资源描述
,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺解剖,左、右侧叶,峡部,锥状叶,甲状腺固有被膜,甲状腺外科被膜,甲状腺悬韧带,甲状腺解剖,1,甲状腺解剖,前面,：,皮肤、浅筋膜、,颈筋膜浅层、舌骨下肌群,后内侧,：,喉和气管、咽和食管,喉返神经,后外侧,：,颈动脉鞘、颈交感干,甲状腺解剖前面：,2,甲状腺解剖,甲状腺上、中静脉,入颈内静脉,甲状腺下静脉,入无名静脉,甲状腺解剖甲状腺上、中静脉,3,原发性甲状旁腺功能亢进,生理性甲状腺肿：海带、紫菜等,要求达到的标准：P 90次/分，BMR 4 cm,甲状腺解剖,甲状腺上动脉,颈外动脉,甲状腺下动脉,锁骨下动脉,喉上神经,内支：喉粘膜感觉,外支：环甲肌运动,与,上动脉,伴行,原发性甲状旁腺功能亢进甲状腺解剖甲状腺上动脉,4,甲状腺解剖,喉返神经 迷走,左 主动脉弓,右 锁骨下动脉,环甲关节后方入喉,易损伤部位,入喉处、下动脉交叉区,支配声带运动,声门下粘膜感觉,甲状腺解剖喉返神经 迷走,5,颈部淋巴结分区,区：又分为,A,（颏下）和,B,（下颌下）,区：前,:,胸骨舌骨肌，后,:,胸锁乳突肌后缘,上,:,颅底，下：,舌骨体,副神经,:,前,A,区 后,B,区。,区：前,:,胸骨舌骨肌外缘,后,:,胸锁乳突肌后缘,下,:,肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面,区：下,:,锁骨上缘,区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。,区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘,两侧：颈总动脉,VII,区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区,颈部淋巴结分区区：又分为A（颏下）和B（下颌下）区：前,6,甲状腺生理,甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素,血浆浓度,T4,：,45,120,g/L,、,90%,T3,：,0.65,2.2,g/L 10%,降钙素 滤泡旁细胞,甲状腺生理甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素,7,甲状腺生理,增加组织氧消耗及产热,甲状腺素,主要作用,促进生长发育、组织分化,促进蛋白质、糖和脂肪分解,甲状腺生理增加组织氧消耗及产热甲状腺素促进生长发育、组织分化,8,甲状腺生理,甲状腺功能的调节,下丘脑,-,腺垂体,-,甲状腺轴,TRH TSH T3 T4,甲状腺自身调节系统,过量的碘 抑制碘转运,甲状腺生理甲状腺功能的调节,9,甲状腺检查的方法,（一）询问病史,（二）体格检查 甲状腺 颈部淋巴结,1.,视诊 观察甲状腺的大小、对称性,2.,触诊 甲状腺轮廓、病变性质,前面触诊,后面触诊,3.,听诊 低调的连续性血管杂音 甲亢,甲状腺检查的方法（一）询问病史,10,甲状腺肿大分三度：,不能看出肿大，但能触及者为,度,既能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为,度,超过胸锁乳突肌外缘者为,度,甲状腺检查的方法,甲状腺肿大分三度：甲状腺检查的方法,11,（三）放射性核素检查,1.,热结节 甲状腺结节区核素浓度高于周围组织,高功能腺瘤,2.,温结节 多见于腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏病、,亚急性甲状腺炎的恢复期,3.,凉结节 甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变,亚急性甲状腺炎急性期。,4.,冷结节 甲状腺癌、囊性变,甲状腺检查的方法,（三）放射性核素检查 甲状腺检查的方法,12,（四） 超声波检查,肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系,确定肿块是囊性还是实性,明确颈部淋巴结的情况,为穿刺检查的定位,（五） 影像学检查,颈部,X,片：,肿瘤的范围、钙化影象、与气管、食管的关系,CT,及,MRI,检查,肿瘤的大小、形态,与气管、食管、血管甚至神经的位置关系,明确癌肿侵犯范围,甲状腺检查的方法,（四） 超声波检查 甲状腺检查的方法,13,（六） 细针穿刺细胞学检查,阳性率高，假阳性极少，假阴性率约,10%,（七） 实验室检查,T3,、,T4,、,TSH,、,FT3,、,FT4,、,TGA,、,MCA,血浆降钙素、,ESR,等,甲状腺检查的方法,（六） 细针穿刺细胞学检查 甲状腺检查的方法,14,甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,simple goiter,病因,：,1,、缺碘（地方性甲状腺肿,endemic goiter),2,、甲状腺素需要量增加：,青春发育期、妊娠期或 绝经期（生理性甲状腺肿）,3,、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物,T, TSH ,甲状腺 代偿性增大,甲状腺疾病单纯性甲状腺肿 simple goiter,15,单纯性甲状腺肿,病理：,弥漫性甲状腺肿 ,结节性甲状腺肿,退行性变,囊肿、纤维化、钙化,单纯性甲状腺肿病理：,16,单纯性甲状腺肿,临床表现：,女性多见,早期弥漫性肿大,随后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血,产生压迫症状（气管、食管、喉返神经,压迫颈深部静脉,继发甲亢，恶 变,单纯性甲状腺肿临床表现：,17,单纯性甲状腺肿,诊断：,高原山区缺碘地带,甲状腺功能和,BMR,正常（除继发甲亢）,放射性核素检查 温、冷结节,超声,颈部,X,线检查,细针穿刺细胞学检查,预防：,加碘食盐,单纯性甲状腺肿诊断：,18,髓样癌：少见，中度恶性，源于滤泡旁细胞， 分泌降钙素,基础代谢率（BMR）：,表现：术后1236小时内高热（39）,颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程3个月,5枚 保留1/2枚,要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20%,要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20%,急躁、易激动、失眠、怕热、多汗、手震颤,甲状腺核素扫描：温结节，囊性变时冷结节，热结节,环甲关节后方入喉,继发性甲亢、高功能腺瘤、中度以上原发性甲亢,N: N0 N1有区域淋巴结转移,特点：淋巴引流区内器官的炎症,视诊 观察甲状腺的大小、对称性,抗甲状腺药物 阻断T合成 丙硫氧嘧啶,单纯性甲状腺肿,治疗,：,生理性甲状腺肿：海带、紫菜等,20,岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素,手术治疗适应征：,1,、压迫症状,2,、胸骨后甲状腺肿,3,、巨大甲状腺肿,4,、结节性甲状腺肿继发亢进,5,、结节性甲状腺肿疑有恶变者,髓样癌：少见，中度恶性，源于滤泡旁细胞， 分泌降钙素单纯性甲,19,单纯性甲状腺肿,手术方式：,1,、弥漫性甲状腺肿 次全切除,2,、单发,3cm,次全、腺叶切除,3,、散在多发结节 双侧次全、近全、全切除,单纯性甲状腺肿手术方式：,20,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,类型：,原发性甲亢：,2040,岁，男女,1:4,，弥漫性肿大，突眼,85-90%,继发性甲亢：,40,岁以上，结甲继发，不对称，无突眼,易心肌损害,高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节,甲状腺功能亢进hyperthyroidism类型：,21,突 眼 症,突 眼 症,22,病因病理：,原发性甲亢：自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（,LATS,） 甲状腺刺激免疫球蛋白（,TSI,）（来源于淋巴细胞，属于,IgG,）,HTS TRAb,刺激腺上皮细胞增生,腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，分泌大量,T3,、,T4,原发性甲状腺功能亢进,病因病理：原发性甲状腺功能亢进,23,临床表现,甲状腺弥漫肿大,交感神经兴奋,急躁、易激动、失眠、怕热、多汗、手震颤,心血管系统,心悸、脉快、脉压增大,消化系统、营养状况,食欲亢进 消瘦,内分泌系统紊乱,眼球,甲状腺功能亢进,临床表现甲状腺弥漫肿大甲状腺功能亢进,24,甲亢的诊断,基础代谢率（,BMR,）：,BMR=,（脉率,+,脉压）,- 111,（安静、空腹）,正常：,10%,轻度：,+2030%,中度：,+3060%,重度：,60%,甲状腺摄碘率：,正常：,24,小时：,3040%,甲亢：,2,小时, 25%,，,24,小时, 50%,血清,T3,和,T4,：,甲亢：,T3 ,正常,4,倍,T4 ,正常,2.5,倍,FT3 FT4,甲亢的诊断基础代谢率（BMR）：,25,甲亢的外科治疗,手术指征,：,继发性甲亢、高功能腺瘤、中度以上原发性甲亢,有压迫症状，胸骨后甲状腺肿,药物或放射碘治疗后复发者,妊娠早、中期甲亢有上述指征,禁忌征：,青少年患者，症状轻,老年病人或有严重器质性疾病,甲亢的外科治疗手术指征：,26,甲亢的术前准备,一般准备：心理，饮食,药物准备：,硫氧嘧啶类药物,+,碘剂,碘剂,:3,滴,Tid,，每日加,1,滴，至,16,滴,-,抑制,T,释放,碘剂,+,普奈洛尔,要求达到的标准：,P 90,次,/,分，,BMR 39,）,脉快（,120,次,/,分）心悸烦燥,烦躁不安，谵妄昏迷，或神志淡漠、嗜睡,呕吐腹泻,休克，甚至死亡,20%-30%,术后并发症,甲状腺危象 危及生命术后并发症,33,甲状腺危象,治疗：,一般治疗：镇静剂 降温 供氧、供能,维持水、电解质、酸碱平衡,抗甲状腺药物 阻断,T,合成 丙硫氧嘧啶,碘剂 口服卢戈液 静滴碘化钠,肾上腺素能阻滞剂,:,普奈洛尔 口服或静滴、利血平肌注、,胍,乙啶口服,激素：,氢化可的松，拮抗过多甲状腺素的反应,术后并发症,甲状腺危象 术后并发症,34,亚急性,甲状腺炎,病毒感染，使滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润,30-40,岁，女性,病毒性上呼吸道感染之后,1-2,周,颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程,3,个月,体温,血沉,基础代谢率略高，甲状腺摄碘量显著降低,激素、甲状腺素治疗有效,亚急性甲状腺炎病毒感染，使滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲,35,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,桥本（,Hashimoto),甲状腺肿，自身免疫性疾病,大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化，,临床表现：,无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，,可有压迫症状、甲功减退症状,BMR,，甲状腺摄碘量,血清抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺细胞表面抗体,穿刺活检,治疗：,长期甲状腺片,慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本（Hashimoto)甲状腺肿，,36,甲状腺肿瘤,良性：腺瘤 滤泡状腺瘤,乳头状腺瘤,恶性：癌 乳头状腺癌,滤泡状腺癌,未分化癌,髓样癌,甲状腺肿瘤良性：腺瘤 滤泡状腺瘤,37,甲状腺腺瘤,多见,40,岁以下女性,表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）,体检：单发肿块，圆形或椭圆形,甲状腺核素扫描：温结节，囊性变时冷结节，热结节,B,超：单个实质均匀，边界清晰结节。,治疗： 甲亢,(20%,）、恶变,(10%),早期手术（甲状腺叶），术中送冰冻病理检查,甲状腺腺瘤多见40岁以下女性,38,甲状腺腺瘤,结节性甲状腺肿,流行地区,无,有,单或多发,单发结节,多发结节,或初为单发以后多发,包膜,完整,不完整,甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿流行地区无有单或多发单发结节多发结节,39,甲状腺癌,乳头状腺癌：,70%,，多见,20-40,岁女性，低度恶性，多中心性较早颈淋巴结转移，预后较好,滤泡状腺癌：,15%,，,50,岁左右中年人，生长较快，中度恶性，易侵犯血管，经血液到达肺、骨、脑，预后不如乳头状癌,未分化癌：,5-10%,，多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等,预后很差，,1,年生存率,5-15%,髓样癌：少见，中度恶性，,源于滤泡旁细胞， 分泌降钙素,早期淋巴转移和血行转移,甲状腺癌乳头状腺癌：70%，多见20-40岁女性，低度恶性，,40,临床表现：,无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，,侵犯压迫症状,horner,征,颈部淋巴结转移、远处转移,髓样癌,:,腹泻，心悸，面色潮红，低钙等，家族史,，,体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬,核素扫描：冷结节,甲状腺癌,临床表现：甲状腺癌,41,T: T0,未发现原发肿瘤,T1,肿瘤限于甲状腺，最大直径,1 cm,T2,肿瘤限于甲状腺，最大直径,2 cm,且,4 cm,T3,肿瘤限于甲状腺，最大直径,4 cm,T4,不论大小，超出甲状腺被膜,N: N0 N1,有区域淋巴结转移,M,：,M0 M1,有远处转移,甲状腺癌,分期,T: T0未发现原发肿瘤甲状腺癌分期,42,1.,手术治疗：除未分化癌以外,包括甲状腺、颈淋巴结清扫,甲状腺：,低危组腺叶及峡部切除,高危组患侧腺叶、峡部加对侧次全切除术、近全切除术全切除术,颈淋巴结清扫：,低危组 未及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫,发现肿大淋巴结，快速病理检查，证实为转移，可作中央区清扫,/,改良颈淋巴结清扫,甲状腺癌治疗,1.手术治疗：除未分化癌以外甲状腺癌治疗,43,2.,内分泌治疗：终身服用甲状腺素片,保持,TSH,低水平，但不引起甲亢,3.,放射性核素治疗,对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用,131,碘适合于,45,岁以上、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者,4.,外放射治疗 未分化癌,甲状腺癌治疗,2.内分泌治疗：终身服用甲状腺素片 甲状腺癌治疗,44,甲状腺结节的诊断及处理原则,1,、,良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎,恶性：甲状腺癌,2,、如何区分良恶性：,良性： 无症状、无意中发现、生长慢、单发或多发、形状规则、质韧或张力高、无压痛、随吞咽上下活动,恶性：浸润生长、单个、固定、质硬、高低不平、生长快、早期活动可、晚期差、侵犯神经,儿童或,60,岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能,而甲状腺腺瘤多发生在,40,岁以下的女性患者,甲状腺结节的诊断及处理原则 1、良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺,45,甲状腺结节的诊断及处理原则,3,、,辅助检查： 甲状腺功能检测,甲状腺,B,超, 甲状腺核素扫描, 细针穿刺细胞学检查,4,、处置：,临床检查 疑 恶性 手术,细针穿刺细胞学,可疑或证实 恶性,手术, 甲状腺抑制治疗,如是冷结节，甲功正常或减低，口服左旋甲状腺素片，,3,个月,增大,-,手术,变小或无变化，再,3,个月 ，结节不变小,-,手术,腺叶及峡部切除，快速病理检查,甲状腺结节的诊断及处理原则3、辅助检查： 甲状腺功,46,原发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺解剖及生理概要,甲状旁腺位于双侧甲状腺背面，一般为四枚，卵圆形或扁平形。,甲状旁腺分泌甲状旁腺素（,PTH,），主要是通过作用于骨和肾来调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。,原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺解剖及生理概要,47,甲状旁腺生理功能,促进骨吸收，动员骨钙入血，提高血钙浓度,抑制近曲小管对磷重吸收，降低血磷,促进维生素,D,活化，增加肠道钙吸收。,甲状旁腺生理功能促进骨吸收，动员骨钙入血，提高血钙浓度,48,原发性甲状旁腺功能亢进,病理,原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（,80%,） 增生（,12%,）,腺癌（,1-2%,）。,临床表现,无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状,症状型：,I,型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折， 骨膜下骨质吸收是本病特征。,II,型：也称肾型，以结石为主要症状，病人长期 高钙血症后逐渐发生氮质血症。,III,型：兼有上诉两型特点，骨骼改变及尿路结石。,原发性甲状旁腺功能亢进,49,原发性甲状旁腺功能亢进,诊断,：,症状实验室检查定位检查,有意义的实验室检查,血钙,3.0mmol/L,以上；,血磷,正常4倍 T4 正常2.,要求达到的标准：P 90次/分，BMR 39）,PTH测定值升高；,颈部淋巴结炎：头面部炎症改变、,与皮肤或组织粘连,碘剂:3滴 Tid，每日加1滴，至16滴-抑制T释放,发现肿大淋巴结，快速病理检查，证实为转移，可作中央区清扫/改良颈淋巴结清扫,体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬,与皮肤或组织粘连,入无名静脉,B超：单个实质均匀，边界清晰结节。,恶性：癌 乳头状腺癌,滤泡状腺癌：15%，50岁左右中年人，生长较快，中度恶性，易侵犯血管，经血液到达肺、骨、脑，预后不如乳头状癌,退行性变 囊肿、纤维化、钙化,亚急性,甲状腺炎,病毒感染，使滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润,30-40,岁，女性,病毒性上呼吸道感染之后,1-2,周,颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程,3,个月,体温,血沉,基础代谢率略高，甲状腺摄碘量显著降低,激素、甲状腺素治疗有效,几种常见的颈部包块 亚急性甲状腺炎病毒感染，使滤泡破坏、上皮,67,甲状腺癌,乳头状腺癌：,70%,，多见,20-40,岁女性，低度恶性，多中心性较早颈淋巴结转移，预后较好,滤泡状腺癌：,15%,，,50,岁左右中年人，生长较快，中度恶性，易侵犯血管，经血液到达肺、骨、脑，预后不如乳头状癌,未分化癌：,5-10%,，多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等,预后很差，,1,年生存率,5-15%,髓样癌：少见，中度恶性，,源于滤泡旁细胞， 分泌降钙素,早期淋巴转移和血行转移,甲状腺癌乳头状腺癌：70%，多见20-40岁女性，低度恶性，,68,2.,内分泌治疗：终身服用甲状腺素片,保持,TSH,低水平，但不引起甲亢,3.,放射性核素治疗,对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用,131,碘适合于,45,岁以上、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者,4.,外放射治疗 未分化癌,甲状腺癌治疗,2.内分泌治疗：终身服用甲状腺素片 甲状腺癌治疗,69,颈部各区常见肿块,颈部各区常见肿块,70,炎症性肿块,非特异性：急、慢性淋巴结炎,特点：淋巴引流区内器官的炎症,肿大的淋巴结多有压痛,特异性：淋巴结结核,特点：多个肿大的淋巴结，呈串珠状，,与皮肤或组织粘连,可有鼻咽喉的结核灶或肺部病灶,可有或无全身结核中毒症状,炎症性肿块非特异性：急、慢性淋巴结炎,71,Thank You !,Thank You !,72,
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