急性消化道大出血的快速诊断及处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/9 Tuesday,急性消化道大出血的快速诊断及处理,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/9 Tuesday,急性消化道大出血的快速诊断及处理,#,急性消化道大出血的快速诊断及处理,王小云,无锡市第二人民医院,1,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,急性消化道大出血的快速诊断及处理王小云12023/9/2急性,王小云， 无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表,SCI,文章,7,篇，合计影响因子近,25,分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（,DDW,）,2,次获得海报交流。,2013,年入围无锡社会事业领军人才。,2,急性消化道大出血的快速诊断及处理,2急性消化道大出血的快速诊断及处理,主要内容,消化道大出血是一种临床表现,紧急处理,消化道大出血的诊断思维,消化道出血的风险评估,有效处理消化道大出血,临床案例分享,3,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,主要内容消化道大出血是一种临床表现32023/9/2急性消化,消化道大出血的表现,呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）,黑便或血便（柏油样便、血便）,贫血面容,心动过速,体位性低血压,低血压,4,如何判断量,如何发现消化道出血,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道大出血的表现呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）4如何判断量,出血量的评估,呕血黑便量、颜色、速度,心率、血压、面色及其变化,血色素水平及其变化,5,2024/8/26,5-10ml OB(+),50-100ml,黑便,250-300ml,呕血,400-500ml,全身症状,1000ml,周围循环衰竭,急性消化道大出血的快速诊断及处理,出血量的评估呕血黑便量、颜色、速度52023/9/25-10,消化道大出血的紧急处理,平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息,开发静脉通路（外周静脉,/,中心静脉）,维持生命体征,补充液体，包括晶体和胶体,使用血管活性药物,针对病因,/,病理生理特征使用有效止血药物,保护重要脏器,有效灌注,/,有效氧合作用，如吸氧,6,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道大出血的紧急处理平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息62023,消化道大出血的诊断思维,是否消化道大出血,咯血,/,腹腔出血,出血的部位在哪里,上消化道,/,下消化道,/,小肠出血,/,胆道出血,出血的原因判断,静脉曲张破裂出血,/,非静脉曲张破裂出血,出血活动性的评估,肠鸣音,/,尿素氮,/,血色素,7,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道大出血的诊断思维是否消化道大出血72023/9/2急性,病史有助于出血部位与原因,消化性溃疡,/,急性胃粘膜病变,/,胃癌,食管胃静脉曲张破裂出血,结肠出血,/,小肠出血,/,胆道出血,/,其他少见原因出血,年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断,特殊症状,/,体征,/,检查发现有助于出血诊断,8,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌82,BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.,急性上消化道出血的病因,诊断,比例,(%),消化性溃疡,35-50,胃十二指肠糜烂,8-15,食管炎,5-15,静脉曲张,5-10,Malloy Weiss,撕裂伤,15,上消化道肿瘤,1,血管畸形,5,罕见情况,5,BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):,急诊胃镜检查,指证,明确出血原因,/,开展内镜下治疗,条件,生命体征稳定,/,清空胃腔内残留血液,家属理解,准备与备选措施,气管插管,/,液体和血液,内镜下治疗措施,/,三腔管,10,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,急诊胃镜检查指证102023/9/2急性消化道大出血的快速诊,消化道出血住院死亡危险因素,(,回顾性,),静脉曲张破裂出血,N=,35747,，,OR=1.32(1.26-1.38),非静脉曲张破裂出血,N=,435765,，,OR=1.18(1.08-1.31),Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36,胃镜检查,2024/8/26,11,急性消化道大出血的快速诊断及处理,消化道出血住院死亡危险因素(回顾性)静脉曲张破裂出血N=35,上消化道大出血风险分级,国际共识推荐对患者进行风险评估。,内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。,风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机,Forrest,评分,/,Rockall评分,/,Blatchford评分。,2024/8/26,12,急性消化道大出血的快速诊断及处理,上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进行风险评估。202,初始评估与风险分层,内镜诊断与治疗,内镜成功止血后药物治疗,内镜止血失败后手术,/,介入放射,浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率,1,AIMS65,优于,GB,与,Rockrall,2,比较,Blathford,、,Rockall,、,Charlson,风险评估系统,3,对于,PUB,，内镜,Forrest,1,A,比,Forrest,1,B,再出血风险更高,4,Over-the-scope-clip,是重症急性上消化道出血的有效补救治疗,5,PUB,高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后,9,内镜止血失败的出血溃疡患者,TAE,与手术两种治疗方法比较,10,非静脉曲张性上消化道再出血患者,EGD/angiography,两种方案疗效和经济成本比较,11,评估新型液体内镜止血剂,(Seraseal),在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性,12,Tc-325,止血粉在上消化道出血和下消化道出血,处理,中的应用,13,1. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156.,2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155.,3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334.,4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.,5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.,6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139.,7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134.,8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124.,9.,Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157.,10.,Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158.,1,1,. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159.,1,2,. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498.,1,3,. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479.,13,急性消化道大出血的快速诊断及处理,初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止,内镜下溃疡出血评分,Forrest grade,IA, IB,，,IIA,IIB,IIC or III,2024/8/26,14,急性消化道大出血的快速诊断及处理,内镜下溃疡出血评分Forrest grade 2023/9/,活动性出血,-IA,15,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,活动性出血-IA152023/9/2急性消化道大出血的快速诊,16,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,162023/9/2急性消化道大出血的快速诊断及处理,Forrest grade,：,判断溃疡再出血风险,2024/8/26,高危,中危,低危,17,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Forrest grade：判断溃疡再出血风险2023/9/,Rockall,评分,高危：,=5,分,中危：,3-4,分,低危：,0-2,分,变量中有内镜诊断内容，,限制其早期应用,用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险,Rockall评分高危：=5分变量中有内镜诊断内容，用于评,Rockall,评分与死亡,2024/8/26,GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006,Rockall,评分,6,的患者死亡的风险较高,19,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Rockall评分与死亡2023/9/2GI ENDOSCO,Rockall,评分与再出血,Rokcall,评分系统不能预测再出血的风险,20,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Rockall评分与再出血Rokcall评分系统不能预测再出,Glasgow-Blatchford,评分,中高危：,=6,分,低危：,0-2,分,用于预测是否“需要干预”,Glasgow-Blatchford评分中高危：=6分用于,2024/8/26,AIMS,65,评分,收集美国,187,所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的,5,个因素：,1.,白蛋白低于,30,g/l，,2.,INR大于,1.5,3.,收缩压低于,90,4.,年龄大于,65,岁,5.,意识状态（glasglow昏迷指数低于,14,）,满足因素,死亡率,0,个,0.3%,1,个,1%,2,个,3%,3,个,9%,4,个,15%,5,个,25%,22,急性消化道大出血的快速诊断及处理,2023/9/2AIMS65评分 收集美国187所医院胃镜检,内镜操作前风险评估,建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组,Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.,Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360.,内镜操作前风险评估手段,内镜操作后,Rockall,评分,(Gut 1999),Glasgow-Blatchford,评分,(Lancet 2000),AIMS65,评分,(GIE 2011),内镜操作前风险评估建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预,初始评估与风险分层,内镜诊断与治疗,内镜成功止血后药物治疗,内镜止血失败后手术,/,介入放射,2014,新型内镜止血剂,上消化道出血处理新进展,对于,PUB,，内镜,Forrest 1A,比,Forrest 1B,再出血风险更高,1,Over-the-scope-clip,是重症急性上消化道出血的有效补救治疗,2,1.,Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.,2.,Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.,24,急性消化道大出血的快速诊断及处理,初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止,呕血,2024/8/26,25,急性消化道大出血的快速诊断及处理,呕血2023/9/225急性消化道大出血的快速诊断及处理,黑便,2024/8/26,26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,黑便2023/9/226急性消化道大出血的快速诊断及处理,便血,2024/8/26,27,急性消化道大出血的快速诊断及处理,便血2023/9/227急性消化道大出血的快速诊断及处理,输血时机选择与标准,出血速度、出血量、血色素,血色素：客观标准,科学问题：,Hb70g/L (,限制,),或,Hb,1.5,、,血小板减少,5000,/,ml、纤维蛋白原水平）,目前状态（如,DIC,）,33,急性消化道大出血的快速诊断及处理,2023/9/2针对凝血功能异常的处理依据：33急性消化道大,案例分享,男性，,50,岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，,3,天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（,30,分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血,34,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照,案例分享,胃癌根治术后,3,周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复,3,次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）,35,2024/8/26,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反,案例分享,男性，,70,岁,消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中,血色素,120g/L,、,100g/L,、,92g/L,下降趋势,有继续解黑便史,3,天后夜间不适，死亡,2024/8/26,36,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享男性，70岁2023/9/236急性消化道大出血的快,案例分享,65,岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗,术前粪,OB,（,+,）,术后消化道出血死亡,2024/8/26,37,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例分享65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗2023/9/,肝硬化患者治疗后出血,肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难,肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现,2024/8/26,38,急性消化道大出血的快速诊断及处理,肝硬化患者治疗后出血肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞,病例,-,内镜检查与治疗术后出血,男性，,65,岁，门诊体检行胃肠镜检查。,既往：,30,年前因球部溃疡行胃大部切除术,常规胃镜检查：吻合口炎，,Hp(+),肠镜检查：升结肠,1cm,息肉，内镜下电切除,术后,6,小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降,90g/L,。如何处理？,2024/8/26,39,急性消化道大出血的快速诊断及处理,病例-内镜检查与治疗术后出血男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检,胃镜检查,-,吻合口炎,2024/8/26,40,急性消化道大出血的快速诊断及处理,胃镜检查-吻合口炎2023/9/240急性消化道大出血的快速,肠镜检查与治疗,2024/8/26,41,急性消化道大出血的快速诊断及处理,肠镜检查与治疗2023/9/241急性消化道大出血的快速诊断,复查肠镜,结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见,2024/8/26,42,急性消化道大出血的快速诊断及处理,复查肠镜结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见202,复查胃镜,胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块,2024/8/26,43,急性消化道大出血的快速诊断及处理,复查胃镜胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块2023/9/24,案例为我们提供什么？,随访观察很重要（,Hb,水平变化）,内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等,内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、,1-2,周内，甚至更长时间，手术也同样。,内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要关注各种可能的出血原因,2024/8/26,44,急性消化道大出血的快速诊断及处理,案例为我们提供什么？随访观察很重要（Hb水平变化）2023/,Thank you!,45,急性消化道大出血的快速诊断及处理,Thank you!45急性消化道大出血的快速诊断及处理,