急性胸痛的现代治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胸痛的现代治疗,北京大学人民医院心内科,赵明中 胡大一,.,*,急性胸痛的现代治疗北京大学人民医院心内科.*,1,胸痛是常见的临床症状,美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年,30万 90万 约80-90万 200万,SCD AMI UAP Non-cardiac,chest pain,概 述,.,*,胸痛是常见的临床症状,2,胸痛的临床特点,临床表现的差异,病种繁多,严重者危及生命,可救治性,.,*,.*,3,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等时太长,低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高,各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大,胸痛规范诊治的平台太少,安全、有效、经济的治疗方式势在必行,.,*,目前胸痛诊治中存在的主要问题.*,4,基本思路,A 筛选可能危及生命的高危患者,B 剔除低危患者，避免盲目住院，,降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,.,*,基本思路 急性胸痛,5,高危胸痛患者,1. 急性冠脉综合征（ACS）,ST ACS（STEMI）,ACS,UAP,ST不ACS,NSTEMI,.,*,高危胸痛患者.*,6,.,*,.*,7,.,*,.*,8,纤溶药物临床评价：,GISS-2,比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异,ISIS-3,GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势,.,*,纤溶药物临床评价：.*,9,纤溶药物临床评价：,t-PA的变异体：,r-PA：2次bolus，间隔30 min，与加速t-PA比较，,仅操作方便。,Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA,比较，30天死亡率下降相当，但非脑部,出血或需输血者少。,优势：启动治疗迅速,操作错误减少,适合院外溶栓,.,*,纤溶药物临床评价： .*,10,直接PCI：优势与条件,纤溶+PCI,.,*,.*,11,B.,辅助抗栓治疗,溶栓后的辅助抗栓,SPEED GP,b,/,a,RA +半量纤溶药+LMWH,比较,TIMI-23 全剂量纤溶药物,使用GP,b,/,a,RA： 优点 缺点,死亡率与颅内出血一致,组织灌注好 老年患者非颅内出血,不能作为常规疗法,.,*,B. 辅助抗栓治疗.*,12,ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合,住院期间再梗及缺血事件,颅外出血轻度,ASSENT-3 Plus：依诺肝素组颅内出血，尤其75y,依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法,尚需进一步研究,.,*,.*,13,直接PCI后抗栓治疗,ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂）,+PCI 冠脉血流改善，预后改善,CADILLAC研究（2000余例）：,阿昔单抗对PTCA者有效,对支架者无明显获益,未再灌注STEMI的抗栓治疗,LMWH、GP,b,/,a,RA（tirofiban）的确切疗效有待进,一步研究（TETAMI试验）,.,*,直接PCI后抗栓治疗.*,14,ST段不抬高的ACS,A.,抗栓不溶栓,a.溶栓弊大于利,b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）,CURE、PCI- CURE ：,早期应用早期获益，长期应用长期获益,GUSTO-IV-ACS：GP,b,/,a,受体拮抗剂（阿昔单抗）,在各亚组并非明显获益，且出血,结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮,抗剂作用增强，GP,b,/,a,受体拮抗剂地位减弱,.,*,ST段不抬高的ACS.*,15,FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同,ESSENCE,Enoxaparin 明显优于普通肝素,TIMI 11 B,ACUTE与INTERACT试验：,依诺肝素和普通肝素与GP,b,/,a,RA 组合抗栓,前者更优，二者协同作用,.,*,.*,16,B.危险分层,C.早期保守治疗与早期有创策略,高危患者早期有创策略,反复缺血发作（强化治疗基础上）,肌钙蛋白；ST段压低；胸痛时心功能不全,症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF40%；,血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6,个月内PCI；CABG术后。,D.早期血脂干预,.,*,.*,17,2.主动脉夹层,撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。,不治疗者早期死亡率每小时达1%。,治疗：镇静,控制血压,控制心率,介入与外科治疗,.,*,2.主动脉夹层.*,18,3.肺栓塞（PE）,症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG，,肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT,治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流,动力学不稳定者溶栓，导管碎栓,预防复发：,.,*,.*,19,低危胸痛患者,1消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛，,消化性溃疡等。,治疗：制酸剂可能有效,2骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋,间神经痛等。,3带状疱疹,4精神因素：恐惧，抑郁,.,*,.*,20,胸痛处理程序与策略,胸痛,ECG,拟诊ACS,yes no,ASP,-blocker 其他病因,ST段抬高 血流动力学异常,yes no yes no,再灌注 ST段压低 影像学评价 其他检测方法,yes no,强化抗栓治疗 检查TnI或TnT, ,强化抗栓 影像学评价（超声、核素）,.,*,胸痛处理程,21,多学科联合、协同作战,快速的诊断与处理，,避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊,减少或防范不良事件发生。,CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU,手术室,胸痛中心（CPC）与快速通道,（Fast track）的建立,.,*,多学科联合、协同作战 胸痛中心,22,急性胸痛患者就诊的5道关口,1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区,2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医,疗技术；节省转运时间,3.调度中心：了解呼救者情况,决定需要首先处理的问题,调度救援系统,必要时予救治措施的指导,4.救护车：院前监测急救与转送,5.医院急诊室或胸痛中心,加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,.,*,急性胸痛患者就诊的5道关口加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,23,谢谢！,.,*,谢谢！.*,24,