急性重症胆管炎讲稿课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,急性重症胆管炎讲稿,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性重症胆管炎,1,急性重症胆管炎讲稿,急性重症胆管炎1急性重症胆管炎讲稿,一、急性重症胆管炎,一. 概念：急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。,2,急性重症胆管炎讲稿,一、急性重症胆管炎一. 概念：急性重症胆管炎（ACST）是由,解剖概要,3,急性重症胆管炎讲稿,解剖概要3急性重症胆管炎讲稿,病因,胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。,细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。,在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。,近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC,（经皮肝穿刺胆管造影）、,ERCP,（内镜逆行胰胆管造影）、,置放内支架等引起者逐渐增多。,4,急性重症胆管炎讲稿,病因胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不,病理生理,胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，,胆管内的压力继因续升高，,超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成,胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害,。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血,水肿,、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，,胆管内压力升高,，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管,静脉,逆流入血，产生高胆红素血症。,5,急性重症胆管炎讲稿,病理生理 胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如,临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。,临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的,脓肿,。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。,APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内,凝血,(DIC)及全身性出血等严重损害。,6,急性重症胆管炎讲稿,6急性重症胆管炎讲稿,症状体征,一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。,症状,腹痛,寒战、高热,胃肠道症状,二、体征,腹部压痛或腹膜刺激征,黄疸,甚至意识改变,休克表现,7,急性重症胆管炎讲稿,症状体征 一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性,二. 诊断要点：,（1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。,（2）出现感染性休克动脉收缩压小于或等于70mmHg,（3）出现精神异常情况,（4）体温大于或等于39,或小于或等于36,（5）脉率大于或等于120次/min,(6)白细胞计数大于或等于2010,9,/L.,(7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。,（8）血培养阳性,病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊断为ACST。,8,急性重症胆管炎讲稿,二. 诊断要点：8急性重症胆管炎讲稿,症状与治疗,临床表现：,Reynolds五联症,Charcot三联症+休克+神志改变,处理原则：,紧急手术（切开减压、T管引流）,全身支持,联合抗菌素,9,急性重症胆管炎讲稿,症状与治疗临床表现：Reynolds五联症9急性重症胆管炎讲,三、治疗程序和处方,一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。,术前准备：,（1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。,（2）抗感染（选以下一种方法） 广谱抗生素+抗厌氧菌,（3）解痉、止痛,1）20%MgSO4 20ml 加入输入液 iv gtt qd,2）654-2 10mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h,3 ）盐酸哌替啶 50 mg im st prn,10,急性重症胆管炎讲稿,三、治疗程序和处方10急性重症胆管炎讲稿,ACST分级标准,1级单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。,2级ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。,3级ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。,4级ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。,11,急性重症胆管炎讲稿,ACST分级标准11急性重症胆管炎讲稿,MRI造影三维成像,结石,12,急性重症胆管炎讲稿,MRI造影三维成像结石12急性重症胆管炎讲稿,处理原则,手术治疗,胆总管探查、切开取石、T管引流,胆总管空肠Rouxen-Y吻合术,Oddi括约肌成形术,经内镜Oddi括约肌切开取石术,非手术治疗,一般治疗,取石、溶石,中西医结合疗法,13,急性重症胆管炎讲稿,处理原则13急性重症胆管炎讲稿,胆总管探查、取石、T管引流术,14,急性重症胆管炎讲稿,胆总管探查、取石、T管引流术14急性重症胆管炎讲稿,胆肠吻合术,15,急性重症胆管炎讲稿,胆肠吻合术15急性重症胆管炎讲稿,Oddi括约肌成形术,16,急性重症胆管炎讲稿,Oddi括约肌成形术16急性重症胆管炎讲稿,三、治疗程序和处方,2、 手术治疗,（1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。,（2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。,3、介入治疗： 经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。,17,急性重症胆管炎讲稿,三、治疗程序和处方2、 手术治疗17急性重症胆管炎讲稿,术前评估,健康史 身体状况 心理社会支持状况,术后评估,手术情况 身体状况 心理和认知状况,护理评估,18,急性重症胆管炎讲稿,术前评估 健康史 身体状况,【护理诊断/问题】 【护理评估】,（一）疼痛 疼痛减轻,（二）体温过高 感染控制、体温恢复正常,（三）体液不足 病人体液维持在正常,（四）营养失调 营养状况得到改善,（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染,（六）焦虑恐惧 情绪稳定，自述焦虑减轻,（七）潜在并发症 并发症得到及时发现和处,（胆道出血、胆瘘） 理或并发症未发生,19,急性重症胆管炎讲稿,【护理诊断/问题】 【护理评估】19急性重症胆管炎,护理措施,术前护理,病情观察（生命体征、腹部情况）,禁食（或少油饮食）,对症（缓解腹痛、降温、）,补液,应用抗菌素,术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）,20,急性重症胆管炎讲稿,护理措施术前护理20急性重症胆管炎讲稿,术后护理,1、病情观察：,生命体征 （心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。,腹部情况 （有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。,黄疸程度、消退情况。,伤口及引流情况（见T管引流）,2、半坐卧位,3、禁食,（胃肠功能恢复止）,4、继续补液,（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）,5、,应用,抗菌素,6、,酌情,止痛,21,急性重症胆管炎讲稿,术后护理 1、病情观察：21急性重症胆管炎讲稿,7、T管引流的护理 ：,妥善固定，避免脱出。,保持有效引流。,观察并记录引流液量、颜色、性状。,预防感染。,拔管（2周左右）,8、并发症的观察和预防,黄疸：监测血清胆红素，肌注VK,1,，剪短指甲。,出血,：,100ml/h 3小时以上或有休克征象。,胆漏,：,进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。,22,急性重症胆管炎讲稿,7、T管引流的护理 ：22急性重症胆管炎讲稿,护理评价,(一)病人疼痛的缓解是否缓解。,(二)体温是否恢复正常。,(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。,(四)营养状况是否改善，体重是否增加。,(五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。,(六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理,(七)并发症是否得到预防及时发现和处理。,23,急性重症胆管炎讲稿,护理评价 (一)病人疼痛的缓解是否缓解。23急性重症胆管炎讲,指导饮食，合理休息,按时服药，定期复查,带T管的注意事项,健康教育,24,急性重症胆管炎讲稿,健康教育24急性重症胆,25,急性重症胆管炎讲稿,25急性重症胆管炎讲稿,