急诊临床思维ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急诊临床思维,*,急诊临床思维,急诊临床思维,急诊临床思维 急诊临床思维,1,1.概率论,门诊与病房的区别,急诊与门诊的区别,大医院和小医院的区别,年龄与性别,转诊的影响,“面”,与,“线”,性思维方式的运用。,医学名家,与,一般医师,的区别,急诊临床思维,1.概率论门诊与病房的区别急诊临床思维,2,2. 标与本,古代治疗箭伤的笑话,内科与外科,抗心律失常药物：,AF治疗；,胸痛的处理,AMI吗啡的止痛：,急诊临床思维,2. 标与本古代治疗箭伤的笑话急诊临床思维,3,病理生理为导向,急性心肌梗死与恶心呕吐：,（过去）为什么会出现这个问题？,（现在）怎样监护与处理？,（未来）有什么后果？,注意思维的逻辑性,急诊临床思维,病理生理为导向急性心肌梗死与恶心呕吐：急诊临床思维,4,病理生理为导向,：,下壁MI，刺激迷走N;,前壁MI，大面积；刺激迷走N;,大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；,药物作用；,冠脉再通的标志；,应激性溃疡；,颅内并发症；,针对性治疗,胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；,急诊临床思维,病理生理为导向：急诊临床思维,5,可能后果分析,：,误吸；,水电解质及酸碱平衡紊乱；,消化液的丢失，消化功能受损；,贲门撕裂；,屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；,对声带及咽部的影响；,逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,急诊临床思维,可能后果分析：急诊临床思维,6,病理生理为导向:,低血压的处理,硝酸甘油输注后的低血压；,急性心肌梗死与恶心呕吐,心绞痛阈的概念,AMI早期治疗与监护；,体位,早期危险性:,溶栓后早期危险性;,早发室早与晚发室早;,诱发因素与时辰节律:,急诊临床思维,病理生理为导向:低血压的处理急诊临床思维,7,停止前节律与机制,心室颤动,与交感神经兴奋性有关。,心脏停搏,可能与迷走神经兴奋及,腺苷等心脏抑制性介质释放有关。,氨茶碱,等新复苏药物的兴起。,“石头心”,的困惑。,急诊临床思维,停止前节律与机制心室颤动与交感神经兴奋性有关。急诊临床思维,8,3、主观与客观,症状,的,主观,性，,体征,的,半主观,半客观性，,辅助检查,的,客观,性。,病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。,急性心肌梗死：典型症状，不典型症状,一元论和二元论学说。,急诊临床思维,3、主观与客观症状的主观性，急诊临床思维,9,4、共性与个性,一叶落知天下秋,特征诊断法：,在临床诊断中，还需要从,事物的个性,来考虑。,某些临床表现（,定理）。,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。,它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。,窥一斑而知全豹,急诊临床思维,4、共性与个性一叶落知天下秋急诊临床思维,10,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。,内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。,没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。,“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。,需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。,淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。,急诊临床思维,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。,11,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。,短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；,合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；,全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；,血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。,急诊临床思维,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。急诊临床,12,5、事物的发展观,疾病的构成是一个由,时间，测量指标的,多种元素,组成的，具有,多维特征,的,立体模型,。,AMI酶学改变与时间因素:,潜伏期,最佳诊断时间窗,恢复正常时间;,用发展的眼光看问题,急诊临床思维,5、事物的发展观疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组,13,初始治疗（七要素）,心肌缺血的发生机制；,（痉挛、狭窄或混合存在）,药物作用的方式；,用药的方便性和花费；,药物的副作用；,在合并疾病方面的用途；,禁忌症；,和其他药物的配伍问题。,急诊临床思维,初始治疗（七要素）心肌缺血的发生机制；急诊临床思维,14,6. 注意细节,低血糖与进食；,腹泻与胃肠道休息；,反复刺激性咳嗽：气管痉挛,肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；,便秘：脾曲与肝曲；,容量负荷与补液试验；,器械相关误差,细节决定成败；,局部与全身,急诊临床思维,6. 注意细节低血糖与进食；急诊临床思维,15,体位问题,心肺脑复苏：,恢复自主循环前后的差别,机械通气,抱球位,昏迷病人,昏睡体位,洗胃时体位,防止胃食道反流与误吸时体位；,自身输血时的体位，,体位与老年患者的容量敏感状态。,急诊临床思维,体位问题心肺脑复苏：急诊临床思维,16,急性肺水肿的体位；,肺部感染的体位引流；,俯卧位通气：,改善通气,-,灌注比值。,ICU内常规体位：,倾斜位有助于早期进行活动,。,急诊临床思维,急性肺水肿的体位；急诊临床思维,17,7、思维方法,交接班与惯性思维,固定思维模式,贴标签效应(Lablling effect)。,个体的思维,盲点,不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。,容易忽略的细节（护理和机械相关的）,涉及,多系统,的问题,内分泌、神经、血液、风湿病； 多发伤。,急诊临床思维,7、思维方法交接班与惯性思维急诊临床思维,18,辅助检查的误导：,超声检查与临床;,病理检查的局限性;,CT检查的特点；,胸部X线检查的局限性；,SPECT的特点；,急诊临床思维,辅助检查的误导：急诊临床思维,19,8、工作方法,急诊内科重点疾病,急性心肌梗死,急性胰腺炎,感染性休克；,缺血性肠病；,脑干梗死；,肺栓塞,中毒；,主要矛盾与次要矛盾,急诊临床思维,8、工作方法急诊内科重点疾病急诊临床思维,20,急性中毒诊断要点：,健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准,难于下诊断,者。,多个器官,损害，且原因不明者。,非外伤性昏迷,的,年轻,患者。,同一工作环境或工作的人，同时发病者。,急诊临床思维,急性中毒诊断要点：急诊临床思维,21,外科,多发伤的漏诊；,急腹症；,休克的早期识别；,异物处理（玻璃伤）；,颈椎的损伤；,迟发性并发症；,急诊临床思维,外科急诊临床思维,22,9、相关知识,物理学原理,主动脉壁间动脉瘤；,人工呼吸与反流（Venturi效应,),；,病人的搬运方法。,化学原理,溺水问题；,药物：控释、缓释与半衰期的意义；,硝酸甘油贴膜问题。,急诊临床思维,9、相关知识物理学原理急诊临床思维,23,数学原理,均数复归现象；真值的意义；,Bayes定理的应用；,高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系,正常值的认识,界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。,急诊临床思维,数学原理急诊临床思维,24,均数复归现象,概率论,真值的意义。,急诊临床思维,均数复归现象概率论急诊临床思维,25,特异性与敏感性,Bayes定理：,高特异性检查,高敏感性检查,敏感性与特异性的关系,急诊临床思维,特异性与敏感性Bayes定理：急诊临床思维,26,正常值的认识,界限的确定。,人为因素的影响。,人群的影响。,时间的影响。,量化的意义。,急诊临床思维,正常值的认识界限的确定。急诊临床思维,27,哲学原理,辨证唯物主义哲学原理,对立统一规律,质量互变规律,否定之否定规律。,电除颤的波型：,交流电（双相波），,直流电（单向波），,直流电（双相波），,具直流特征的交流电（单相波）？,急诊临床思维,哲学原理急诊临床思维,28,心脏复苏药物：,三联针;,老三联,（肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）,新三联,（肾上腺素+阿托品+利多卡因）,单一药物,（肾上腺素，氨茶碱，加压素）,新的多药组合？,（肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）,急诊临床思维,心脏复苏药物：急诊临床思维,29,特殊问题,第四部分 矛盾的特殊性,急诊临床思维,特殊问题 第四部分 矛盾的特殊性急诊临床思维,30,1、常见疑难病,多器官衰竭，肠道菌群移位，,过敏性休克，中毒休克综合征,ARDS, 肺栓塞，,主动脉夹层动脉瘤。,自发性食道破裂。,膈疝,急诊临床思维,1、常见疑难病多器官衰竭，肠道菌群移位，急诊临床思维,31,发热待查：,感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人Still氏病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病。颞动脉炎，多发性肌炎，Reiter氏综合征。,垂体卒中，肝紫斑病，,急诊临床思维,发热待查：急诊临床思维,32,Bragada综合征，,扭转性室速，分支性室速；,早期复极综合征,直背综合征,良性心律失常；,冠心病与气胸,急诊临床思维,Bragada综合征，急诊临床思维,33,2、功能性疾病,神经症,癔病,焦虑抑郁症,心脏神经官能征,神经性厌食症,更年期综合征,急诊临床思维,2、功能性疾病神经症,癔病急诊临床思维,34,3、合并症,上消化道出血。,急性心肌梗死，DKA合并AMI。,肺栓塞。,呼吸道问题。,颈心综合征。,胆心综合征。,药物副反应。,急诊临床思维,3、合并症上消化道出血。急诊临床思维,35,4、高血压,舒张压问题，瞬间变化问题。,诊断问题：热反应者；,假性高血压及听诊间歇；,治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，半衰期。,利尿剂。复方制剂问题。,卒中有关的高血压；,急诊临床思维,4、高血压舒张压问题，瞬间变化问题。急诊临床思维,36,5、糖尿病,诊断问题,危重症中的高血糖,酮体正常的DKA,血糖正常的DKA,急诊临床思维,5、糖尿病诊断问题急诊临床思维,37,6、腹痛的诊治,急腹症,胰腺炎,妇产科问题,脾曲及肝曲综合征,感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵,急诊临床思维,6、腹痛的诊治急腹症急诊临床思维,38,7、急性心肌梗死转运,预防性应用利多卡因的问题,转运时机的选择问题,转运途中的误吸问题,转运途中的交感兴奋问题,急诊临床思维,7、急性心肌梗死转运预防性应用利多卡因的问题急诊临床思维,39,“灵气”：艺术气质,临床医学,不像一门科学，更像一门艺术。,临床,医疗工作,，只需具有,中等偏下智商,的人，稍加训练和实践，即可胜任；,但前提是，此君必须有,“灵气”,。,急诊临床思维,“灵气”：艺术气质临床医学不像一门科学，更像一门艺术。急诊临,40,