFOX*6+,贝伐单抗,2015.1.22,2015.2-2015.6,介入治疗,肝脏复发,转化治疗,至今随访正常,FOLFIRI*2,FOLFIRI*6+C225,手术,+,射频,FOLFIRI+,C225*2,2015.1.27,2015.6.16,术后化疗,肝门消融,部位放疗,2015.7-2015.8,2015.9,初诊：（肝）,病例：随访至今总生存时间月2011.10.102011.10,指南:目标导向的治疗策略, . ; (): .,治愈,初始可切,快速缩小肿瘤,/,疾病控制,疾病恶化伴有症状,组,2,疾病控制,/,低毒,无症状,组,3,患者,目标,并非所有患者需要高强度治疗,最大程度缩小肿瘤,潜在可切,组,1,治疗强度,组,0,三药,/,双药,+,靶向治疗,双药,+,靶向治疗,持续治疗,诱导,+,维持,手术,低毒双药,/,单药,+,靶向治疗,围术期化疗,指南:目标导向的治疗策略 , . ; (): .治,共识指南,. : , ;,年月日在官方杂志 在线发表,共识指南 . : , ; 年月日在官方杂志,年指南,患者的临床分类,适合,目标,不适合 (但可能适用),贝伐珠单抗；减量双联化疗；抗抗体,不适合,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,年指南适合目标不适合 (但可能适用) 贝伐珠单抗；减量双联化,临床表现、肿瘤负担、肿瘤部位,肿瘤生物学,突变状态,突变状态,年龄,体力状态,器官功能,合并症,毒性,灵活性,社会经济因素,生活质量、患者预期和偏好,影响初始治疗决策的重要因素,肿瘤特征,患者特征,治疗特征,影响治疗决策的因素众多, . ( ); (),临床表现、肿瘤负担、肿瘤部位肿瘤生物学突变状态突变状态年龄体,年指南,患者的临床分类,适合,目标,不适合 (但可能适用),贝伐珠单抗；减量双联化疗；抗抗体,不适合,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,年指南适合目标不适合 (但可能适用) 贝伐珠单抗；减量双联化,年指南,患者的临床分类,适合,目标,：无瘤状态,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,围术期,转化优先,全程管理,年指南适合目标：无瘤状态单纯手术转移灶明显可切除的患者疾病控,年指南,患者的临床分类,适合,目标,：无瘤状态,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,转化优先,全程管理,年指南适合目标：无瘤状态单纯手术转移灶明显可切除的患者疾病控,初始可切除:,肝转移切除的禁忌症：,技术标准,绝对,相对,肿瘤学标准,肝外病灶不可切除,数目个,治疗中肿瘤进展,. : , ;,初始可切除: 肝转移切除的禁忌症： . : ,初始可切除肝转移的处理策略,治疗目标： 治愈,局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存,甄别快速进展者，避免过度不必要的手术局部治疗,新辅助化疗：给予一个时间窗“生物学等待窗”,初始可切除肝转移的处理策略治疗目标： 治愈新辅助化疗：给予,新辅助化疗的优点,血管和淋巴管未损伤前予化疗，提高局部药物浓度；,控制微小转移灶，减少复发和转移；,降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会；,观察手术切除标本的病理检查，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，利于术后化疗选择;,诊断一经明确，即用疗药控制，不因术前准备和等待手术而放任肿瘤生长;,术前化疗可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散.,(). (),. ().,. ().,新辅助化疗的优点血管和淋巴管未损伤前予化疗，提高局部药物浓度,肝损伤：肝窦血管损伤、脂肪性肝炎、肝脏脂肪变性,肿瘤早期进展，错过 “手术机会的窗口期” ；,新辅助化疗获得完全缓解而使手术切除范围的确定变得异常困难，而手术范围的不确定可能导致术后肿瘤细胞的残留,出血和影响伤口愈合,新辅助化疗的缺点, . , , ():, . , (), . , , ():, . (),肝损伤：肝窦血管损伤、脂肪性肝炎、肝脏脂肪变性新辅助化疗的缺,可切除异时性结肠癌肝或肺转移,推荐个月新辅助化疗,可切除异时性结肠癌肝或肺转移推荐个月新辅助化疗,结肠癌肝转移：指南, 个肝转移灶, 肝转移灶直径, 同时性肝转移, 原发灶淋巴结阳性, 肿瘤标志物水平升高,是预后不佳因素,推荐个危险因素，建议术前新辅助化疗, . (),结肠癌肝转移：指南 个肝转移灶 , . (),研究 ：,. ().,研究 ： . ().,( ): , ,年 提高，具有显著差异,年 提高，具有显著差异,的结果,新辅助化疗：没有生存的获益,的结果新辅助化疗：没有生存的获益,（）结果的启示,主要研究终点：降低术后的复发,次要研究重点：未能延长,阳性结果的临床试验,肯定了围手术期（术前）化疗的意义,（）结果的启示主要研究终点：降低术后的复发,初始可肝转移：新辅助辅助治疗策略的优化,新辅助能用靶向药物吗？,初始可肝转移：新辅助辅助治疗策略的优化,围手术期化疗：抗靶向治疗的价值？, ,研究设计,围手术期化疗：抗靶向治疗的价值？ , , ,研究结果,月,月,月,中位未达到, , 研究结果 月 月 月 中位未,：结果引起质疑,等建议这些数据可能不支持该试验结论 :,. 纳入了肿瘤突变患者,.手术质量控制,.纳入了手术结局未满足预期研究目标患者,.数据不完整,.入组患者及其接受方案的多样性,.术后死亡,.矛盾的和结果,不应该基于 的结果改变目前的临床实践,;,：结果引起质疑等建议这些数据可能不支持该试验结论 :不应该,的新辅助：,的新辅助：,初始可切除:,. : , ;,技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的，术前化疗方案：,单纯,更强烈方案：,两药化疗 靶向（ , ）,三药化疗,初始可切除: . : , ; 技术上容易切除,初始可切除:, .,注：,术前新辅助尚无标准指证,术后辅助有共识,不推荐靶向药物,预后差？,预后因素：,多个转移灶,最大径,原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为）,原发瘤淋巴结阳性,肿瘤标记物（）升高,结直肠癌处理专家共识指南, . ; :,技术标准,FOLFOX,围手术期化疗,（或最好的全身治疗方案）,FOLFOX,围手术期化疗,不做术前化疗,（或潜在的辅助化疗,）,转化治疗,用最好的全身治疗方案,差,好,极,好,容易,困难,预后信息,(,肿瘤生物学行为,),新辅助,转化,初始可切除: , . 注：预后因素： 结直肠癌处理专,年指南,患者的临床分类,适合,目标,：无瘤状态,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,围术期,全程管理,年指南适合目标：无瘤状态单纯手术转移灶明显可切除的患者疾病控,抗 试验,治疗组,增加的缓解率,*,西妥昔单抗,(),*,帕尼单抗,(),贝伐珠单抗试验,对照的组别,增加的缓解率,贝伐珠单抗,(),贝伐珠单抗,(),. , . ; . , . ; . , . ; . , . ,抗单抗更能提高野生型患者的,抗 试验治疗组增加的缓解率* 西妥昔单抗* 帕尼单抗贝伐,头对头研究显示：与贝伐珠单抗联合化疗相比，西妥昔联合化疗显著提高()野生型患者, ( . ). *回顾性分析,确切检验（双侧）；根据标准评估肿瘤缓解情况；独立的、治疗组别盲态的中心影像评估,. , . ( . ), * 可评价缓解情况, 回顾性分析,*,*,值,（）,38,头对头研究显示：与贝伐珠单抗联合化疗相比，西妥昔联合化疗显, . . () . , . . .,. , . . .,研究,中山医院研究,中国研究同样证实 ：西妥昔单抗在的巨大优势, . . () . , . . . 研究,年指南,患者的临床分类,适合,目标,：无瘤状态,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,围术期,全程管理,40,年指南适合目标：无瘤状态单纯手术转移灶明显可切除的患者疾病控,临床适合,肿瘤缩小,疾病控制,治疗目标,临床分类,分子分型,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,两药三药化疗 贝伐珠单抗,两药化疗,抗单抗, . ( ); ().,指南推荐以缩小肿瘤为目标的 患者推荐化疗联合抗单抗为治疗首选,41,临床适合肿瘤缩小疾病控制治疗目标临床分类分子分型 三联化,研究,中位 ,月,贝伐珠单抗,贝伐珠单抗,( ),值,治疗意向人群(),(),及 可评估人群,(),及,(),*,(),(),(),*,(),*交互的值, .,初治，不可手术,mCRC(N=508),贝伐珠单抗,+ FOLFIRI*(n=256),贝伐珠单抗,+ FOLFOXIRI*(n=252),R,贝伐珠单抗,+ 5-FU/LV(n=114),贝伐珠单抗,+ 5-FU/LV(n=130),PD,PD,诱导,维持,*Up to 12 cycles,42,研究中位 ,月贝伐珠单抗 贝伐珠单抗 值治疗意向人,：转化治疗中靶向药物的推荐, .,野生型：,优先考虑 抗制剂（西妥昔单抗或帕尼单抗）；,也可使用贝伐单抗,突变：贝伐单抗,43,：转化治疗中靶向药物的推荐 , . 野生型：43,年指南,患者的临床分类,适合,目标,：无瘤状态,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),指南 多因素指导下的个体化决策路径 （决策因素、层次及其权重）,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,围术期,转化优先,全程管理,44,年指南适合目标：无瘤状态单纯手术转移灶明显可切除的患者疾病控,临床适合,肿瘤缩小,疾病控制,治疗目标,患者的临床分类, . ( ); (),转化成可切除,或可接受局部治疗,延长生存,治疗目标仍是制定临床决策的首要影响因素,疾病控制,安全性可靠，减少毒副作用,生活质量,延长,临床适合肿瘤缩小疾病控制治疗目标患者的临床分类 , .,试验,对照的组别, 月,延长的生存期, 月,*,爱必妥,*,帕尼单抗,* 野生型 (回顾性分析),靶向药物的出现提高患者的生存,贝伐珠单抗试验,对照的组别,月,延长的生存期, 月,贝伐珠单抗,贝伐珠单抗,贝伐珠单抗, . ; . , . ; . , . ; . , . ,.,试验 对照的组别, 月延长的生存期, 月* 爱必妥 *,指南推荐以疾病控制为目标的,靶向药物适用于大多数患者的一线治疗.,患者应接受化疗(单药双联)联合贝伐珠单抗一线治疗，对于野生型患者，推荐选择抗体治疗.,患者应每个月进行一次评估。若存在疾病控制良好征象，患者应继续接受治疗，如果次重新评估后存在疾病控制良好征象，则应考虑首选积极维持治疗, . ( ); (),47,指南推荐以疾病控制为目标的靶向药物适用于大多数患者的一线,年指南,患者的临床分类,适合,目标,：无瘤状态,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制(控制进展),细胞数减少 (肿瘤缩小),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,双联化疗 ,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,目标,手术,细胞数减少 (肿瘤缩小),疾病控制,疾病进展,继续,继续维持治疗或暂停,生物学治疗,不常见,参见文章,贝伐珠单抗,再评估每个月评估肿瘤缓解情况,继续维持治疗或暂停,疾病进展,二线,二线, . ( ); (),三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,指南推荐整体治疗策略,年指南适合目标：无瘤状态单纯手术转移灶明显可切除的患者疾病控,主要内容,流行病学特征及治疗概况,共识指南（可，缩小肿瘤和疾病控制）,左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响,患者的三线治疗,主要内容 流行病学特征及治疗概况 共识指南（可，缩小肿瘤和,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,：左半, 爱必妥可带来个月以上的获益,野生型,右,中位（月）,左,中位（月）,（校正*）,西妥昔单抗,贝伐珠单抗,突变型,右,中位（月）,左,中位（月）,（校正*）,西妥昔单抗,贝伐珠单抗,野生型,右,中位（月）,左,中位（月）,（校正*）,西妥昔单抗,贝伐珠单抗,*已对生物制剂、化疗方案、既往辅助治疗、既往放疗、年龄、性别进行校正,4.6m,P=0.04,*,10.3m,P=0.002,*,. . . .,：左半, 爱必妥可带来个月以上的获益野生型右 左,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,患者的临床分类,适合,治疗目标,不适合,(但也许能从,治疗中获益),不适合,单纯手术,手术伴围手术期术后,转移灶明显可切除的患者,疾病控制,(控制进展),降低肿瘤负荷,(肿瘤退缩),分子型,分子型,双联化疗,抗抗体,三联化疗 ,贝伐珠单抗或,抗抗体,两药三药化疗,贝伐珠单抗,三药化疗或,联合靶向？,贝伐珠单抗,左半,右半,左半,右半,双联化疗,抗抗体或抗,三药化疗 靶向治疗,以疾病控制为目标的 患者，,左半结肠患者接受西妥昔单抗联合化疗可带来大于年的；右半结肠患者预后较差，靶向药物的获益有限，主要还是以分子分型为主导,指南推荐以疾病控制为目标的患者,患者的临床分类适合治疗目标不适合不适合单纯手术转移灶明显可切,主要内容,流行病学特征及治疗概况,共识指南（可，缩小肿瘤和疾病控制）,左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响,患者的三线治疗,主要内容 流行病学特征及治疗概况 共识指南（可，缩小肿瘤和,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,晚期结直肠癌整体治疗策略优化课件,小 结,我国 发病率增加，生存期逐渐延长,共识指南（可，缩小肿瘤和疾病控制）,左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响，肠癌分子分型下的精准治疗是必然趋势,患者的三线治疗选择：瑞戈非尼、免疫检测点、法米替尼等,小 结我国 发病率增加，生存期逐渐延长 共识指南（可，缩,谢谢大家,谢谢大家,