糖尿病胰岛素治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病胰岛素治疗,肖文金,糖尿病胰岛素治疗 肖文金,糖尿病：古老的疾病,?,公元前,1550,年，古埃及人,纸莎草上文献记载着一种多饮多,尿的疾病。这是考古学上可追溯的最早关于糖尿病的文字记,录,?,公元前,400,年，中国黄帝内经中既有“消渴”病的记载,?,1889,年德国科学家,动物实验，他们切除了狗的胰腺，却意外,地发现这些狗出现了糖尿病。由此推论，糖尿病的病因与胰,腺有关,糖尿病：古老的疾病 ?公元前1550年，古埃及人 纸莎草上文,?,直到,20,世纪初，糖尿病的治疗还是没有突破性的,进展。,?,1914,年文献上有这样的描述：“医院里满是糖尿,病人，许多是儿童，他们会慢慢死去。当时的疗,法就是将他们送进医院，注射一些生理盐水。”,直到,1921,年，医生们还在用饥饿疗法来延长糖尿,病人的生命。,?,一旦患上糖尿病，这个病人的生存期也就是一两,年,?,病人的血糖很高，严重的口渴，然后就是酮症酸,中毒、昏迷，严重的营养不良，消瘦，很快病人,就会出现脱水，直至死亡,?直到20世纪初，糖尿病的治疗还是没有突破性的进展。 ?19,胰岛素的发现,胰岛素的发现,发现之旅,?,1921,年,10,月底，加拿大,西方大学医学院,任实验助教的班廷,-,提出假设：胰腺提,取物可能治疗糖尿病,-,萎缩胰腺（不含,胰酶，只有胰岛）的胰腺制成药剂,发现之旅 ?1921年10月底，加拿大 西方大学医学院任实验,?,1921,年,4,月，求助麦克劳德教授，在助手百斯特,帮助下，班廷开始实验。,?,实验性糖尿病的狗,-,注射含萎缩只剩胰岛的胰,腺,-,发现血糖量数天后恢复了正常,-,之后，,又成功地用胰岛制剂降低了糖尿病人的血糖，,证明了它对糖尿病的疗效,-,并在自己身上证实,了药物安全性,?,班廷将这种提取物称为胰岛素，从那一刻起，,糖尿病人因为获得了新生,?1921年4月，求助麦克劳德教授，在助手百斯特帮助下，班廷,?,实验取得了初步的成功，但制备手续太复杂，,而且很不纯净，胰岛素的含量太少，无法应用,于临床,?,他们就发现酸化酒精能够抑制,胰蛋白酶,的活性，,可以用来直接提取正常胰脏的胰岛素，保证胰,岛素的足量供应,?实验取得了初步的成功，但制备手续太复杂，而且很不纯净，胰岛,?,很快全世界都知道了班廷和他所创造的奇,迹,?,研制出在酸性和冷冻法，直接从动物（主,要是牛）提取胰岛素，并在美国的,伊,来,礼里,制药公司进行大规模生产,?,1923,年，班廷和麦克劳德生诺贝尔奖理,学和医学奖,?很快全世界都知道了班廷和他所创造的奇迹 ?研制出在酸性和冷,?,当班廷发现胰岛素的消息轰动世界的时候，,一对丹麦夫妇（克罗格因教授）正在美国度,假。,?,经过谈判，他们获得了在丹麦生产胰岛素的,许可权。回到丹麦后，克罗格因夫妇创办了,一家专门从事胰岛素大规模生产公司，即现,今全球最大的胰岛素制造商诺和诺德公司的,前身。,?当班廷发现胰岛素的消息轰动世界的时候，一对丹麦夫妇（克罗格,胰岛素分类,?,一、动物胰岛素：主要有牛,和猪胰岛素，,其中，牛胰岛素有,3,个氨基酸与人胰岛素,不同，因此疗效稍差、易发生过敏或胰岛,素抵抗；猪胰岛素有,1,个氨基酸与人胰岛,素不同，疗效比牛胰岛素好，副作用也相,对较少。,?,即；普通胰岛素,胰岛素分类 ?一、动物胰岛素：主要有牛 和猪胰岛素，其中，牛,?,二、重组人胰岛素：利用重组,DNA,技术,生产的人胰岛素，氨基酸序列结构与人胰,岛素完全相同，较动物胰岛素纯度更高、,副作用少，疗效好、安全性高；,?,包括：胰岛素,R,、,N,、预混胰岛素,?二、重组人胰岛素：利用重组DNA 技术生产的人胰岛素，氨基,重组人胰岛素,?,短效胰岛素（,R,）,:,是不含鱼精蛋白的，其,作用时间是胰岛素自然、普通状态下,（,regular,）的作用时间,作用时间只有五、,六小时,?,中效胰岛素（,N,）中的胰岛素都是与鱼精,蛋白结合的，从鱼精蛋白分子上慢慢的游,离出来发挥作用，所以作用是非常平缓的，,但作用时间比较长，可以到十七、八个小,时,重组人胰岛素 ?短效胰岛素（R）:是不含鱼精蛋白的，其作用时,?,预混胰岛素：把人胰岛素,R,和,N,按一定比,例混合起来制成的，其目的是解决胰岛素,R,和,N,各自的不足（,R,作用陡快而不持久，,N,作用持久而不陡快）,?,预混胰岛素,50R,：,50%,是,R,，,50%,是,N,30R,：,30%,是,R,，,70%,是,N,?预混胰岛素：把人胰岛素R和N按一定比例混合起来制成的，其目,?,市场上现有胰岛素：,?,短效胰岛素：诺和灵,R,、优泌林,R,?,中性胰岛素：诺和灵,N,?,预混胰岛素：诺和灵,30R,、优泌林,70/30,诺和灵,50R,?市场上现有胰岛素： ? 短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R ?,三、胰岛素类似物：通过对胰岛素肽链结构,的修饰模拟正常胰岛素分泌,?,包括：,?,超短效：,门冬胰岛素（诺和锐）,赖脯胰岛素（优泌乐）,?,预混胰岛素类似物：,优泌乐,25,：,25%,的优泌乐，,NPH,75%,诺和锐,30: 30%,的诺和锐，,NPH,70%,三、胰岛素类似物：通过对胰岛素肽链结构的修饰模拟正常胰岛素分,?,长效胰岛素：持续,24,小时，匀速释放,?,包括：甘精胰岛素（来得时）,地特胰岛素（诺和平）,?长效胰岛素：持续24小时，匀速释放 ?包括：甘精胰岛素,胰岛素药物动力学,胰岛素药物动力学,胰岛素适应症,?,1-DM,在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰,岛素替代治疗,?,新发病,2- DM,患者如有明显的高血糖症状、发酮,症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗,?,2- DM,经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍,HbA1c,时，即可考虑启动胰岛素治疗,胰岛素适应症 ?1-DM在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰,?,在糖尿病病程中（包括新诊断的,2DM,），,出现无明显诱因的体重显著下降时，应该,尽早使用胰岛素治疗。,?,糖尿病合并急慢性并发症，药物禁忌时,? 在糖尿病病程中（包括新诊断的2DM），出现无明显诱因的体,胰岛素治疗方案,?,以基础胰岛素为起始的治疗方案,包括,NPH,和长效胰岛素类似物,方案：,a),继续口服降糖药治疗联合中效或长效胰岛,素类似物睡前注射,b),根据空腹血糖水平调整胰岛素用量,c),每,天调整次，每次调整,直至空腹血糖达标,胰岛素治疗方案 ? 以基础胰岛素为起始的治疗方案 包括NP,以预混胰岛素为起始的治疗,?,每日,2,次预混胰岛素方案：,a),通常需停用胰岛素促泌剂,b),起始的胰岛素剂量：,0.2,0.4U/kg/d,c),按,2:1,的比例分配到早餐前和晚餐前,d),监测四点血糖：空腹、早饭后,2,小时,晚饭前、睡前,e),根据早饭后、晚饭前血糖调整早餐前剂量,根据睡前、空腹血糖调整晚餐前剂量,以预混胰岛素为起始的治疗 ?每日 2次预混胰岛素方案： a),胰岛素强化治疗方案,A.,包括：,?,餐时,基础胰岛素四针强化,?,日次预混胰岛素类似物,?,胰岛素泵,B.,剂量确定：,总剂量：,0.4-0.6 U/kg/d,胰岛素强化治疗方案 A.包括： ? 餐时 基础胰岛素四针,餐时,基础胰岛素四针强化,?,总剂量：,50%,餐时（早中晚各,1/3),50%,基础,?,根据三餐后血糖的水平调整三餐前胰岛素,用量,?,根据空腹血糖水平调整基础胰岛素剂量,?,每,天调整,次,?,每次调整剂量为,1-4,，直至血糖达标,餐时 基础胰岛素四针强化 ?总剂量：50%餐时（早中晚各,每日次预混胰岛素类似物,?,总剂量：早,3/5,中,1/5,晚,1/5,?,根据早餐后,2,小时血糖调整早餐前剂量,?,根据晚餐前血糖调整中餐前剂量,?,根据晚餐后,2,小时和空腹调整晚餐前剂量,每日次预混胰岛素类似物 ?总剂量：早 3/5,目前正在应用胰岛素起始方案,?,血糖控制良好、无低血糖,胰岛素总量（,75%,85%,）,?,经常发生低血糖,用泵前的胰岛素总量,（,70%,）,?,高血糖、极少低血糖,用泵前的胰岛素总量,100,目前正在应用胰岛素起始方案 ?血糖控制良好、无低血糖,胰岛素泵,胰岛素,泵,治疗是,采,用,人工智能控制的,胰岛素输,入装置,，通过持续皮下输,注胰岛素的方式，模拟胰,岛素的生理性分泌模式从,而控制高血糖的一种,胰岛,素治疗方法。,胰岛素泵 胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通,胰岛素泵的构造,胰岛素泵,构成的,4,部分,含有微电子芯,片的人工智能,控制系统,电池驱动的,机械泵系统,储药器,与之相连的,输液管和皮,下输注装置,胰岛素泵的构造 胰岛素泵构成的4 部分 含有微电子芯片的人工,胰岛素泵工作原理,生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部,?,基础胰岛素：不依赖于进餐的持续（间隔,8,13min,脉冲形式）,微量分泌,?,餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌,正常人胰腺分泌规律,胰,岛,素,餐前量,基础量,餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌,早餐,中餐,晚餐,胰岛素泵工作原理 生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致,每日基础输注量和餐前大剂,量的分配,早餐,中餐,晚餐,基础量,餐前大剂量,生理情况分泌量,基础量,餐前大剂量,血,浆,胰,岛,素,分,泌,量,基础输注率的设定模式根据临床需要分为,3,8,个时间段。,相对,2,型糖尿病，一般,1,型糖尿病采用更多分段,每日基础输注量和餐前大剂量的分配 早餐 中餐 晚餐 基础量,每日胰岛素剂量计算,未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设,定为：,T1DM,：一日总量（,U,）体重（,kg,）（,0.4,0.5,）,T2DM,：一日总量（,U,）体重（,kg,）（,0.5,1.0,）,*,在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,每日基础输注量,=,全天胰岛素总量（,40%,60%,）,初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各,1/3,分配,每日胰岛素剂量计算 未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根,已接受胰岛素治疗的患者,根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算,根据患者血糖控制情况而定,使用泵以前血糖控制情况,开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（,U/d,）,血糖控制良好、无低血糖,用泵前的胰岛素总量（,75%,85%,）,经常发生低血糖,用泵前的胰岛素总量（,70%,）,高血糖、极少或无低血糖,用泵前的胰岛素总量,（,100%,）,已接受胰岛素治疗的患者 根据胰岛素泵治疗前的胰岛素,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%,用于餐前量，,40%,用于基础率。,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,体重,x 0.44,0.8,用泵总量,50%,50%,40%,30%,30%,用泵前总量,80%,100%,基础率总量,/24,胰岛素泵用量计算方法 注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄,用泵前总量：,40u,用泵的起始剂量：,36u,总基础量：,18u,总餐前量：,18u,每小时基础率：,0.75u/h,早：,7.2u,中：,5.4u,晚：,5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,举,例,用泵前总量：40u 用泵的起始剂量：36u 总基础量：18u,如何设置初始基础率？,?,一段法,?,多段法,如何设置初始基础率？ ? 一段法 ? 多段法,一段法,一段法,糖尿病胰岛素治疗ppt课件,多段法,两段,多段法两段,降低半夜低血糖时基础率,多段法,两段,降低半夜低血糖时基础率 多段法两段,多段法,-,多段,多段法-多段,多段,-,六段法,短效胰岛素：,0.6X 1.2X X X,0.1 1.1X 0.8X,0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,速效胰岛素：,0.6X 1.2X X X,0.1 1.1X 0.8X,0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00,多段-六段法 短效胰岛素： 0.6X 1.2X,多段法,我们科室,多段法我们科室,血糖精细调整原则,-,先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率,-,与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率,第二步：先调基础率（,30,原则）,-,四前（餐前,/,睡前）与前一餐后相比，升高超过,30mg/dl(1.7mmol/L),则增加基础率，降低超过,30mg/dl(1.7mmol/L),则减少基础率,第三步：再调大剂量（,50,原则）,-,同一餐前后相比，餐后血糖升高超过,50mg/dl(2.8mmol/L),增,加餐前大剂量，降低超过,50mg/dl(2.8mmol/L),则减少餐前大剂量,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,=,2.2U,14.0,8.0,1800/46*18,血糖精细调整原则 - 先调基础率，再调大剂量 第一步：先,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖,目标血糖）,计算公式：矫正量,=,胰岛素敏感系数（,ISF,）,胰岛素敏感系数（,1500/1800,法则）,ISF = 1500,（,1800,）,/,每日总量,/ 18,?,定义：注射,1,单位胰岛素,2-5,小时后血糖降低的数值（,mmol/L),?,根据病人每日胰岛素需要量的不同，,ISF,也相应变化,Skyler JS et,，,Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,胰岛素矫正剂量计算 （实际血,举,例,患者,45,岁，一日胰岛素总量,42U,，某点血糖,12mmol/L,，,要求控制在,6mmol/L,。,?,ISF = 1500 / 42 / 18 = 2,?,补充量,= 12,6 / 2 = 3,?,餐前,3U,?,餐后,2.4U,?,睡前,1.5 - 2.4U,举 例 患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mm,?,早餐前注射量,（,短,效,）,：,用,泵,时,早,餐,前,大,剂,量,+,（,6am-11am,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,?,中餐前注射量,（,短,效,）,：,用,泵,时,中,餐,前,大,剂,量,+,（,11am-5pm,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,?,晚餐前注射量,（,短,效,）,：,用,泵,时,晚,餐,前,大,剂,量,+,（,5pm-10pm,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,?,睡前注射量,（中效）,：,10pm-6am,基础量总和，再增加,10%-20%,的量,一天注射,4,次胰岛素,?早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11a,一天注射,2,次胰岛素,?,早餐前注射量,:,用泵时早餐前量,+(6am-6pm,基础量总和,)+,用泵时中餐前量,（短效）,（中效）,（中效）,+,增加,10%-20%,的量,?,晚餐前注射量：,用泵时晚餐前量,+(6pm-6am,基础量总和,)+,增加,10%-20%,的量,（短效）,（中效）,注：看一看短效与中效的比例，,1:2,为,30R,、,1:1,为,50R,一天注射2次胰岛素 ?早餐前注射量: 用泵时早餐前量+,谢谢！,谢谢！,