肢端肥大症的诊治指南课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,垂体瘤的诊治指南,中国肢端肥大症诊治共识,1,垂体瘤的诊治指南 中国肢端肥大症诊治共识1,垂体的结构,2,垂体的结构2,FSH,LH,GH,PRL,ACTH,MSH,TSH,下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用,垂体门,脉系统,GnRH,TRH,CRH,PIF,GHRH,3,FSHGHPRLACTHMSHTSH下丘脑与垂体的激素对靶器,GH,瘤的流行病学资料,在美国,其发病率为,40 /100,万,60 /100,万,且每年新增病例,3 /100,万,4 /100,万,我国目前尚没有准确的流行病学调查数据,北京协和医院曾统计了,1999,2001,年各年的肢端肥大症病例数,分别占当年总病例数的,6 /100,万,18 /100,万,4,GH瘤的流行病学资料在美国, 其发病率为40 /100万6,我国肢端肥大症诊治中的问题,就诊率低，就诊不及时,各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐,治愈标准不统一,未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范,随访率低,5,我国肢端肥大症诊治中的问题5,中国肢端肥大症诊治规范的草案,参照,“,肢端肥大症诊治指南,”,。,2002,年的,The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism 87 (9) : 4054 - 4058,。,从,2005,年初至,2006,年,8,月,内分泌学,神经外科学,肿瘤放疗学,影像学,中国实用内科杂志,2006,年,11,月第,26,卷第,22,标准与讨论,6,中国肢端肥大症诊治规范的草案 参照“肢端肥大症诊治指南”。6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7,概述,肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病,就诊时病程可能已达数年甚至,10,年以上。,特征是产生过量生长激素。,95%,以上是垂体腺瘤所致。,8,概述肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病, 就诊时病程可,肢大的诊断,症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症,垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病因等,综合临床表现、实验室检查和影像学检查,最终确定诊断。,9,肢大的诊断症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症,临床表现,肢端肥大症有特征性外貌,面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、,多汗和皮脂腺分泌过多,晚期更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合,枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背,10,临床表现肢端肥大症有特征性外貌10,其他临床表现有,垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍,颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中,胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症,;,心脑血管系统受累,:,高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和脑出血等,;,11,其他临床表现有垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能,呼吸系统受累,:,舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染,;,骨关节受累,:,滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损,;,催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育,男性性功能障碍。,结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加,12,呼吸系统受累: 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠,甲状腺肿大（约,1,4,），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常。,血浆泌乳素水平升高，约,40,的女性和,27,的男性呈现泌乳素浓度增高。,ACTH,分泌一般正常。,促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人症，肢端肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经。,13,甲状腺肿大（约14），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常,病理诊断,垂体性的,GH,过度分泌以腺瘤为主,病理类型,:,致密颗粒型,稀疏颗粒型,GH,细胞腺瘤或增生,GH,和催乳素,( Prolactin, PRL),混合细胞腺瘤,嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤,14,病理诊断垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主14,实验室检查,血清,GH,水平的测定,血清,GH,的水平波动极大,在,0.01,2.82 nmol /L,之间。,正常人的血清,GH,水平可被高血糖抑制。,病情活动期的肢大患者血清,GH,水平持续升高且不被高血糖所抑制。,15,实验室检查血清GH水平的测定15,OGTT GH,抑制试验,是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标,GH,水平测定采用口服糖耐量抑制试验（,OGTT,），,观察,GH,谷值,。,选择灵敏度,0.05ug/L(,0.002 nmol/L,),的,GH,检测方法。,国际上诊断肢端肥大症,OGTTGH,抑制试验谷值的切点为,1ug/L,。,目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服,75g,葡萄糖后血清,GH 80 kg,按每千克体重给予葡萄糖,1.25 g,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT) , 0 min,、,30 min,、,60 min,、,120 min,及,180 min,分别取血测定血糖及,GH,水平,糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖,.,17,葡萄糖负荷试验的方法体重80 kg, 75 g(或100,结果判断,正常：,血糖峰值超过空腹值的,50% , GH,水平,0.05 nmol/L,空腹或随机,GH,或,1,天多次,GH 0.05 nmol/L,异常：,若,0.05 nmol/L,时须行葡萄糖负荷试验确定诊断,建议选用灵敏度,0.002 nmol/L,的,GH,检测方法,18,结果判断18,血清,IGF-1,水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标,血清,IGF - 1,水平高于同年龄、同性别的正常人均值,2,个标准差以上时,判断为血清,IGF - 1,水平升高。,血清中,99%,的,IGF - 1,与其结合蛋白,( IGFBP),结合,.,血中,IGFBP,会干扰,IGF - 1,的检测,所以在进行血清,IGF - 1,水平测定时,对血样品的保存,(,应该在取血后,1 h,内分离血清冻存或测定,),。,当血清,GH,水平和,IGF - 1,水平不一致,其中,1,项正常时,要重复这,2,项指标的测定,并要密切随诊观察,定期测定二者水平。,19,血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标19,肢端肥大症的生化诊断标准：,GH,：,OGTT,试验中，,GH,谷值,1ug/L,IGF-1,：高于同年龄，同性别正常人水平的,2,个标准差,20,肢端肥大症的生化诊断标准：20,其他垂体功能的评估,血,PRL,、卵泡刺激素、黄体生成激素,( FSH,、,LH),促甲状腺激素,( TSH),、,促肾上腺皮质激素,(ACTH),水平及其相应靶腺功能测定,。,21,其他垂体功能的评估血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素( FS,影像学检查,MRI,和,CT,MRI,优于,CT,22,影像学检查MRI和CT22,肢端肥大症治疗目标：,将,GH,水平控制到随机,GH,水平,2.5 ug/L (0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖负荷后,GH,水平,1 ug/L( 0.05 nmol/L),；,使,IGF-,水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；,消除或者缩小肿瘤并防止其复发；,消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱；,垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。,23,肢端肥大症治疗目标：23,治疗方法,手术治疗首选治疗方法,经蝶窦手术切除,开颅手术,优势：,50%,70%,病例可一次性治愈,立即降低血,GH,水平,缓解肿瘤压迫。,辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。,获得组织标本进行病理,24,治疗方法手术治疗首选治疗方法24,手术治疗的适用人群,有严重急性肿瘤压迫症状,(,如视功能进行性障碍或复视,),垂体功能减低的患者应及早手术治疗。,凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。,25,手术治疗的适用人群有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍,手术禁忌症,周身情况较差,难以承受手术的风险,;,因气道问题麻醉风险较高的患者,;,有严重的肢大全身表现,(,包括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等,),的患者。,26,手术禁忌症周身情况较差, 难以承受手术的风险; 26,药物治疗,生长抑素（,SST,）类似物,奥曲肽长效制剂（善龙）,兰瑞肽,多巴胺激动剂,GH,受体拮抗剂,27,药物治疗27,生长抑素类似物,药物治疗的首选,优点是疗效确切，安全性、耐受性好。,关于疗效,：,国内：,70%GH,和,IGF-1,水平恢复至正常，,5%,无效，,25%GH,显著降低，临床症状和体征明显改善。,国际：,42%,的患者肿瘤缩小。,超过,97%,患者的肿瘤生长得到控制。,28,生长抑素类似物药物治疗的首选 优点是疗效确切，安全性、,生长抑素类似物,人类生长抑素,( SST),是由下丘脑分泌的,14,个氨基酸组成的环状多肽。,天然的,SST,其血浆半衰期不足,3 min,合成的,SST,类似物,(,奥曲肽,奥曲肽长效缓释剂,LAR,兰瑞肽,),可以模拟,SST,的生理作用、抑制,GH,过度分泌。,奥曲肽,LAR,每,28,天肌肉注射,1,次,(10,30 mg) ,可以产生与每天,3,次皮下注射剂型相同的临床效果。,29,生长抑素类似物人类生长抑素( SST) 是由下丘脑分泌的14,SST,在肢大治疗中的作用,一线治疗,（适用于出现并发症,代谢紊乱严重,不适于手术以及恐惧手术治疗的患者）,手术前治疗,肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗,放疗后的过渡治疗,并发症治疗,30,SST在肢大治疗中的作用一线治疗（适用于出现并发症, 代谢紊,生长抑素类似物的治疗地位,缩小肿瘤体积,42%,的患者肿瘤缩小,;,超过,97%,患者的肿瘤生长得到控制。,控制血清,GH,和,IGF - 1,水平,改善临床症状,31,生长抑素类似物的治疗地位缩小肿瘤体积31,GH,受体拮抗剂,GH,受体拮抗剂：,培维索孟,(pegvisomant),是相对较新的一类药物,可与天然,GH,竞争性结合,GH,受体,直接阻断,GH,的作用,导致,IGF - 1,的合成减少。,阻断,GH,的作用和降低血清,IGF - 1,水平的作用上有效率高、起效快。,缺点是,GH,不降低并有升高,部分患者肿瘤增大及肝酶增高。,32,GH受体拮抗剂GH受体拮抗剂：32,多巴胺受体激动剂,常用的多巴胺受体激动剂,麦角衍生物溴隐停、,卡麦角林等,非麦角衍生物如喹高利特等,。,这类药物在,GH,水平轻中度升高的患者中,有,10%,20%,的患者,GH,和,IGF - 1,水平降至满意水平,其剂量是治疗,PRL,瘤的,2,4,倍。,33,多巴胺受体激动剂常用的多巴胺受体激动剂33,放射治疗,放疗的地位,放疗通常不作为垂体,GH,腺瘤的首选治疗方案,最常用于术后病情缓解不全以及残留肿瘤的辅助治疗。,手术后仍存在,GH,高分泌状态的患者可进行放疗。,不能手术的患者,放疗也可作为选择的治疗方法。,34,放射治疗放疗的地位34,肢端肥大症规范诊疗流程,OGTT+GH,、,IGF-I,；,评估垂体功能；,头颅摄片、垂体,MRI,；,明确诊断后进行并发症评估；,组织相关科室讨论会，全面评估决定治疗方式并积极治疗并发症。,35,肢端肥大症规范诊疗流程OGTT+GH、IGF-I；35,接受治疗的患者都应长期监测随访：,2,月复查,OGTT,GH,释放,(75g,葡萄糖,),；,半年复查垂体,MRI,、,OGTT,GH,释放,(75g,葡萄糖,),；,对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；,对于控制良好的患者，术后每年复查一次,IGF-I,以及,OGTT,GH,释放,(75g,葡萄糖,),，,术后第,1,、,2,、,5,、,10,年复查垂体,MRI,。,36,接受治疗的患者都应长期监测随访：36,SEE YOU NEXT TIME,谢谢,37,SEE YOU NEXT TIME谢谢37,