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,2021/2/28,弋矶山医院创伤骨科,2024/8/26,病史简介：,46,床 王国庆,男,58,岁,号平车入院。头部及腰背部外伤后疼痛约,2,小时、门诊以三级脑外伤腰椎骨折可能收入我科。,体格检查：,T 36.2 P 72 R20BP 131|92 mmhg,意识清楚 双瞳孔,3.5mm,光反射减弱,.,2023/9/1病史简介：46床 王国庆 男 58岁,2024/8/26,病史简介：,CT:,左额叶及枕叶挫裂伤：,1.,左侧额枕部颞部、顶部硬膜下、硬膜外血肿。,2.,蛛网膜下腔出血、颅脑积气。,3.,右侧顶骨、枕骨大孔及左侧颞骨乳头不骨折。,4.,顶部及左侧枕部头皮血肿。,腰部,CT;T12,、,L2,、,L3,椎体爆裂性骨折，以,L2,椎体骨折块错位明显并继发椎管狭窄，锥旁软组织肿胀。,2.,腰锥退行性病变，,L5,、,S1,椎间盘积气。,2023/9/1病史简介：CT:左额叶及枕叶挫裂伤：1.左侧,2024/8/26,血常规：白细胞：,9.8,红细胞,;3.65,血红蛋白：,118,总蛋白：,56,精神差，诉头部腰背部疼痛，时有恶心呕吐，四肢活动好。吸氧、心电监护，指导病人禁食水，平卧硬板床，腰围带外固定，禁止下床活动。,2023/9/1血常规：白细胞：9.8 红细胞;3.65,2024/8/26,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,2023/9/1针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,2024/8/26,护理诊断：,营养失调，低于身体需要量：与进食少有关,自理缺陷：与意识障碍有关,皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关,疼痛,:,与疾病有关,焦虑,:,与担心疾病及预后有关,有神经进一步损伤的可能,:T12,、,L2,、,L3,椎体爆裂性骨折,2023/9/1护理诊断：营养失调，低于身体需要量：与进食少,2024/8/26,护理诊断：,躯体移动障碍,:,与腰椎骨折有关,便秘,:,与长期卧床有关,康复知识缺乏,:,缺乏康复锻炼知识,潜在并发症,:,感染，,与长期卧床抵抗力下降有,关,潜在并发症,:,癫痫,2023/9/1护理诊断：躯体移动障碍:与腰椎骨折有关,2024/8/26,1,营养失调，低于机体需要量,( 1):,监测患者电解质结果,( 2),：合理饮食,( 3),：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量,2,自理缺陷,做好基础护理,2023/9/11营养失调，低于机体需要量,3,皮肤完整性受损,( 1):,严格交接班,( 2),：按时轴线翻身，避免拖、拉、拽而损伤皮肤,( 3),：保持床单位的清洁、平整、干燥，保持皮肤的清洁,( 4),：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗,2024/8/26,3皮肤完整性受损2023/9/1,2024/8/26,4,疼痛,:,与疾病有关,( 1):,指导病人绝对卧床休息,( 2),：指导其正确翻身动作（轴线翻身）,( 3),：必要时遵医嘱予以,止疼药,( 4),：,予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力,2023/9/14疼痛:与疾病有关,2024/8/26,5,焦虑,:,与担心疾病及预后有关,( 1):,介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉,( 2),：告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心,( 3),：提供舒适环境,2023/9/15焦虑:与担心疾病及预后有关,( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力,（5）：监测体温、血象的变化,( 2)：告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心,术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动,（5）：监测体温、血象的变化,( 3)：提供舒适环境,( 2)：密切观察 T、P、BP、SPO2的变化。,腰锥退行性病变，L5、S1椎间盘积气。,（3）指导腹部按摩，刺激肠蠕动,精神差，诉头部腰背部疼痛，时有恶心呕吐，四肢活动好。,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,Thank You !,顶部及左侧枕部头皮血肿。,（3）：指导q2h轴线翻身,（4）遵医嘱使用甘油灌肠剂外用,2024/8/26,6,有神经进一步损伤的可能：与腰椎骨折有关,( 1):,保持轴线翻身，避免随意搬动病人,( 2),：,密切观察,T,、,P,、,BP,、,SPO2,的变化。,( 3),：,评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色温度等,( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力2023,2024/8/26,7,躯体移动障碍,:,与腰椎骨折有关,( 1):,嘱患者卧床休息,做好生活护理,（,2,）：指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位,（,3,）：指导,q2h,轴线翻身,（,4,）：指导病人正确的术后腰背肌功能锻炼以及四肢的关节活动和功能锻炼,2023/9/17躯体移动障碍:与腰椎骨折有关,2024/8/26,8,便秘,:,与长期卧床有关,（,1,）指导病人多饮水，进食粗纤维易消化食物,（,2,）创造适合的排便环境及充足的排便时间,（,3,）指导腹部按摩，刺激肠蠕动,（,4,）遵医嘱使用甘油灌肠剂外用,（,5,）指导患者清晨空腹喝蜂蜜水，多吃水果,2023/9/18便秘:与长期卧床有关,2024/8/26,9,康复知识缺乏,:,缺乏康复锻炼知识,（,1,）：,向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒,（,2,）：告诉患者,腰背肌,、,股四头肌,的锻炼方法,（,3,）：向心性按摩大小腿肌肉，,3-5,次,/,天，,30,分钟,/,次，平时将关节置于功能位,（,4,）：嘱病人每天勤做深呼吸和有效咳嗽,2023/9/19康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识,5 股四头肌的等长收缩锻炼,腰锥退行性病变，L5、S1椎间盘积气。,( 2)：告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心,（2）：指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位,5焦虑:与担心疾病及预后有关,（1）： 向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒,术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。,( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力,精神差，诉头部腰背部疼痛，时有恶心呕吐，四肢活动好。,( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量,腰锥退行性病变，L5、S1椎间盘积气。,皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关,( 3)：提供舒适环境,（3）：向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位,( 3)：评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色温度等,2024/8/26,10,有感染的危险,:,与长期卧床抵抗力下降有关,（,1,）：,严格执行无菌操作,（,2,）：,病房减少陪客，定时空气消毒,（,3,）：,鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰,（,4,）：,遵医嘱应用抗生素,（,5,）：,监测体温、血象的变化,5 股四头肌的等长收缩锻炼2023/9/110有感染的危险:,2024/8/26,11,癫痫,:,与,脑外伤,有关,遵医嘱口服丙戊酸钠片,2023/9/111癫痫:与脑外伤有关,2024/8/26,功能锻炼指导：,1,扩胸，深呼吸运动：增加肺活量，促进换气，预防肺部并发症,2,踝关节背伸，膝关节的屈伸运动：可避免影响以后的下地行走,3,直腿抬高练习,:,防止神经根的粘连,4,双下肢按摩：预防深静脉血栓,5,股四头肌的等长收缩锻炼,6,腰背肌锻炼：增强腰背肌力,2023/9/1功能锻炼指导：1 扩胸，深呼吸运动：增加肺活,2024/8/26,出院指导,鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气,继续佩戴腰部支具,3,个月，练习蹲坐的时间视病情而定。,坚持腰背肌锻炼和腹肌练习，运动量勺情递减,坚持肢体的功能锻炼,术后,3,个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动,术后,2,个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。,2023/9/1出院指导鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇,出院指导：,按医嘱服药,卧床,3,个月,加强锻炼,出院指导：按医嘱服药卧床3个月加强锻炼,2024/8/26,Thank You !,2023/9/1Thank You !,2024/8/26,病史简介：,CT:,左额叶及枕叶挫裂伤：,1.,左侧额枕部颞部、顶部硬膜下、硬膜外血肿。,2.,蛛网膜下腔出血、颅脑积气。,3.,右侧顶骨、枕骨大孔及左侧颞骨乳头不骨折。,4.,顶部及左侧枕部头皮血肿。,腰部,CT;T12,、,L2,、,L3,椎体爆裂性骨折，以,L2,椎体骨折块错位明显并继发椎管狭窄，锥旁软组织肿胀。,2.,腰锥退行性病变，,L5,、,S1,椎间盘积气。,2023/9/1病史简介：CT:左额叶及枕叶挫裂伤：1.左侧,2024/8/26,1,营养失调，低于机体需要量,( 1):,监测患者电解质结果,( 2),：合理饮食,( 3),：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量,2,自理缺陷,做好基础护理,2023/9/11营养失调，低于机体需要量,2024/8/26,4,疼痛,:,与疾病有关,( 1):,指导病人绝对卧床休息,( 2),：指导其正确翻身动作（轴线翻身）,( 3),：必要时遵医嘱予以,止疼药,( 4),：,予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力,2023/9/14疼痛:与疾病有关,（4）遵医嘱使用甘油灌肠剂外用,腰部CT;T12、L2 、L3椎体爆裂性骨折，以L2椎体骨折块错位明显并继发椎管狭窄，锥旁软组织肿胀。,( 3)：提供舒适环境,5 股四头肌的等长收缩锻炼,（1）： 向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒,( 2)：按时轴线翻身，避免拖、拉、拽而损伤皮肤,皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关,( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动,3 直腿抬高练习:防止神经根的粘连,（3）：向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位,（2）：指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位,（1）： 向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒,Thank You !,2024/8/26,5,焦虑,:,与担心疾病及预后有关,( 1):,介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉,( 2),：告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心,( 3),：提供舒适环境,（4）遵医嘱使用甘油灌肠剂外用2023/9/15焦虑:与担心,顶部及左侧枕部头皮血肿。,( 2)：指导其正确翻身动作（轴线翻身）,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,( 2)：密切观察 T、P、BP、SPO2的变化。,( 3)：提供舒适环境,（3）指导腹部按摩，刺激肠蠕动,皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关,鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气,CT:左额叶及枕叶挫裂伤：1.,3 直腿抬高练习:防止神经根的粘连,5 股四头肌的等长收缩锻炼,( 3)：保持床单位的清洁、平整、干燥，保持皮肤的清洁,( 3)：评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色温度等,术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。,( 1):指导病人绝对卧床休息,2024/8/26,7,躯体移动障碍,:,与腰椎骨折有关,( 1):,嘱患者卧床休息,做好生活护理,（,2,）：指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位,（,3,）：指导,q2h,轴线翻身,（,4,）：指导病人正确的术后腰背肌功能锻炼以及四肢的关节活动和功能锻炼,顶部及左侧枕部头皮血肿。2023/9/17躯体移动障碍:与腰,（5）：监测体温、血象的变化,( 2)：密切观察 T、P、BP、SPO2的变化。,（2）：告诉患者腰背肌、股四头肌的锻炼方法,2 P 72 R20BP 131|92 mmhg 意识清楚 双瞳孔3.,（3）：指导q2h轴线翻身,精神差，诉头部腰背部疼痛，时有恶心呕吐，四肢活动好。,皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关,5焦虑:与担心疾病及预后有关,5 股四头肌的等长收缩锻炼,（3）指导腹部按摩，刺激肠蠕动,（3）：向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位,（1）： 向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒,( 2)：指导其正确翻身动作（轴线翻身）,2 踝关节背伸，膝关节的屈伸运动：可避免影响以后的下地行走,( 3)：评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色温度等,康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识,（3）：向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位,营养失调，低于身体需要量：与进食少有关,7躯体移动障碍:与腰椎骨折有关,Thank You !,皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关,( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力,（2）：指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位,( 2)：指导其正确翻身动作（轴线翻身）,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,（1）： 向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒,（2）：指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位,（3）指导腹部按摩，刺激肠蠕动,（3）：指导q2h轴线翻身,（4）：指导病人正确的术后腰背肌功能锻炼以及四肢的关节活动和功能锻炼,2024/8/26,Thank You !,（5）：监测体温、血象的变化康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识2,
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