抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式文本样式文本,样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,1,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？,应该服用的剂量？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？,2,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,3,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,4,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,5,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,6,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,7,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,8,2009,年中国,PCI,治疗指南,GPb/a,受体拮抗剂推荐,I IIa IIb III,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者，,如未服用氯吡格雷,，,应给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，在实施诊断性,CAG,前或,PCI,术前即刻给药均可,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者,，,如已服用氯吡格雷,，,可同时给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,STEMI,行,PCI,的患者，可尽早应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,接受择期,PCI,并置入支架的高危患者或高危病变（如,ACS,、近期,MI,、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及,CAG,可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险,B,A,B,B,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,9,DES,支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加,SES vs BMS,PES vs BMS,DES支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加SES vs,10,支架内血栓形成机制,支架内血栓形成,病变特征,分叉病变,多支病变,支架内再狭窄,操作技术,使用多个支架、长支架,支架贴壁不良,支架重叠,Crush,技术,患者,糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下,过早停用双联抗血小板治疗,无法耐受抗血小板药物,支架,血管内皮化延迟,血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应,多聚体变性,支架材料与设计,支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征操作技术患者 支架,11,DES,植入后支架血栓的预测因子,支架血栓发生率（,%,）,支架植入后随访,9,个月,总体支架血栓发生率,=1.3%,（,P=0.09,，,N=2229,）,早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数,Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.,早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子,DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后,12,2009,年中国,PCI,治疗指南,阿司匹林推荐,I IIa IIb III,术前已经接受长期,ASA,治疗：,PCI,前服用,100300mg,以往未服用,ASA,：,PCI,术前至少,2h,，最好,24h,前给予,300mg,PCI,术后，对于无,ASA,过敏或高出血风险的患者，口服,100300mg/d,，,BMS,至少服用,1,个月，雷帕霉素洗脱支架服用,3,个月，紫杉醇洗脱支架服用,6,个月，之后改为,100mg/d,长期服用,对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予,75100mg/d,低剂量,ASA,治疗,B,A,C,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,13,2009,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术前推荐,I IIa IIb III,PCI,术前应当给予负荷剂量氯吡格雷,术前,6h,或更早服用者，通常给予,300mg,负荷剂量,急性心肌梗死行急诊,PCI,或术前,6h,以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予,600mg,负荷剂量,对溶栓治疗,1224h,内行,PCI,者，可口服,300mg,负荷剂量的氯吡格雷,C,A,B,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,14,2009,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术后推荐,I IIa IIb III,置入,DES,的患者，如无高出血风险，,PCI,术后服用氯吡格雷,75 mg/d,至少,12,个月。接受,BMS,的患者，氯吡格雷,75 mg/d,至少,1,个月，最好,12,个月（如患者出血风险增高，最少应用,2,周）,置入,DES,的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至,1,年以上,对阿司匹林禁忌的患者，应在,PCI,术前至少,6h,给予,300 mg,负荷剂量的氯吡格雷和（或）,PCI,时加用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,C,B,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,15,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？,应该服用的剂量？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？,16,G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007,10,项临床研究,Meta,分析：,600mg,优于,300mg,死亡,/MI 30d,G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 200710项,17,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,42%,RRR,HR 0.58,95% CI 0.42-0.79,P=0.001,氯吡格雷加倍剂量,vs,标准剂量,确诊的支架内血栓形成,(冠,脉造影证实,),天累积危险比0.00.0040.0080.012036912,18,高维持量氯吡格雷治疗,可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI,最新,PCI,指南推荐,ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐,19,病变高危,LM,多支, SVG,等,临床高危,ACS,糖尿病等,全身合并症,脑血管病, PAD,等,抗血小板药物,治疗抵抗,操作损伤,大量金属异物,重要供血血管闭塞,心脏及全身,血栓事件发生率,高危病人的识别,-,目前还缺乏理想的预测模型,病变高危临床高危全身合并症抗血小板药物操作损伤心脏及全身高危,20,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？,应该服用多少？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？,21,Circulation,. 2007;115:813-818,对因任何原因不能依从,12,个月两联抗血小板治疗或预计,12,个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入,DES,加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系,任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（,DES 12,个月后，,BMS 1,个月后）,DES,术后持续两联抗血小板治疗至少,1,年,Circulation. 2007;115:813-818对,22,DES,患者使用氯吡格雷,12,个月显著降低死亡和心梗的再发,Eisenstein,JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),DES +,氯吡格雷,12,个月,(n=252),DES患者使用氯吡格雷12个月显著降低死亡和心梗的再发Ei,23,DES,术后抗血小板治疗的剂量与疗程,需要全面权衡利弊,抗血小板治疗,疗程,?,Duration,剂量,?,Dosage,缺血事件、出血风险、依从性,DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程抗血小板治疗疗程?剂量?缺,24,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量,延长疗程,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化,25,2009,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术后推荐,I IIa IIb III,置入,DES,的患者，如无高出血风险，,PCI,术后服用氯吡格雷,75 mg/d,至少,12,个月。接受,BMS,的患者，氯吡格雷,75 mg/d,至少,1,个月，最好,12,个月（如患者出血风险增高，最少应用,2,周）,置入,DES,的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至,1,年以上,对阿司匹林禁忌的患者，应在,PCI,术前至少,6h,给予,300 mg,负荷剂量的氯吡格雷和（或）,PCI,时加用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,C,B,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,26,2009 ACC/AHA STEMI/PCI,指南,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,直接,PCI,或非直接,PCI,术中或术前至少应,立即给予,300 mg,600mg,氯吡格雷,ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update,MODIFIED Recommendation,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,ACS,患者接受冠脉支架植入术者,(BMS or DES),氯吡格雷,75 mg/,天 或普拉格雷,10mg/d,至少给予,治疗,12,个月,;,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,接受,DES,的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗,超过,15,个月,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的,STEMI,患者，如果计划行直接,PCI,治疗， 不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗,2009 ACC/AHA STEMI/PCI指南IIIIIa,27,抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件,缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果,缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加,减少出血事件,成为进一步提高治疗效果的主要目标,出血危险,缺血危险,抗血小板治疗,抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件缺血和出血并发症均可致命,28,ACS,抗栓治疗新原则,抗栓治疗,2009 ACC,最小化,出血危险,减少,血栓事件,降低,死亡率,ACS抗栓治疗新原则抗栓治疗2009 ACC 最小化减少降低,29,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物？,应该服用多少？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？,30,抗血小板治疗中的实际问题,可能会出现什么问题？,外科手术？,抗血小板治疗中的实际问题外科手术？,31,ACCP8:,围术期处理建议,外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，,建议在术前,7-10,天中断,，优于术前即刻（,2C,）,拟行,CABG,的患者,，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（,1C,）；推荐术前至少,5,天最好,10,天内中断氯吡格雷（,1C,）,拟行,PCI,的患者,，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在,PCI,术后重新给予氯吡格雷,300mg-600mg,负荷剂量（,2C,）,置入裸金属支架,6,周内,患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（,1C,）。,置入药物涂层支架,12,月内,患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（,1C,）,对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议,ACCP8:围术期处理建议外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯,32,抗血小板治疗中的实际问题,可能会出现什么问题？,消化道出血？,抗血小板治疗中的实际问题消化道出血？,33,2009,年,1,月,FDA,早期通报推荐,:,继续使用波立维,谨慎评估,PPI,的使用,在取得进一步信息之前，,FDA,推荐如下：,鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷（波立维）,对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用,PPI,（包括,OTC,奥美拉唑）治疗的必要性,接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用,PPI,（包括,OTC,奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询,波立维,2009年1月FDA早期通报推荐:继续使用波立维,谨慎评估,34,小 结,血栓高危患者应予抗血小板治疗,ACS,高危患者行介入治疗者应加倍剂量,低危患者常规治疗,高危患者强化治疗,适当延长疗程,4.,关注围手术期的抗血小板治疗,5.,关注出血问题,小 结血栓高危患者应予抗血小板治疗,35,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,36,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件,37,