凶险型前置胎盘的课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,凶险型前置胎盘的临床处理,怀化市第一人民医院 王优快,凶险型前置胎盘的临床处理怀化市第一人民医院,1,一、流行病学现状,“凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前置胎盘者。Hattopadbyay称之为凶险型前置胎盘,危害：30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率达10%。,一、流行病学现状“凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前,2,剖宫产与前置胎盘,Ananth等，对1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）：,-一次：4.5,-二次：7.4,-三次：6 .5,-四次：44.9,Am j Obstet,Gynecol,1997,177（5）：1071-1078,剖宫产与前置胎盘Ananth等，对1950-1996年间有关,3,剖宫产与胎盘植入,疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为,-一次：24%,-二次：47 %,-三次：6 7 %,剖宫产与胎盘植入疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR,4,二、凶险型前置胎盘的产前诊断,1、临床表现：早期CSP，晚期前置胎盘,2、血清学检查：筛查方法,3、HCG：判决疗效,4、彩超：最常用,5、MRI：准确,6、宫（腹）腔镜：可诊可治,7、组织病理学：金标准,二、凶险型前置胎盘的产前诊断1、临床表现：早期CSP，晚期,5,1、临床表现：妊娠早期,剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。,1978年，Larsen和Solomon首次报道,发生率：1：1800-2216次正常妊娠，近年来发病率上升,1、临床表现：妊娠早期剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵,6,CSP临床表现,停经/或出血,-时间早晚不一（孕5-16周）,-阴道出血伴腹痛：63%,-无明显症状：37%,子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到,CSP临床表现停经/或出血,7,血清学检查,孕妇血清甲胎蛋（AFP）检测：,-胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的25倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。,孕妇血清肌酸激酶（CK）检测：,-滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母 血,孕妇血清游离胎儿DNA检测：,胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎毛细胞渗漏到母体,血清学检查孕妇血清甲胎蛋（AFP）检测：,8,3、超声检查,CSP超声诊断标准：,-,宫腔及宫颈管内未见妊娠囊,-妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处,妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断,在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阴血流,附件未探及包块，直肠子宫馅爱凹无游离液体（除非子宫破裂）,3、超声检查CSP超声诊断标准：,9,中晚期：超声判断是否胎盘植入,胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2）,子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏,膀胱子宫浆膜间隙最强回声区变薄、不规则或消失,胎盘与肌层或组织间界限不清,胎盘内可见腔隙血清及静脉丛,敏感度及特异度均85%,中晚期：超声判断是否胎盘植入胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2,10,4、MRI：,优点：,-软组织分辩率高,-多平面直接成像，可测量病灶大小,缺点：,费用高，耗时长,适应：,不推荐作为常规,-可用于超声检查不能确诊的病例,-特别适宜于中晚期妊娠,4、MRI：优点：,11,5、组织病理学：确诊金标准,剖宫产疤痕肌纤组织内见滋养层细胞及绒毛结构,CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠）,免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维,很大部分病人不可能通过此方法确诊，最常用的方法是产前诊断和手术中证实,5、组织病理学：确诊金标准剖宫产疤痕肌纤组织内见滋养层细胞及,12,6、CSP的鉴别诊断,宫颈妊娠：,-反复无痛性阴道流血，相对出血量更大,-超声见宫颈膨大，子宫下段完整,-如无剖宫产史即可排除,流产（不全、难免）,-超声检查：妊娠囊周围无血流型号,滋养细胞肿瘤：很难鉴别,6、CSP的鉴别诊断宫颈妊娠：,13,三、凶险型前置胎盘的临床处理,重视早期诊断：,-剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附着的位置。,合理处理妊娠：根据不同孕周,-早孕：不盲目人流,-中期：不用常规方法引产,-晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备,严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治,三、凶险型前置胎盘的临床处理重视早期诊断：,14,一）早孕CSP的处理,原则：,-及时终止妊娠，防止严重并发症,-保留患者生育功能,建议：,-不宜直接刮宫：避免灾难性后果,-首先：药物保守治疗（MTX、米非司酮等）,-然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹）,一）早孕CSP的处理原则：,15,CSP药物保守治疗：,适应症：,-妊娠8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象,治疗方法：,-B-HCG5000U：MTX 全身用药,-B-HCG,5000U：MTX 全身用药+局部用药,用药方法：,-MTX 剂量 1mg/kg，隔日肌注 3-5次以上,-同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/kg 隔日肌注,CSP药物保守治疗：适应症：,16,CSP保守治疗后观察,切口部位异常声像图像消失比较慢：2个月以上,在药物治疗时有突发性出血可能,-当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血,治疗后胎心持续存在，妊娠包块增大伴HCG持续升高或不降，建议手术治疗,CSP保守治疗后观察切口部位异常声像图像消失比较慢：2个月以,17,CSPI清宫术后注意事项,不主张盲目清宫:待药物治疗使HCG下降后,建议超声/腹腔镜监视下清宫:便于紧急处理,手术条件:,-医院:术者技术熟练,、,器械好,能立即中转开腹,-患者:生命体征平稳,CSP孕周7周,超声提示病灶突向子宫腔,子宫肌层厚度3.5mm的患者,CSPI清宫术后注意事项不主张盲目清宫:待药物治疗使HCG下,18,二）中孕期胎盘前置状态处理,原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌,原则上应采取期待疗法:可行宫颈环扎术,如必须终止妊娠者:,中央型以剖宫取胎相对安全,边缘型可考虑利凡偌+米非司酮引产,二）中孕期胎盘前置状态处理原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌,19,三）孕晚期“凶险型”前置胎盘处理,手术时机,：36周左右（促胎肺成熟后）,手术团队,：有经验的产科和麻醉科医生在场,血源准备,：要有大量的血源和术后监护设备,（此类病例出血可达300-500ml）,医患沟通,：此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备和手术准备。,三）孕晚期“凶险型”前置胎盘处理手术时机：36周左右（促胎肺,20,“凶险型”前置胎盘手术技艺,1、子宫切口的选择：,原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿,-后壁胎盘：下段横切口,-侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口,-前壁胎盘：体部或下段纵切口,腹壁切口：纵切口便于子宫切除,“凶险型”前置胎盘手术技艺1、子宫切口的选择：,21,2、预防和减少出血,1）正确使用缩宫药物：,-欣母佩：250ug/支 宫体或肌肉注射,-垂体后叶素：30ug+NS500ml腹腔内使用,-缩宫素、巧特欣：不建议同时使用,-卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药,2、预防和减少出血1）正确使用缩宫药物：,22,宫缩剂应用注意事项,催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故24小时总量应80u，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂,当出血量血容量40%时，凝血物质因大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血,宫缩剂应用注意事项催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱,23,2）预防性缝扎血管：子宫动脉、怒张的下段血管,3）正确处理胎盘：,-无大出血：不过早剥离胎盘,-胎盘植入：不强行剥离胎盘,部分植入：局部切除缝扎止血,完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留于子宫，等待自然排出,2）预防性缝扎血管：子宫动脉、怒张的下段血管,24,3、控制出血,水囊（或纱条）宫腔填塞,B-Lynch子宫压迫缝合术,血管结扎或栓塞,子宫切除,腹腔填塞,3、控制出血水囊（或纱条）宫腔填塞,25,1）水囊填塞,优点：,创伤小，最快速、建议第一步尝试,方法：,-将水囊置入宫腔后，注37生理盐水250-1000ml,-24-28小时后逐步放水，必要时增加注水量,-阴道内塞纱布，预防性使用抗生素,适应症：,-阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血,-剖宫产术中，术后出血,-疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者,1）水囊填塞优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试,26,2）宫腔填纱：技巧很重要,准备：,适应剖宫产术中出血,- 宽4-6cm，长5-10cm ,厚4层纱布，2根,- 用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干,要领：,- 有序填塞不留空隙,- 前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布,一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出,- 缝合子宫切口时不能缝住纱布,2）宫腔填纱：技巧很重要准备：适应剖宫产术中出血,27,3）子宫压迫缝合术：B-Lynch,近10年用于产科出血最有效的一系列新方法,操作简单、迅速、安全、有效,缝合时需把子宫托出腹腔,助手始终双手挤压子宫,使用1号或2号乔薇缝线,3）子宫压迫缝合术：B-Lynch近10年用于产科出血最有效,28,压迫缝合术适应于所有病例吗？,适应于：,-宫缩无力、胎盘因素、凝血功能 异常性产后出血,-普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例,预试验：,-试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高,压迫缝合术适应于所有病例吗？适应于：,29,压迫缝合法缺陷,前后壁对缝可能导致局部缺血,干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血,增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险,此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实,压迫缝合法缺陷前后壁对缝可能导致局部缺血,30,怎样提高压迫缝合成功率？,其他方法无效时及时使用，一旦出血时间长并发DIC后成功率降低,前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎,可以几种缝合方法同时使用,怎样提高压迫缝合成功率？其他方法无效时及时使用，一旦出血时间,31,子宫/髂内动脉栓塞术,优点：,-保留生育功能和子宫的内分泌功能,-微创、迅速、安全、高效、并发症少,缺点：,-耗时长达1-2小时,-需特需的仪器设备和技术水平,-病人必须有血压（能搬动）,子宫/髂内动脉栓塞术优点：,32,子宫/髂内动脉栓塞术：,适应症：,-各种难治性产科出血,-产后出血1000ml，经积极处理有活动性出血,-晚期产后500ml，经处理无效,禁忌症：,-合并有其他脏器出血,-生命体征不稳定或不宜搬动的病人,子宫/髂内动脉栓塞术：适应症：,33,保守性止血方法那种最好？,英国：46个研究分析,-水囊填塞：80.0%,-B-Lynch及其它保守缝合术： 91.7 %,-髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6%,-子宫动脉栓塞：90.7%,有效性无统计学差异（P=0.06）,保守性止血方法那种最好？英国：46个研究分析,34,各种止血方法的选择原则：,先简单、后复杂、先无创、后又创,尽可能保留生育功能和生理功能,一旦保守治疗无效，果断切断子宫挽救生命,强调技术个体化：,-,医生的手术熟悉程度：,- 医院的抢救条件：,- 根据病人的状况：,各种止血方法的选择原则：先简单、后复杂、先无创、后又创,35,5）子宫切除：根治性手术止血,术前自问：,-切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？,-手术时机？,下列情况应考虑手术：,-出血2000-3000ml 时,-休克、DIC,-应根据医院条件：如血源不足时,5）子宫切除：根治性手术止血术前自问：,36,子宫切除应注意的问题？,术式选择：,-一般情况提倡次全：手术快、损伤小,-下列情况建议全切：前置胎盘、DIC晚期、下段和宫颈损伤等,操作要点：,-以最快速度“钳夹、下移”：,-钳夹子宫动脉时应紧贴子宫：,子宫切除应注意的问题？术式选择：,37,子宫切除仍弥漫渗血怎么办？,腹腔填塞,争取时间使血液动力学稳定，恢复凝血功能！,子宫切除仍弥漫渗血怎么办？,38,预防：迅速遏止高剖宫产率,WHO：,对24个国家剖宫产率调查，其中有9个亚洲国家，中国北京、浙江、云南21家医院被抽中（2007-2008年，共107950例）,-中国：46.5%,最高68%（农村急剧上升）,-印度,：,17.8%,-日本：19.8%,结论：,中国是全世界剖宫产率最高的国家,Carta Finger Lancet,预防：迅速遏止高剖宫产率WHO：对24个国家剖宫产率调查，其,39,Thank You !,Thank You !,40,