糖尿病合并高血压优化治疗(杭州比赛)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全面干预 最大获益：,“糖尿病合并高血压的优化治疗”,全面干预 最大获益：,了解中国,生活城市化,.,体力活动减少,肥胖，压力，吸烟，应激,了解中国,高血压与糖尿病通常合并存在,糖尿病合并心血管因素比例（,%,）,CCMR-3B,研究：,3/5,的,2,型糖尿病患者合并高血压,Liu J, et al. BMJ Open 2013;3:e003798.,Ji LN, et al. The American Journal of Medicine .2013;126, 925.e11-925.e22.,约,1/4,高血压患者合并糖尿病,4942,例门诊高血压患者,25454,例门诊,2,型糖尿病患者,30.0%,12.2%,29.8%,59.8%,高血压与糖尿病通常合并存在糖尿病合并心血管因素比例（%）CC,患者，男，67岁,主诉：口干、多饮、多尿8年,现病史：8年前，出现“三多一少”症状，测随机血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲双胍”控制血糖，平素空腹血糖情况：,7-8mmol/,L,查体：体重：84Kg，身高：170cm，BMI：29.1kg/m,2,，体型肥胖，血压1,58,/,94,mmHg，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿,患者，男，67岁主诉：口干、多饮、多尿8年,病 史,既往史：高血压病史3年，最高血压1,6,0/,100,mmHg，间断服用“罗布麻、吲哒帕胺”，偶有头昏、头痛不适，冠心病史3年，平素活动后有心累、气促不适,个人史：吸烟，偶饮酒，无其他特殊嗜好,家族史：高血压家族史,病 史既往史：高血压病史3年，最高血压160/100mmHg,生化指标 1,肝肾功：正常,血脂：,TG 1.53mM,，HDL-C 1.11mM,TC 5.10mM，,LDL-C 3.85mM,血糖：,空腹血糖 7.7mM,2小时血糖 14.8mM,空腹胰岛素：12.90mU/L,生化指标 1肝肾功：正常,生化指标 2,胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）,=空腹胰岛素空腹血糖/22.5=,4.41,胰岛素分泌指数（HOMA-）,=空腹胰岛素20/（空腹血糖-3.5）=,61.4,糖化血红蛋白：,7.8%,ACR：,4.39g/mol,生化指标 2胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）,辅助检查,心电图：,ST-T,改变,心脏超声：,心脏各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣轻度返流，,左室收缩功能正常,，,舒张功能减退,眼底检查：,双眼糖尿病视网膜病变,I,期，双眼白内障，左,眼结膜炎，双眼玻璃体混浊,头颅,CT,：,腔隙性脑梗塞,辅助检查,主要诊断,2,型糖尿病,1,高血压病,2,级 极高危,4,冠状动脉粥样硬化性心脏病,5,糖尿病肾病,2,糖尿病眼病,3,主要诊断2型糖尿病1 高血压病2级 极高危4 冠状,问题存在,未正规服用降压药，血压未达标,血糖未达标,合并糖尿病靶器官(肾脏及眼底)损害,合并血脂代谢异常,冠心病的二级预防,问题存在未正规服用降压药，血压未达标,降糖药物的调整,降糖,:,格列齐特缓释片,30mg qd,二甲双胍缓释片,1.0g bid,护肾,:,胰激肽原酶肠溶片,240U tid,基础：生活方式调整,降糖药物的调整降糖:基础：生活方式调整,如何选择降压药物,？,如何选择降压药物？,思路1：心血管风险？,选择基础降压药的前提,糖尿病合并高血压优化治疗(杭州比赛)课件,如何降低心血管风险？,糖尿病合并高血压优化治疗(杭州比赛)课件,2010年中国高血压防治指南,ARB的地位,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，,ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,中国高血压防治指南。,2010,年,2010年中国高血压防治指南 ARB的地位大量较,2010年中国高血压防治指南推荐第一次肯定了ARB 冠心病的适应证,左心室肥厚,稳定性冠心病,肌梗死后,心房心力衰竭,心颤动预防,脑血管病,肾功能不全,蛋白尿/ 微量白蛋白尿,老年人,糖尿病,血脂异常,中国高血压防治指南。,2010,年,2010年中国高血压防治指南推荐第一次肯定了ARB 冠,思路,2,：高血压合并糖尿病的选择？,降压之外的益处？,思路2：高血压合并糖尿病的选择？ 降压之外的益处？,我国门诊高血压合并糖尿病的比例高达,37.2%,胡大一等 中华心血管杂志,2010,；,38,（,3,）：,230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊,18,岁以上高血压患者,5086,例,高血压合并糖尿病患病率,37.2%,我国门诊高血压合并糖尿病的比例高达37.2%胡大一等 中华心,现象,流行病学：糖尿病与高血压通常合并存在,本质,胰岛素抵抗是糖尿病与高血压发病的共同土壤,胰岛素抵抗与,RAS,激活彼此加剧，形成恶性循环,胰岛素抵抗与,RAAS,的恶性循环,between,RAS,and,IR,RAS,激活促进胰岛素抵抗,RAS,激活减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取,RAS,激活抑制胰岛素信号系统，影响葡萄糖代谢,胰岛素抵抗促进,RAAS,激活,高胰岛素水平激活,RAS,高血糖增加,Ang II,的合成,现象流行病学：糖尿病与高血压通常合并存在本质胰岛素抵抗是糖尿,2014 ADA,指南：,RAS,抑制剂是糖尿病合并高血压患者的降压治疗基础用药,糖尿病合并高血压患者降压方案应包括,ACEI,或,ARB,，若其中某一类不耐受，应换用另一类。,Diabetes CareVolume 37, Supplement 1, January 2014,2014 ADA指南：RAS抑制剂是糖尿病合并高血压患者的降,2013 ESC/EASD,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血压合并糖尿病患者优选,RASI,2013 ESC/EASD,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推荐高血压合并糖尿病患者优选,RASI,，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。,Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,RASI,是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案,平稳降压,改善糖代谢，预防新发糖尿病,+,心脏保护,+,RASI,是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案,RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案平稳降压改善,RASI,有效,降低,高血压患者新发糖尿病,风险,Manoela F.B. Braga,et al. Am J Cardiol 2009;104:835 839,Elliott, et al. 2007,网络荟萃分析纳入,22,项临床研究超过,143000,例患者（大多数患者为高血压），结果显示，与利尿剂相比较，,ARB,或,ACEI,显著降低新发糖尿病风险，,OR,值分别为,0.57,（,95%CI,：,0.46-0.72,，,P0.0001,）和,0.67,（,95%CI,：,0.56-0.80,，,P0.0001,）；,Scheen 2004a meta,分析纳入,10,项临床研究共,76000,例高血压或心衰患者，结果显示，,RASI,显著降低新发糖尿病风险,22%,（,P0.00001,）。,RASI有效降低高血压患者新发糖尿病风险Manoela F.,网络荟萃分析：五大类降压药中,ARB,大幅度改善糖代谢、降低新发糖尿病风险,Elliott WJ.Lancet 2007; 369: 2017.,对,2006,年,9,月,15,日以来的,22,项随机对照研究进行网络荟萃分析，纳入,143,153,例大部分为高血压的患者，评估最初降压治疗对新发糖尿病发生风险的影响,0.57,（,0.46-0.72,）,p0.0001,0.67,（,0.56-0.80,）,p0.0001,0.75,（,0.62-0.90,）,p=0.002,0.77,（,0.63-0.94,）,p=0.009,0.90,（,0.75-1.09,）,p=0.03,0.50,0.70,0.90,1.26,ARB,ACEI,CCB,安慰剂,阻滞剂,利尿剂,参照,新发糖尿病危险比 异质性,=0.000017,与其他,2,项网络荟萃分析比较，属于低值,网络荟萃分析：五大类降压药中 ARB大幅度改善糖代谢、降低,思路,3,：我们的选择？,思路3：我们的选择？,哪种药物更能满足临床需求,降压效果,和,靶器官的保护,成为谁更适合的关键所在。,降压 糖尿病患者血压监控更严格,靶器官的保护 降低心肾终点事件,哪种药物更能满足临床需求 降压效果和靶器官的保护成为,ESH/ESC 2013 vs. 2007,推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHg,ESH/ESC 2007,1,ESH/ESC 2013,2,130/80mmHg,140/85 mmHg (如能耐受，80-85mmHg),（推荐级别 ，证据级别 A）,ESH/ESC 2013,高伴糖血压目标值做出了修改的原因,2,：,由于有合并症的高血压患者血压降至,140/90mmHg,的患者起始接受氨氯地平,5mg,，控制不佳者剂量增至,10mg,，随后联合氢氯噻嗪,12.5,和,/,或,25mg,降压治疗。,胰岛素第,1,时相分泌,胰岛素第,2,时相分泌,改善糖代谢,胰岛素第二时相分泌,(nmol*min/L),胰岛素第一时相分泌,(nmol*min/L),缬沙坦,在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,缬沙坦有效促进糖代谢异常患者的胰岛素分泌NYNKEJ.VAN,NAVIGATOR:,缬沙坦较安慰剂显著,降低,空腹血糖及糖负荷后,2,小时,血糖,0,1,2,3,4,5,6,0,1,2,3,4,5,6,缬沙坦组,(n=4631),安慰剂组,(n=4675),缬沙坦组,(n=4631),安慰剂组,(n=4675),空腹血糖（,mmol/L,）,糖负荷后,2,小时血糖（,mmol/L,）,组间,P, 0.01,组间,P ,0.001,6.4,6.3,6.2,6.1,6.0,0,随访（年）,随访（年）,空腹血糖,糖负荷后,2,小时血糖,9.8,9.4,9.0,8.6,8.2,0,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、,2x2,析因设计研究，,9306,例,IGT,合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访,5,年。排除过去,5,年内接受,ACEI,或,ARB,降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预,缬沙坦,在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,改善糖代谢,NAVIGATOR: 缬沙坦较安慰剂显著降低空腹血糖及糖负荷,加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入,54,186,例年龄,66,岁的糖尿病患者,在,2001.4.12011.3.31,期间初始治疗分别服用坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或缬沙坦，比较各组患者发生心梗、心衰和卒中的风险,主要终点：因心梗、卒中或心衰入院的复合终点,14%,因复合终点入院风险与厄贝沙坦相比显著降低,14%,HR 0.86, 95% CI (0.770.96),15%,因心梗入院风险与厄贝沙坦相比降低,15%,HR 0.85, 95% CI (0.701.04),10%,因卒中入院风险与厄贝沙坦相比降低,10%,HR 0.90, 95% CI (0.741.09),13%,因心衰入院风险与厄贝沙坦相比降低,13%,HR 0.87, 95% CI (0.751.00),Antoniou T,et al.,CMAJ. 2013 Jul 8.,缬沙坦较厄贝沙坦,降低,糖尿病患者,大血管,并发症,入院风险,14%,缬沙坦,在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入54,186例年龄,ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定,2014 ASH/ISH,社区高血压管理指南,1,2013 ESH/ESC,高血压指南,2,高血压合并糖尿病,合并慢性肾脏病,冠心病,卒中病史,心力衰竭,高血压合并糖尿病,合并左心室肥厚,合并,MAU,合并慢性肾脏病,陈旧性心梗,心力衰竭,阵发性房颤,终末期肾病和蛋白尿,代谢综合征,1.Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357.,欧美指南对,ARB,作为首选基础用药的推荐,ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定2014,用药调整,降压,:,缬沙坦,80mg qd,抗血小板,:,阿司匹林,100mg qd,调脂,:,辛伐他汀,20mg qd,基础：生活方式调整,降糖,:,格列齐特缓释片,30mg qd,二甲双胍缓释片,1.0g bid,护肾,:,胰激肽原酶肠溶片,240U tid,用药调整降压:基础：生活方式调整降糖:,3月后随访,生活方式：已戒烟，坚持减肥但仍超重,血压达标：120-135/70-85 mmHg,血脂达标：,LDL-C 1.75mM,肝肾功能正常,血糖控制正常,（空腹5.8，糖化5.4%）,空腹胰岛素:11.74mU/L,胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素空腹血糖/22.5=,3.02/,4.41,胰岛素分泌指数（HOMA-）=空腹胰岛素20/（空腹血糖-3.5）=,102.1/,61.4,无心绞痛发作、无心血管不良事件,3月后随访生活方式：已戒烟，坚持减肥但仍超重,小结一,糖尿病合并高血压显著增加心血管事件和死亡,关注糖尿病高血压患者，合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危，推荐ARB是首选和基础降压药物,有助于减少心血管事件,缬沙坦具有良好的降压作用，并具有降压外的有益作用,高选择性阻断,AT1,受体，平稳降压，改善糖代谢及胰岛素抵抗，从而降低糖尿病风险，减低心血管事件,小结一糖尿病合并高血压,小结二,在制定疾病治疗策略时往往面临多种选择，最佳的治疗策略应使患者的,成本受益比最优化,。,相关研究显示缬沙坦在,降压,的同时可具有,改善IR,的作用。作为具有降压、改善糖代谢、IR及胰岛细胞功能等多靶点作用机制的药物，能为患者带来降压外的更多获益。可为临床用药选择提供一定的参考。,小结二 在制定疾,谢 谢,谢 谢,