急性心肌梗死再灌注ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死再灌注,*,AMI再灌注治疗方法优选的研究,首都医科大学附属,北京同仁医院心血管疾病诊疗中心,李田昌,心脑肺血管病及恶性肿瘤病防治研究,急性心肌梗死再灌注,1,AMI再灌注治疗方法优选的研究首都医科大学附属心脑肺血管病,AMI发病特点,发病率高三大致死原因之一,病情凶险致死或致残率高,危害性大以老年或老年前期人群高发，但近几年来青壮年人群的发病率也有所增高,制约了国民经济的发展及人民生活水平及生存质量的提高,可救治经正确治疗后多可挽救生命或显著改善预后的疾病,急性心肌梗死再灌注,2,AMI发病特点发病率高三大致死原因之一急性心肌梗死再灌注,AMI现代治疗,ST段抬高AMI治疗的关键在于尽早、充分、持久地开通IRA,开通IRA的手段,静脉内溶栓治疗,导管治疗为基础的急诊介入治疗（球囊扩张支架治疗）,二者均可有效地开通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者预后，各有利弊,急性心肌梗死再灌注,3,AMI现代治疗ST段抬高AMI治疗的关键在于尽早、充分、持久,AMI现代治疗,静脉内溶栓治疗,治疗开始早，方法简便易行，疗效确切,但是IRA开通率只有60%至75%，TIMI 3级血流仅达50%左右，适用范围窄，再狭窄率高，出血并发症发生率高,导管治疗为基础的急诊介入治疗,IRA开通率高（ TIMI 3达90%至95%），适用范围广，再缺血发生率低,冠脉内支架的广泛应用可进一步提高手术成功率，减少再缺血发作,早期介入干预有利于早期的危险分层,技术和设备要求高，开始治疗相对较晚(ACC/AHA指南建议Door-to-balloon 时间小于90分钟),在美国和其它西方国家，只有约10%至20%具备开展急诊PTCA条件的医疗单位提供全天候式的服务，我国比例更低,急性心肌梗死再灌注,4,AMI现代治疗静脉内溶栓治疗急性心肌梗死再灌注4,AMI的现代治疗,一场由来已久的争论: 溶栓？ PCI？,尽早、充分、持久开通梗死相关血管,二者可相互补充，有机结合,Facilitated PCI （,P,ercutaneous,C,oronary,I,ntervention) 概念的产生,Facilitated,PCI：指在对AMI病人施行PCI前，有意识地应用一些药物，以改善PCI的效果和临床预后,常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等,急性心肌梗死再灌注,5,AMI的现代治疗一场由来已久的争论: 溶栓？ PCI？急性心,早期联合应用溶栓药物和PCI的经验,试验,病例数,死亡率（%）,CABG（%）,大出血（%）,TAMI（1987）,386,4：1,7：2,18（全组）,TIMI IIa（1988）,389,7.2:5.7,16.4:7.7,*,20:7.2,*,ECSG（1988）,367,7:3,NA,41:23,SWIFT（1991）,800,5.8:5.0,15:2,19.9:16.1,ONeill（1992）,122,5.1:6.5,10.3:1.6,*,39:8,*,GUSTO-1（1993）,198,8.6:5.2,1.0:0.6,8.6:6.0,早期PCI与延迟PCI或保守治疗相比较,*p0.05,急性心肌梗死再灌注,6,早期联合应用溶栓药物和PCI的经验试验病例数死亡率（%）CA,早期联合应用溶栓药物和PCI的经验,结论,溶栓治疗后常规即刻PCI不能改善左室功能和提高生存率，并可发生更多的并发症,后果,放弃联合治疗这一临床实践,急性心肌梗死再灌注,7,早期联合应用溶栓药物和PCI的经验结论急性心肌梗死再灌注7,AMI的现代治疗,变革,治疗AMI介入器械和技术的不断改进,导管、支架,研究证实：冠脉内支架可安全地用于Primary PTCA和Rescue PTCA，改善预后。美国资料统计显示：当今美国本土与AMI相关的PCI过程中，支架使用率超过90%,术者经验的积累,新型溶栓药物的开发和应用，新的溶栓方案的采纳,新型抗栓药物的应用：LMWH、IIb/IIIa受体拮抗剂,对于辅助治疗作用的认识,急性心肌梗死再灌注,8,AMI的现代治疗变革急性心肌梗死再灌注8,TAMI-8 pilot,(Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction),P=0.02,60 pts 5天造影,出血并发症相似,全量,alteplase,急性心肌梗死再灌注,9,TAMI-8 pilot (Thrombolysis an,PARADIGM,(Platelet Aggregation Receptor Antagonist Dose Investigation and Reperfusion Gain in Myocardial Infarction),lamifiban+溶栓,溶栓+安慰剂,P=0.05,全量,eptifibatide或SK,急性心肌梗死再灌注,10,PARADIGM(Platelet Aggregation,IMPACT-AMI(,The Integrelin to Manage Platelet aggregation to Combat Thrombosis in Acute Myocardial Infarction),132例AMI接受,全量,Alteplase eptifibatide,联合临床终点和大出血无差异,P=0.006,Alteplase+,eptifibatide,Alteplase +,安慰剂,急性心肌梗死再灌注,11,IMPACT-AMI(The Integrelin to,TIMI-14,(The Thrombolysis In Myocardial Infarction)888 AMI12Hr,P=0.01,低剂量alteplase+/-abcixmab出血发生率和死亡率相似,急性心肌梗死再灌注,12,TIMI-14(The Thrombolysis In M,SPEED(GUSTO-4 pilot),(Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Deparment),528 AMI6Hr,分组：,Abcixmab alone,Reteplase alone,不同剂量reteplase与abcixmab的组合,60-90分钟后CAGPCI（术者定）,急性心肌梗死再灌注,13,SPEED(GUSTO-4 pilot)(Strategi,SPEED(GUSTO-4 pilot),结果TIMI III,54%半量reteplase+abcixmab,47%,reteplase,alone,死亡、再梗死、急性血管重建和大出血,reteplase+abcixmab,组有增高趋势。颅内出血发生率相近,结论,使用Abciximab和减量的溶栓药物（Reteplase）可使60分钟的TIMI-3级血流开通率较单独使用其中任何一种药物提高10-15%，PTCA手术（Facilitated PCI）成功率高，并发症低，再狭窄率低,急性心肌梗死再灌注,14,SPEED(GUSTO-4 pilot)结果TIMI III,PACT试验的启示,PACT（Primary Angioplasty/Alteplase Compatibility Trial）试验汇聚了当今最新科技进步的理论和成果，证明：减量溶栓药物应用后早期行PCI在,当今,是可行的,急性心肌梗死再灌注,15,PACT试验的启示PACT（Primary Angiopla,Facilitated PCI对TIMI III改善作用,急性心肌梗死再灌注,16,Facilitated PCI对TIMI III改善作用急性,Facilitated PCI的益处,更早开通IRA,更充分恢复TIMI III,预先溶栓GP IIb/IIIa拮抗剂改善了PCI结果,ST段快速回落和冠脉血流储备的恢复提示组织学水平灌注的改善,急性心肌梗死再灌注,17,Facilitated PCI的益处更早开通IRA急性心肌梗,AMI与血小板激活,AMI患者血小板处于异常的高度激活状态，随着时间的推移，逐渐恢复正常,这种状态下应用UHF，反可促进血栓的形成，因为UHF有潜在的血小板激活作用,此外，UHF仅对于循环中的凝血酶有抑制作用，对已与血凝块结合的凝血酶无效，停药后可出现凝血酶反弹现象,尤其是在大剂量应用时，UHF激活血小板和促进血小板聚集的作用明显增强,LMWH对于血小板的作用极少，可安全地替代UHF用于AMI的抗凝治疗、静脉溶栓后的辅助治疗和ACS的介入诊疗过程,急性心肌梗死再灌注,18,AMI与血小板激活AMI患者血小板处于异常的高度激活状态，随,AMI的现代治疗,我国属于一个经济不够发达的人口大国，经济和科技发展不平衡，存在着地域差别和城乡差别，各地治疗AMI的手段存在着相当差别,总的说来静脉溶栓治疗仍是当今国内外采用最为普遍的AMI再灌注治疗手段；以导管治疗为基础的急诊介入治疗国内已有少数医疗单位开展,但是目前国内静脉溶栓治疗的药物制剂和剂量给药方法有着较大差异，急诊介入治疗的适应症掌握不统一，缺乏必要的质量监控和质量评估标准和卫生经济学依据,急性心肌梗死再灌注,19,AMI的现代治疗我国属于一个经济不够发达的人口大国，经济和科,AMI的现代治疗,同时我国国产溶栓制剂和国产介入产品的研制尚处于起步阶段，缺乏科学而严谨的疗效评价研究，造成了长期依赖进口的不良局面，这严重制约了我国AMI再灌注治疗工作的开展,这些问题总体上反映出来的是目前国内AMI再灌注治疗领域存在的一种无序状态和混乱局面，亟需制定一套适合我国国情的AMI再灌注治疗指导方案，规范各级医疗单位的医疗行为,急性心肌梗死再灌注,20,AMI的现代治疗同时我国国产溶栓制剂和国产介入产品的研制尚处,预期目标,鉴于目前国际上AMI再灌注治疗研究工作的进展，结合我国国情，在早期研究工作的基础上，以随机对照临床试验方法，采用国产溶栓制剂和国产介入产品，观察其在Facilitated Early PCI 治疗中的应用和疗效，进一步制订出适合我国国情的AMI再灌注治疗指导方案，促进我国AMI再灌注治疗工作的开展,预计Early Facilitated PCI 将会使AMI病人的IRA开通时间提前，并提高开通效果，抢救更多的存活心肌，进一步改善ST段抬高的AMI病人的心功能和预后,急性心肌梗死再灌注,21,预期目标鉴于目前国际上AMI再灌注治疗研究工作的进展，结合我,试验设计,ST段抬高AMI发病6小时内,Primary PCI,Facilitated PCI,减量溶栓药物,随机,尽快施行冠脉造影,Enoxiparin 1mg/Kg iv,AngioplastyStent,残狭75%,或/和TIMIIII,残狭75%,且TIMI III,药物、随访、危险分层,CABG,急性心肌梗死再灌注,22,试验设计ST段抬高AMI发病6小时内Primary PCIF,试验设计,除外标准,急性肺水肿、心源性休克、CABG史、严重高血压(180/110mmHg）存在溶栓或介入禁忌症,观察指标,主要心血管事件、住院费用、住院天数、CPK酶峰、左室功能、12导联动态心电图观察ST动态变化及QT间期离散度、30天时总死亡率,主要心血管事件,死亡、再梗死、再缺血所致的急诊PCI或CABG,急性心肌梗死再灌注,23,试验设计除外标准急性心肌梗死再灌注23,试验设计,造影成功指标,PCI后残余狭窄小于30%（支架）或50%（Angioplasty only）且TIMI III血流,临床成功终点,30天内无死亡、再梗死、急症血管重建、大出血、输血,出血并发症,大出血（颅内、retroperitoneal、intraocular出血、或血红蛋白减少超过克），颅内出血或需要输血,评价组织水平灌注,ST段回落、TIMI灌注分级、心肌超声造影、核素扫描,急性心肌梗死再灌注,24,试验设计造影成功指标急性心肌梗死再灌注24,创新点,在国内首次采用国产溶栓药物和国产支架进行Facilitated PCI研究,为防止UHF促血小板激活和聚集作用，首次将LMWH用于ST段抬高AMI的介入诊疗过程,为国际上较早将冠脉内支架用于防止Facilitated PCI后靶血管再闭和改善远期预后的研究,在国内较早地将治疗后残狭75%且TIMI III的患者列入药物治疗、随访和危险分层的临床研究,在国内较早地将卫生经济学引入临床研究,急性心肌梗死再灌注,25,创新点在国内首次采用国产溶栓药物和国产支架进行Facilit,课题实施年限及年度计划安排,2001年年底以前完成30例预试验，评价其安全性和有效性,急性心肌梗死再灌注,26,课题实施年限及年度计划安排2001年年底以前完成30例预试验,2003年前对Facillitated Early PCI在AMI早期治疗中的疗效和安全性进行探讨性研究，制订出更为有效的AMI再灌注治疗推荐方案,急性心肌梗死再灌注,27,2003年前对Facillitated Early PCI在,每隔半年进行一次阶段小结，并及时将试验结果进行整理，投寄国内外相关会议和期刊。预计两年内完成本课题，凭本课题的资助至结题报告时，将有20篇左右的本研究领域的相关文章发表。及时申请相关领域的科技成果奖,急性心肌梗死再灌注,28,每隔半年进行一次阶段小结，并及时将试验结果进行整理，投寄国内,十一.课题的风险分析,据历年资料统计，同仁医院每年可收治AMI病人250-300人，不稳定心绞痛病人200人左右，因此，我们预计在2003年年底将完成800例急性冠脉综合征的急诊介入治疗（其中伴ST段抬高病例250人左右）。因此我们有足够的病例完成此研究,急性心肌梗死再灌注,29,十一.课题的风险分析据历年资料统计，同仁医院每年可收治AM,已有的工作基础,1993年至今，我们共完成选择性冠脉造影5100多例，选择性PTCA 2300例，连续4年居全国第二名,1996年10月以来施行急性PTCA 566例，连续5年居全国第一名，为国内最大系列，上述研究的结果均先后有6人以 80多篇论文的形式，在国内外学术会议上交流和在学术期刊发表，此项目分别获2000年度国家科技进步二等奖，1999年度卫生部科技进步二等奖，1998年度北京市科技进步二等奖,急性心肌梗死再灌注,30,已有的工作基础1993年至今，我们共完成选择性冠脉造影510,已有的工作基础,牵头组织了全国120多家医院参加了AMI静脉溶栓治疗2200多例,过去的两年间，我们还牵头组织了全国可密定对房颤病人应用的安全性和有效性研究，以及博苏治疗慢性心力衰竭病人的安全性和有效性研究,在非ST段抬高的急性冠脉综合征病人的早期介入治疗方面做了一些有意义的工作，取得了较好的初步结果,分别获国家科技进步二等奖2项，卫生部科技进步二等奖4项，北京市科技进步二等奖2项，卫生部科技进步三等奖3项，北京市科技进步三等奖3项（共14项）,急性心肌梗死再灌注,31,已有的工作基础牵头组织了全国120多家医院参加了AMI静脉溶,目前承担或近三年来完成的其它课题,已完成：,AMI溶栓治疗系列研究及其全国推广应用(合同号953600600)1998年北京市科技项目,冠心病血管内超声和超声导管溶栓的应用研究(九五攻关课题)1999年国家科委科研基金,超声导管溶栓术治疗急性心肌梗塞的研究1997年北京市科委科技合同项目,急诊PTCA溶栓治疗急性心肌梗塞的疗效评价1997年卫生部默沙东科研基金,正在进行,冠脉内超声评价冠状动脉血流储备功能（合同号98-1-281）1998年卫生部科学研究基金,急性心肌梗死再灌注,32,目前承担或近三年来完成的其它课题已完成：急性心肌梗死再灌注3,项目开发工作现在的物质条件,目前我们已基本具备了从事本项目开发工作所需物质条件，具备了与本研究密切相关的仪器设备，,急性心肌梗死再灌注,33,项目开发工作现在的物质条件目前我们已基本具备了从事本项目开发,课题的关联行动和基本建设,为配合本课题的顺利实施，我们进一步完善和加强了我院的绿色通道建设，建立了AMI诊治中心，组建了一支招之即来，来之能战，战之能胜的AMI救治队伍，保证了全年365天，每天24小时的“全天候”式的AMI救治工作的开展,加强AMI相关科普工作的力度，大力宣传有胸痛去医院的卫生知识，完善经病人的随访和卫生宣教工作,我们还采取走出去和请进来的方法加强同国内外兄弟院校和医疗单位的合作与交流，随时掌握学术制高点，进行正确的学术导向,急性心肌梗死再灌注,34,课题的关联行动和基本建设为配合本课题的顺利实施，我们进一步完,课题负责人背景资料,李田昌，男，1963.08生人，副主任医师，博士，擅长于冠心病的介入诊疗工作，发表学术论文15篇，参编学术著作8部，获2000年度国家科技进步二等奖1项，1999年度卫生部科技进步二等奖2项，1999年度卫生部科技进步三等奖1项，1998年度北京市科技进步二等奖2项，1998年度北京市科技进步二等奖1项,急性心肌梗死再灌注,35,课题负责人背景资料李田昌，男，1963.08生人，副主任医师,主要参加人员情况,胡大一，教授，博士生导师,中华医学会心血管病学会 副主任委员,中国生物医学工程学会起搏与电生理分会 主任委员,首都医科大学心血管疾病研究所 所长,北京大学人民医院心内科 主任,北京同仁医院心血管疾病诊疗中心 主任,近年来发表文章500余篇,急性心肌梗死再灌注,36,主要参加人员情况胡大一，教授，博士生导师急性心肌梗死再灌注3,课题组其他人员情况,彭建军 男 1962.08 主治医师 博士,庞文跃 男 1963.06 主治医师 硕士,冯新庆 男 1964.04 副主任医师 博士,赵秀丽 女 1962.05 副主任医师 博士后,杨进刚 男 1970.02 主治医师 硕士,王建旗 女 1966.09 主治医师 硕士,刘 杰 男 1967.08 主治医师 硕士,高级职称4人，中级职称5人,博士生导师1人，博士后1人，博士3人，硕士4人,急性心肌梗死再灌注,37,课题组其他人员情况彭建军 男 1962.08 主,经费,急性心肌梗死再灌注,38,经费 急性心肌梗死再灌注38,