压疮的评价与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮的评估与护理,压疮的评估与护理,课程目标,了解压疮的最新定义,掌握压疮发生的原因及好发部位,掌握压疮的最新分期,掌握压疮危险的评估及预防,掌握我院压疮报表的填写要求和汇报流程,课程目标 了解压疮的最新定义 掌握压疮发生的原因及好发部位,认识压疮,认识压疮,是否陌生？,13 January 2020,是否陌生？ 13 January 2020,是否陌生？,13 January 2020,是否陌生？ 13 January 2020,是否陌生？,13 January 2020,是否陌生？ 13 January 2020,是否陌生？,13 January 2020,是否陌生？ 13 January 2020,压疮的最新定义,压疮（,Pressure Ulcer,）是,皮肤或皮下组织,由于,压力,、,剪,切力,、或,摩擦力,而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性,损伤，,常发生在身体的骨隆突处,。有很多相关因素或影响,因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待,于探索。,压疮的最新定义 压疮（Pressure Ulcer ）,压疮发生的主要原因,压力,压疮,剪切力,摩擦力,压疮发生的主要原因 压力 压疮 剪切力,压力引起压疮的机制,?,正常的毛细血管内压力为,1230mmHg,?,当局部压力,16mmHg,，即可阻断毛细血管对组织的灌,流。,?,当局部压力,3035mmHg,，持续,24h,即可引起压疮,。,压力引起压疮的机制 ?正常的毛细血管内压力为1230mmH,剪切力引起压疮的机制,剪切力,：,是施加于相邻,物体的表面，引起相反方,向的进行性平行滑动的力,量。剪切力作用于,深层,，,引起组织的相对位移，能,切断较大区域的小血液供,应，导致组织氧张力下降,，因此它比垂直方面的压,力更具危害。,骨,头,肌,肉,脂,肪,皮,肤,剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施加于相邻物体的表面,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：,是一个物体在另一个物,体表面上运动或有作相对运动趋,势时，在两个接触面上就会产生,阻碍物体运动的力。,摩擦力引起压疮的机制 摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运,促发因素,1.,理化因素刺激性,如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺,激,2,、全,身营,养不良,常见于年老体弱、水肿、长期发热、,昏迷、瘫痪等病人。,3,、年龄,由于生理原因，老年患者压疮发生率,明显高于年轻人。,促发因素 1.理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的,压疮的好发部位,压疮的好发部位,压疮的最新分期,（,2007,年）,压疮的最新分期 （2,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部,皮肤完,整,，但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，或充血水,泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼,痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,Daniel,经组织学检查发现,?,肌肉在,500mmHg,压力、,4h,后出现坏死，皮肤,则于,800mmHg,压力、,8h,后或,200mmHg,、,16h,后,发生坏死,?,可见,肌肉因其代谢活跃而最先受累,。这一结果,与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有,一小窦道，但深部组织坏死大而广泛,Daniel经组织学检查发现 ? 肌肉在500mmHg压力、,压疮,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色,，颜色与周围组织不同。,压疮 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退,期压疮,表皮和真皮,缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现,为粉红色的擦伤、完整的或开放,/,破裂的充血性水泡或者,表浅的溃疡。,期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为,期压疮,全层伤口，失去,全层皮肤组织,，除了骨、肌腱或肌肉尚未,暴露外，,可见皮下脂肪组织,，有坏死组织脱落，但坏死组,织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴,骨、肌腱或肌肉外露,。局,部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局,难以分期的压疮,全层伤口，,失去全层皮肤组织,，溃疡的底部腐痂,(,黄色、黄,褐色、灰色、绿色和褐色,),和痂皮,(,黄色、褐色或黑色,),覆盖,。,难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(,压疮的评价与护理课件,压疮的评估,危险因素评估,伤口的评估,压疮的评估 危险因素评估 伤口的评估,Braden,量表,最高,23,分，最低,6,分,；,1518分,，轻度危险,；,1314,分，中度危险；,1012分,，高度危险,；,9,分以下,，极度危险,Braden 量表 最高23分，最低6分；1518分，轻度,感觉,活动,1.,完全受限：对疼痛刺激,无反应,1.,卧床：限制于床上,2.,非常受限：只对疼,痛刺激有呻吟或躁动,反应,2.,坐椅：不能独立站,立，必须在协助下坐,在椅子或轮椅上,3.,轻微受限：对口头,指令反应，但不能表,达不适或需求,3.,行走：能步行一段,短距离，大部分时间,卧床或坐在椅子上,4.,无感知障碍：对口,头指令有反应，没有,感觉限制及表达疼痛,不适的感觉缺陷,4.,经常走动：每天至,少在房外活动,2,次，,日间每,2,小时在房间,至少活动一次,移动,潮湿,摩擦,力和,剪切,力,营养,1.,完全不能移动：没有帮助,时，身体或远端肢体不能做,任何轻微的移动,2.,非常受限：身体或,远端肢体能偶尔轻微,移动，但不能独立频,繁移动或作明显的动,作,2.,非常潮湿：皮肤经,常，但不总是潮湿的,。每班至少更换一次,床单位,2.,潜在问题：自主移,动微弱或需要帮助。,在移动时，皮肤可能,与床单,/,坐椅,/,约束带,/,或其他器械摩擦。相,对来说，大部分时间,能在椅子或床上保持,良好的体位，只是偶,尔会滑下来,3.,轻微受限：身体或,远端肢体能独立进行,小的频繁的移动,4.,无限制：无需帮助,即可进行大而频繁的,移动动作,1.,持续潮湿：由于汗液、尿,液等，皮肤总呈潮湿状。每,当病人更换体位或翻身时均,能观察到潮湿,1.,问题：活动时需要中等到,大部分帮助。不借助床单的,磨擦，不能完全抬起身体的,某个部分。经常滑下床和椅,。痉挛,/,挛缩和振动导致持,续的摩擦,3.,偶尔潮湿：皮肤偶,尔潮湿，每天需更换,至少一次床单位,3.,无明显问题：在床,或椅子上能独立移动,，在移动时肌肉有足,够的力量支持。所有,的时间都能保持良好,的体位,4.,几乎不潮湿：皮肤,经常性保持干燥，只,需常规更换床单位,1.,非常差：从未吃完一,份饭，很少能进食超过,三分之一份饭。喝水很,少，未进流质饮食或禁,2.,可能不均衡：通,常只能吃,1,2,份食,物。偶尔能吃完一,份饭,3.,均衡：能进食半,4.,很好：能进食几,份以上的食物。或,乎整份饭菜。从不,以鼻饲或全胃肠营,拒绝进食,养以维持营养需求,感觉 活动 1. 完全受限：对疼痛刺激无反应 1.卧床：限制,伤口评估,-,局部性评估内容,?,伤口类型及其所处的愈合阶段,?,创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,?,伤口的渗液量、颜色、气味等,?,伤口外观,?,疼痛,?,伤口的边缘、周围组织,部位,?,局部感染体征,?,创面的解剖部位,伤口评估-局部性评估内容 ?伤口类型及其所处的愈合阶段,伤口评估,-,创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,头,二维面积,:,长,?,宽,?,测量最长和最宽处。顺着身体,纵轴的方向为长，相对的为宽,度,?,使用测量尺,三维面积,:,长,?,宽,?,深,?,?,?,伤口注膜,伤口注水,工具：,脚,探针、棉棒、换药钳,/,镊,?,结痂伤,口需先除去上面,结,痂,才可測得深度,拍照,?,伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 头 二维面积,伤口评估,-,伤口外观,?,肉芽组织,(granulation),：健康肉芽组织牛肉红样柔软,发亮,?,腐肉,(slough),：松散、黄色，失去活力,?,坏死,：棕色或黑色，失去活力,?,表皮增生,：出现上皮细胞，呈粉红色,?,肉压过长,:,肉牙过长,高出皮肤水平,伤口评估-伤口外观 ?肉芽组织(granulation),伤口评估,-,伤口感染,异味,渗出增多或脓性分泌物,缺失,/,异常,/,无色的肉芽组织,伤口局部疼痛增加,伤口延期愈合,伤口边缘的改变,伤口局部红、肿、热,可能伴有体温、中性粒细胞的升高,可通过伤口细菌培养来证实,伤口评估-伤口感染 异味 渗出增多或脓性分泌物,发生压疮的后果,?,1.,增加患者的痛苦。,?,2.,增加患者的住院费用。,压疮发生前,的预防措施比,发生之后外用,治疗更为重要,?,3.,延长患者的住院天数。,?,4.,增加护理难度。,?,5.,严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果 ? 1.增加患者的痛苦。 ? 2.增加患者的,压疮的护理,压疮的护理,一、皮肤的护理,?,1,、全面检查皮肤,?,2,、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。,?,3,、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红,区域不要,按摩,。,?,4,、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。,?,5,、沐浴时使用温水和中性肥皂。,?,6,、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油,剂。,?,7,、选择合适的皮肤保护产品。,一、皮肤的护理 ?1、全面检查皮肤 ?2、在早晨及晚上睡觉前,按摩的误区,Massage misunderstanding,在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使,用至今，但在,70,年代后期有人怀疑其可靠性。,Tyler,的研究结果表明，,按摩无助于防止压疮,，,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，,解除压力后一般,30,40min,退色，不会形成压,疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损,伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡,经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按,摩的组织却无撕裂现象,按摩的误区 Massage misunderstanding,二、经常改变体位,?,1,、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。,?,2,、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。,?,3,、避免直接压迫在骨隆突处。,?,4,、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖,、肘部）。,二、经常改变体位 ?1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。,三、使用设备来减少压力,?,1,、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。,?,2,、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短,一点。,?,3,、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。,?,4,、保持床单平整。,?,5,、穿的衣服不要有粗大的缝合处。,?,6,、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。,三、使用设备来减少压力 ?1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压,四、加强营养,?,1,、健康饮食以保持皮肤的健康。,?,2,、摄入水分充足。,?,3,、营养的健康教育。,?,4,、一些研究表明锌和维生素,C,能促进大伤口的愈合。,四、加强营养 ?1、健康饮食以保持皮肤的健康。 ?2、摄入水,五、健康教育,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，,以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知,识，使其参与其中,五、健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系， 以及,介绍新型伤口敷料,介绍新型伤口,肉芽组织的引导者,藻酸盐敷料,成份：,从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的,敷料，含有藻酸钙盐成分。,优点：,?,促进肉芽组织生长,?,止血,?,吸收渗液量是自身重量,17-20,倍,?,止血,?,填充腔隙、瘘管、窦道等,缺点,:,?,不能用于干痂伤口,;,?,无粘性产品需要二级敷料固定,13 January 2020,肉芽组织的引导者藻酸盐敷料 成份： 从天然海藻植物,渗液管理专家,泡沫敷料,?,特殊的,3D,发泡结,?,柔软的泡沫垫，,构，能,快速、大,可均匀分散压力,量,吸收伤口渗出,液，并,原位保留,，,保持伤口局部湿,润,?,不与伤口粘连，避,?,表层,PU,半透膜，完,免更换敷料时再次,全阻隔外界细菌及,性机械损伤,颗粒性异物，同时,?,即使在压力绷带下，,允许伤口与环境进,行自由的气体交换,；,吸收渗出液的性能,隔水功能，使患者,依然卓著,的日常生活如淋浴,不受干扰,Coloplast,Academy-,-Wound,Manageme,nt,41,13 January 2020,渗液管理专家泡沫敷料 ?特殊的3D发泡结?柔软的泡沫垫，,这不是普通的泡沫敷料,!,42,13 January 2020,Coloplast,Academy-,-Wound,Manageme,nt,这不是普通的泡沫敷料! 42 13 January 2020,上皮细胞的催化剂,水胶体敷料,（溃疡,贴,/,透明贴）,组成成分,羧甲基纤维素钠,（,CMC,）,38%,合成粘胶剂,合成塑型剂,合成弹性剂,功,能,吸收渗出液形成凝胶,产生粘性，低敏性，形成凝胶,产生膨胀,产生弹性，可伸缩,表面,PU,（聚氨酯）,半透膜,?,保证气体交换，阻隔大分子物质和微生物入侵；,?,保护创面，隔离伤口异味,康惠尔溃疡贴中还含有,藻酸钙盐,成分,13 January 2020,上皮细胞的催化剂水胶体敷料（溃疡贴/透明贴） 组成成分,13 January 2020,13 January 2020,提,示,?,?,?,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点,没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段,应根据具体的伤口状况选择合适的敷料,13 January 2020,提 示 ?没有哪一种敷料具备所有理想敷料,2010,年,3,月，,NPUAP,NOT ALL PRESSURE,ULCERS ARE,AVOIDABLE,不是所有的压,疮都是可以避,免的,2010年3月，NPUAP NOT ALL PRESSURE,压疮的申报,?,压疮申报,责任护士,院内,填报压疮报表（,EXCEL,表）,压疮组,医务科,院外,压疮组,24h,内上,报,?,难免压疮申报,（,Braden,评分,12,分上报压疮组）,压疮的申报?压疮申报 责任护士 院内 填报压疮,难免压疮申报条件,?,1,必备条件,强迫体位,需要严格限制翻身,(,是,否,),造成强迫体位的原因：昏迷,(,是,否,),肝功能衰竭,(,是,否,),心力衰竭,(,是,否,),呼吸衰竭,(,是,否,),偏瘫,(,是,否,),高位,截瘫,(,是,否,),骨盆骨折,(,是,否,),生命体征不稳定,(,是,否,),其他：,?,2,可选择条件,高龄,(70,岁,) (,是,否,),清蛋白, 30g/ L(,是,否,),极度消瘦,(,是,否,),高度水肿,(,是,否,),大小便失禁,(,是,否,),其他：,难免压疮申报条件 ?1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(,我院压疮的管理,压疮小组：组长（柳俊杰）组员（,8,人）,一组,柳俊杰,谭群淑（神外）,陈春平（普外）,负责外科,3-9,楼,.14,楼、感染科,二组,夏咏梅（老年）,成艳（老年）刘小梅（神内）,负责内科大楼,三组,贺翠（烧伤）况文霞（普外）黄明州（门诊）,负责外科大楼,10-18,楼,我院压疮的管理 压疮小组：组长（柳俊杰）组员（8人） 一组,我院压疮管理,1,本,2,夹,5,表单,?,1,本：压疮登记本,?,1,夹：压疮会诊文件夹,/,难免压疮会诊文件夹,?,5,表单：压疮危险因素评估表（,Braden,评分表；压疮护理,及评估表；压疮会诊及督导表；压疮报告表；难免压疮申,报表）,我院压疮管理1本2夹5表单 ?1本：压疮登记本 ?1夹：,压疮的评价与护理课件,压疮的评价与护理课件,压疮的评价与护理课件,压疮的评价与护理课件,目前存在的问题,?,汇报不规范,?,填写不规范（眉栏、日期、评分、填报人、护士长、护士,签字）,?,分期不规范（分期及面积比实际严重）,?,护理评估表未登记及转归无记录（查找困难）,?,会诊表病人转归栏未填写（会诊老师查找困难）,?,转科未转会诊记录，重复报或者不通知,目前存在的问题 ?汇报不规范 ?填写不规范（眉栏、日期、评分,注意点,?,按时评估压疮风险，防范措施到位并做好记录,?,及时上报院内外压疮,?,表格使用正确，填写规范完整,?,医护记录一致,?,压疮报告表、会诊及护理表保持一致并妥善保管,?,首发科室填写压疮报表，转入科室不再报告,?,转入科室交接核对病人压疮会诊及压疮护理表，电话或邮,件通知压疮会诊老师,注意点 ?按时评估压疮风险，防范措施到位并做好记录 ?及时上,谢谢！,谢谢！,