脑出血治疗出路课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血治疗出路,脑出血治疗出路,脑内出血,(ICH),约占所有卒中比例的,15-30%,与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高,(30-40%),且功能预后更差。,2,脑内出血(ICH)约占所有卒中比例的15-30% 2,脑出血治疗出路课件,脑出血治疗出路课件,脑出血治疗出路课件,脑出血治疗出路课件,脑出血治疗出路课件,脑出血治疗出路课件,脑出血患者到院,48,小时去向,9,脑出血患者到院48小时去向9,出院时死亡及致残率,住院期间手术率,10,出院时死亡及致残率10,脑出血患者住院天数及住院花费,11,脑出血患者住院天数及住院花费11,至今仍无特别有效的治疗方法,.,高血压脑出血的治疗现状,12,至今仍无特别有效的治疗方法.高血压脑出血的治疗现状12,外科,or,内科治疗有效？,STICH,FAST,13,外科or内科治疗有效？STICHFAST13,STICH,FAST,外科,or,内科治疗有效？,14,STICHFAST外科or内科治疗有效？14,International,S,urgical,T,rial in,I,ntra,c,erebral,H,aemorrhage,STICH,脑出血急性期治疗的外科研究,15,脑出血急性期治疗的外科研究15,研究设计,R,6,个月,后,早期手术组：,468,名,保守治疗组,：,496,名,27,个国家,83,家中心,CT,证实为,ICH,；发病,72h,血肿直径,2cm,；,Glasgow,5,两种治疗方式不能确定,R=,随,机化,第一天,1033,名患者；,68,名失访,动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机,24,小时后不能实施手术,随机,24,小时内手术,+,内科治疗,内科保守治疗,入组标准：,排除标准：,16,研究设计R6个月后 早期手术组：468名保守治疗组：,操作流程,17,操作流程17,影像学基线资料,18,影像学基线资料18,初级评价指标：发病,6,个月后,GCS,评分,结果,手术组与内科保守治疗组无明显差异,患者,0%,20%,40%,60%,80%,100%,手术组,内科组,预后良好,预后不良,346,378,122,118,26%,24%,19,初级评价指标：发病6个月后GCS评分结果患者0%20%40,内科保守组,早期手术组,事件率*,(%),37%,36%,0,10,20,30,40,50,死亡率,60,p=0.707,6,个月死亡率：无明显差异,20,内科保守组早期手术组事件率* (%)37%36%010203,6,个月生存率：无明显差异,p=0.678,21,6个月生存率：无明显差异p=0.67821,次级评价指标：,Barthel index,；,Rankin scale,Barthel index 2,Rankin scale,95,p=0.116,p=0.144,预后良好,（,%,）,22,次级评价指标：Barthel index；Rankin sc,行早期手术治疗与单纯内科保守治疗的脑出血患者，其预后没有显著性差异,亚组分析显示，血肿位置距皮层距离,1cm,的患者，行早期手术治疗可使其获益,早期手术组住院花费较内科保守组低，但没有显著性差异,结果,23,行早期手术治疗与单纯内科保守治疗的脑出血患者，其预后没有显著,原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层,手术使深部位出血的患者预后恶化,手术距发病时间过长（,16-49,小时，中位数,30,小时）,手术方式的影响,昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好,采用的,GLS,评价工具，不能很好的反映患者恢复程度,24,原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层24,S,urgical,T,rial in Lobar,I,ntra,c,erebral,H,aemorrhage,前赴后继,25,Surgical Trial in Lobar Intrac,参加研究的中心及贡献病例数：正在进行,26,参加研究的中心及贡献病例数：正在进行26,研究设计：入、排标准的变化,R,6,个月,早期手术组,保守治疗组,40,家中心,CT,证实为脑叶,ICH,（血肿距脑表面,1,cm,；发病,48h,；血肿体积：,10-100ml,；,Glasgow,：运动 ,5,，眼睛,2,R=,随,机化,发病,动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严重病变或残疾而影响评价；随机,12,小时后不能实施手术；,随机,12,小时内手术,+,内科治疗,内科保守治疗,入组标准：,排除标准：,死亡率，严重功能残疾，,Rankin, Barthel, EuroQol,生存率,27,研究设计：入、排标准的变化R6个月 早期手术组保守治,研究设计,R,6,个月,后,早期手术组：,468,名,保守治疗组,：,496,名,27,个国家,83,家中心,CT,证实为,ICH,；发病,72h,血肿直径,2cm,；,Glasgow,5,两种治疗方式不能确定,R=,随,机化,第一天,1033,名患者；,68,名失访,动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机,24,小时后不能实施手术,随机,24,小时内手术,+,内科治疗,内科保守治疗,入组标准：,排除标准：,28,研究设计R6个月后 早期手术组：468名保守治疗组：,脑出血的内科治疗,内科研究热点,止血药物,控制血压,控制早期血肿扩大,29,脑出血的内科治疗内科研究热点止血药物控制血压控制早期血肿扩大,止血药物,：,rFVIIa,r,F,V,IIa IN,A,CUTE HAEMORRHAGIC,S,TROKE,T,REATMENT,30,止血药物： rFVIIarFVIIa IN ACUTE HA,ICH,发病,3h,CT,基础值,安慰剂,N = 263,rFVIIa,20 g/kg,N = 265,rFVIIa,80 g/kg,N = 293,疗效,24,h,后血肿,的改变,E-GOS,NIHSS,GCS,Euro-QOL,mRS,BI,死亡率,死亡率,24,小时,90,天,60,分钟,3,小时,安全性,首要评估指标,NEJM 2008;358:2127-2137,研究设计,31,ICH发病3hCT基础值安慰剂 rFVIIarFVIIa 疗,入选例数前,5,名,:,美国、加拿大、西班牙、德国、中国,中国,3,家中心,参加,FAST,研究的中心,32,入选例数前5名: 美国、加拿大、西班牙、德国、中国参加FA,11%,18%,26%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,安慰剂,20ug/Kg,80ug/Kg,P=0.09,P=0.0004,24,小时,ICH,体积的平均改变,NEJM 2008;358:2127-2137,33,11%18%26%0%5%10%15%20%25%30%安慰,主要评估指标,安慰剂,rFVIIa,20 ug/Kg,rFVIIa,80 ug/Kg,死亡和严重致残,(mRS 5/6),24%,26%,29%,Adjusted Odds Ratio (95% CI),1.01,(0.63-1.64),1.39,(0.88-2.19),P,值,NS,NS,NEJM 2008;358:2127-2137,90,天时死亡或严重致残率,34,主要评估指标 安慰剂rFVIIa rFVIIa 死亡和严,生存曲线,NEJM 2008;358:2127-2137,35,生存曲线NEJM 2008;358:2127-213735,90,天,mRS,NEJM 2008;358:2127-2137,36,90天mRSNEJM 2008;358:2127-21373,结 论,rFVIIa,显著抑制血肿扩大,且呈剂量依赖效应,较早治疗,=,较少血肿扩大,和,II,期临床研究一致,首要终点,: 90,天的,mRS,和死亡率方面无差异,基础值的疾病严重程度呈现不平衡性,安全性的结果和,II,期研究一致,脑梗死和心肌梗死事件轻微增加,但临床结局无差异,DVT,和,PE,事件无差异,37,结 论rFVIIa 显著抑制血肿扩大, 且呈剂量依赖效应,IIb,期,-Mayer,血肿扩大体积,死亡率、致残率,独立生活,血栓事件无增加,III,期,-FAST,血肿扩大体积,预后无影响,血栓事件无增加,优势目标人群结局有明显改善,38,IIb期 -Mayer血肿扩大体积 III期 -FAST,止血有效，临床远期疗效结果不一,？,基线不均衡,获益人群小，,3h,时间窗，发病时间不确定,符合病理生理的血肿扩大预警指标,超选止血治疗最佳获益人群,（出血高危）,扩大止血治疗最佳获益人群,（延长治疗时间窗）,39,止血有效，临床远期疗效结果不一？基线不均衡获益人群小， 3,深切呼唤,-2,40,深切呼唤-240,ICH,预后评分,内容,评分,GSC,评分,3,4,5,12,13,15,2,1,0,ICH,容积，,cm3,30,30,1,0,IVH,是,否,1,0,幕下出血,是,否,1,0,年龄,80,80,1,0,总分,0,6,Stroke 2001;32:891-897,41,ICH预后评分内容评分GSC评分ICH容积，cm3IVH幕下,ICH,评分对,30,天预后影响,Stroke 2001;32:891-897,42,ICH评分对30天预后影响Stroke 2001;32:89,原发性脑出血功能预后评分（,FUNC,评分）,内容,评分,ICH,容积，,cm3,60,4,2,0,年龄,70,70-79,80,2,1,0,ICH,部位,脑叶,深部,幕下,2,1,0,GCS,评分,9,8,2,0,ICH,前的认知障碍,无,有,1,0,FANC,总分,0,11,Stroke 2008;39:0000,43,原发性脑出血功能预后评分（FUNC评分）内容评分ICH容积，,FUNC,评分对,90,天功能影响,Stroke 2008;39:0000,44,FUNC评分对90天功能影响 Stroke 2008;39:,脑出血其实是不一样的！,45,脑出血其实是不一样的！45,Experience,EBM,Guidelines,Stratification,Personalized,病理生理指导下,ICH,急性期的分层诊疗策略,46,ExperienceEBM,GuidelinesStrati,病理生理指导下,ICH,急性期的分层诊疗策略,诊断分层,病因的判别,病理生理演变,继发病理改变机制的判定,干预时间窗的确定,干预效果评价体系,分层医疗（个体化）,47,病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略诊断分层47,病理生理指导下,ICH,急性期的分层诊疗策略,影像学为指导,生理功能演变为基础,48,病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略影像学为指导生理功能,脑缺血,常规全脑,CT,平扫,脑内出血,CTP,检查,CTA,检查,CTP,图像处理分析,CTA,图像重建分析,血肿层面,CECT,ICH,患者入院,血管瘤、,AVM,等,血肿扩大,水肿体积，颅内压升高,缺血,病理生理指导下,ICH,急性期的分层诊疗策略,49,脑缺血常规全脑CT平扫脑内出血CTP检查CTA检查CTP图像,病理生理指导下,ICH,急性期的分层诊疗策略,50,病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略50,Thanks,！,51,Thanks！51,结束语,谢谢大家聆听！,52,结束语谢谢大家聆听！52,