危重症患儿的病情评估及护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重患儿的病情评估与护理,危重患儿的病情评估与护理,主要内容,危重患儿的病情评估,危重患儿的护理,主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理,病情危重、随时可能发生生命危险,抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险,重要且严肃,的工作,抢救成功率是反应医院,现代化综合实力和水平的标准,侧面反应,护理质量的标准,衡量护理人员,思想素质、工作素质、责任心,病情危重、随时可能发生生命危险,主要内容,危重患儿的病情评估,危重患儿的护理,主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理,危急重患儿的病情评估,危重患儿评估的目的,危重患儿病情特点,及时识别病情的重要性,危重患儿病情评估的方法,危重患儿评估的内容,危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的,危重患儿评估的目的,目的,综合所有指标，做出,正确判断,，为医生提供诊断,救治依据,要求,快、细、全、连贯、动态、综合分析判断、,有侧重点,危重患儿评估的目的目的综合所有指标，做出正确判断，为医生提供,危重患儿的病情特点,急,险,重,危,起病急,思考时间短,心情急,病情凶险,一步踏错,万劫不复,多个系统出现问题,处理复杂,处理正确也可能随时死亡,危重患儿的病情特点急险重危起病急病情凶险多个系统出现问题处理,及时识别病情的重要性,1,早期采取简单治疗,2,早期进行较容易的处理,3,为诊断和治疗赢取时间,4,预防病情进一步恶化,5,降低死亡率,6,降低护理工作量,及时识别病情的重要性1早期采取简单治疗2早期进行较容易的处理,呼吸,体表,大便,尿,闻,危重患儿的病情评估方法,望,触,听,问,面容,瞳孔,呼吸状况,皮肤,甲床,引流液,脉搏,足背动脉,肢体温度,语音震颤,痰液振动,位置,CRT,心率,血压,心脏杂音,呼吸音,肠鸣音,意识,病史,不适状态,其他相关,因素,呼吸闻危重患儿的病情评估方法望触听问脉搏心率意识,危重患儿评估内容,-,原则,先“,救命,”,后“,治病,”,边“救命”边“评估”,危重患儿评估内容-原则先“救命”后“治病”边“救命”边“评估,危重患儿评估内容（一）,A,B,C,D,E,危重患儿评估内容（一）ABCDE,危重患儿评估内容（一）,A,（,airway,）气道,上气道,下气道,三凹征？喉鸣？起病时间？部分,or,完全？,B,（,breathing,）呼吸,呼吸频率、节律,C,（,circulation,）循环,脉搏、血压、,CRT,D,（,Disability,）,意识,AVPU,E,（,Exposure,）暴露病因,危重患儿评估内容（一）A（airway）气道,危重患儿评估内容（一）,A,（,airway,）,吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？,B,（,breathing,）,鼻导管？面罩？头罩？,CPAP,？有创支持？,C,（,circulation,）,血容量不足？建立通道，一个,or,两个？,IV orIO,？（,2,针,/90s,）液体？体位？,快速判断、快速处理,（,5-15,min,）？,危重患儿评估内容（一）A（airway）快速判断、快速处理,危重患儿评估内容（二）,A,（,airway,）,气道通畅吗？,B,（,breathing,）,所给的支持有效吗？,C,（,circulation,）,静脉通道建立了吗？,液体上了吗？,危重患儿评估内容（二）A（airway）,危重患儿评估内容（三）,找仍存在的问题、找原因,循环系统,呼吸系统,神经系统,检验结果,危重患儿的评分,危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统呼吸系统,循环系统,1,心率,2,心律,3,血压,4,CVP,5,尿量,6,皮肤黏膜,循环系统1心率2心律3血压4CVP5尿量6皮肤黏膜,循环系统,-,心率,注意排除进食、活动、哭闹、发热,体温,升高,1,-HR,升高,15,次,/10,次，,R,升高,4,次,年龄,心率,新生儿,120-140,次,/,分,1,岁,110-130,次,/,分,2-3,岁,100-120,次,/,分,4-7,岁,80-100,次,/,分,8-14,岁,70-90,次,/,分,循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热年龄心率新生儿1,循环系统,-,血压,年龄,收缩压,舒张压,新生儿,60-70mmHg,2/3,1,岁,70-80mmHg,2,岁以上,年龄,2+80mmHg,收缩压,20mmHg,为正常,新生儿,50mmHg,为低血压,循环系统-血压年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg1岁7,循环系统,-,CVP,血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力,正常值,6-12mmH,2,O,决定因素,有效循环血量,静脉血管张力,右室功能,循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力,BP,与,CVP,变化的临床意义及处理原则,指标,临床意义,处理原则,BP,、,CVP,下降,有效循环血量不足,补充血容量,BP,、,CVP,升高,外周阻力过大,/,循环负荷过重,使用血管扩张药,BP,正常,CVP,升高,容量负荷过重,/,右心衰竭,使用强心药,利尿剂,BP,下降,CVP,正常,有效循环血量不足,/,心排血量减少,使用强心药、,升压药、输血,BP,下降,CVP,进行性升高,心包填塞,/,严重心功能不全,强心药,/,手术,BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP,循环系统,皮肤黏膜,CRT,3S,，,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克,皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧,皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、,DIC,皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致,循环系统皮肤黏膜CRT3S，皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤,呼吸系统,频率,节律,幅度,呼吸方式,呼吸困难程度,呼吸困难性质,体位变化的影响,是否梗阻,呼吸抑制,腹式,/,胸式,吸气性,呼气性,混合型,气胸,肺不张,呼吸系统频率节律幅度呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难性质体位变化,呼吸系统,-,频率,年龄,心率,新生儿,40-50,次,/,分,1,岁,30-40,次,/,分,1-3,岁,25-30,次,/,分,4-7,岁,20-25,次,/,分,8-14,岁,18-20,次,/,分,注意排除进食、活动、哭闹、发热,体温,升高,1,-HR,升高,15,次,/10,次，,R,升高,4,次,呼吸系统-频率年龄心率新生儿40-50次/分1岁30-40,呼吸系统,-,节律,库氏呼吸,点头样呼吸,潮式呼吸,叹气样呼吸,酸中毒,中枢神经疾病,小婴儿,/,濒死状态,神经官能症,/,濒死状态,呼吸系统-节律库氏呼吸点头样呼吸潮式呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢,神经系统,1,意识,2,瞳孔,3,颅高压,4,脑膜刺激征,神经系统1意识2瞳孔3颅高压4脑膜刺激征,神经系统,-,意识,传统分度,嗜睡,睡眠状态，能唤醒，能正确作答,昏睡,较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊,昏迷,病理性睡眠、刺激无意识反应,分浅,/,中,/,深昏迷,AVPU,格拉斯哥评分（改良型）,神经系统-意识传统分度,分级,对疼痛有反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡,明显,呼唤,稳定,昏睡,迟钝,大声呼唤,稳定,昏迷,浅昏迷,可有,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,神经系统,-,意识,对疼痛有反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征,神经系统,-,意识,传统分度,AVPU,A,（,alert,）,:,警觉的，清醒,V,（,voice responsive,）,:,对声音刺激有反应,P,（,pain responsive,）,:,对疼痛刺激有反应,U,（,unresponsive,）,:,无反应,格拉斯哥评分（改良型）,神经系统-意识传统分度,格拉斯哥评分（改良型）,格拉斯哥评分（改良型,）,总分,15,分,13-14,分为轻度意识障碍,9-12,分为中度意识障碍,3-8,分为重度意识障碍,格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）总分15分,神经系统,-,瞳孔,正常,针尖样,散大,神经系统-瞳孔正常针尖样散大,大小不等：枕骨大孔脑疝,忽大忽小：小脑幕切迹疝,？,散大固定：脑死亡,一侧散大固定,动眼神经受损,双侧散大固定,脑死亡、阿托品中毒,双侧针尖样缩小,脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时,神经系统,-,瞳孔,大小不等：枕骨大孔脑疝神经系统-瞳孔,头痛,呕吐,视乳头水肿,神经系统,-,颅高压,头痛神经系统-颅高压,颈强,克氏征,布氏征,神经系统,-,脑膜刺激征,颈强神经系统-脑膜刺激征,检查结果,血糖,生化,血气,电解质,检查结果血糖生化血气电解质,检查结果,-,血糖,正常,空腹,3.9-6.1mmol/L,低,营养不良,先心,败血症,高,糖尿病,应激,检查结果-血糖正常空腹 3.9-6.1mmol/L低营养不良,检查结果,-,电解质,钾,3.5-5.5mmol/L,低：补钾,高：,NaHCO3,、胰岛素、透析,钠,135-155,mmol/L,低：补,高：补,5%GS,、速尿,钙,2.2-2.7,mmol/L,低：补,高：,检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾高：Na,PH,：,7.35-7.45,7.35,酸中毒,7.45,碱中毒,氧分压,二氧化碳分压,碳酸氢根,检查结果,-,血气分析,PH：7.35-7.45检查结果-血气分析,检查结果,-,血气分析,PH,：,7.35-7.45,氧分压,溶解在动脉血气中的氧所产生的压力,正常,80-100,mmHg,轻度：,60-80,mmHg,中度：,40-60,mmHg,重度：,40,mmHg,60mmHg,为呼吸衰竭,二氧化碳分压,碳酸氢根,检查结果-血气分析PH：7.35-7.45,检查结果,-,血气分析,PH,：,7.35-7.45,氧分压,二氧化碳分压,动脉血中,CO2,压力,正常值：,35-45,mmHg,PaCO2,的改变产生呼吸式酸碱失衡,45mmHg,提示,CO2,潴留,35mmHg,提示过度换气,碳酸氢根,检查结果-血气分析PH：7.35-7.45,检查结果,-,血气分析,PH,：,7.35-7.45,氧分压,二氧化碳分压,碳酸氢根,正常值：,肾脏调节,碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡,检查结果-血气分析PH：7.35-7.45,检查结果,-,生化,肝功,肾功,心肌酶,CRP,检查结果-生化肝功,危重患儿的评分,压疮,镇静,1,级,:,焦虑、躁动,2,级,:,清醒、安静,3,级,:,仅对指令有反应,4,级,:,入睡，扣眉间反应敏捷,5,级,:,入睡，扣眉间反应迟钝,6,级,:,深睡或麻醉状态,疼痛,数字等级,语言等级,视觉模拟,脸谱,危重患儿的评分压疮镇静1级:焦虑、躁动2级:清醒、安静3级:,压疮评分,危险因素,分值,项目,说明,年龄,4,8-14,岁,3,3-8,岁,2,3,月,-3,岁,1,3,月,体重,4,正常,标准体重,10%,3,肥胖,标准体重,20%,2,消瘦,标准体重,20%,1,恶病质,标准体重,30%,神志,4,清醒,3,嗜睡,2,浅昏迷,1,深昏迷,压疮评分危险因素分值项目说明48-14岁33-8岁23月-3,压疮评分,危险因素,分值,项目,说明,活动能力,4,活动自如,可起床到处行走,3,步行需扶助,需要人或物辅助下行走,2,能够坐起,能够起床坐椅或床上坐起,1,长期卧床,长期卧床不能坐起,活动度,4,完全能动,完全自主活动四肢,3,有些限制,四肢活动有些限制，但可自行翻身,2,极度限制,四肢有细微活动但不能自行翻身,1,不能活动,四肢完全没有活动能力,饮食,4,正常,每餐都能进食全份正常餐,3,不足,每餐只进食,1/2,份量正常餐,2,少量饮食,每餐只进食少量正常餐,/,鼻饲,/,流质,/,静脉营养,1,不能进食或禁食,没有进食，只有静脉营养,压疮评分危险因素分值项目说明4活动自如可起床到处行走3步行需,压疮评分,危险因素,分值,项目,说明,二便,4,正常,能控制,3,偶尔失禁,每日皮肤受湿,1-2,次，如失禁、渗液,2,经常失禁,一般情况下尿失禁,1,失禁,大小便失禁,皮肤,4,完整,皮肤有弹性，湿度、颜色正常,3,颜色、温度异常,皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热,2,脱水,皮肤缺乏弹性、干燥,1,水肿,局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄,-12,压疮,20,为高风险，每天评估，有相应措施；,20,，每周评估一次,压疮评分危险因素分值项目说明4正常能控制3偶尔失禁每日皮肤受,0-10,标记出无痛到重度疼痛,0,为“无痛”,10,为“剧痛”,4,为轻度，,4-7,为中度，,7,为重度,疼痛评分,-,数字等级评定,0-10标记出无痛到重度疼痛疼痛评分-数字等级评定,疼痛评分,-,语言等级,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,疼痛评分,-,视觉模拟,一条长,100mm,一段标记“无痛”，一段标记“剧痛”,患者根据疼痛强度标记疼痛强度,疼痛评分-视觉模拟一条长100mm,Wong-Baker,面部表情图,从微笑到流泪,6,张面部表情图,交流困难者适用,疼痛评分,-,脸谱,Wong-Baker面部表情图疼痛评分-脸谱,主要内容,危急重患儿的病情评估,危急重患儿的护理,主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理,急救时,-,五项措施,A,B,C,急救时-五项措施ABC,危重患儿的护理特点,病情重,治疗护理任务重,病情复杂多变,必须仔细观察,疾病种类多,要求知识全面,监护仪器多,技术要求高,抢救频率高,各种急救药物器材要求齐全,管道线路多,了解位置作用功能,记录内容多,所有记录真实全面,危重患儿的护理特点病情重治疗护理任务重病情复杂多变必须仔细观,稳定后,-,“三”“七”,气道管理,皮肤管理,体位管理,出入量管理,导管管理,病情判断及记录,专科仪器的使用,“三”分治疗,“七”分护理,稳定后-“三”“七”气道管理“三”分治疗,气道管理,湿化气道,湿化罐温度,35-37,，相对湿度,98%,左右,补充足够液体,雾化吸入,提高室内空气的湿度,气道管理湿化气道,气道管理,胸部叩击,从外向内,从下向上,掌握手法,配合仪器,气道管理胸部叩击,气道管理,按需吸痰,吸痰前给纯氧,2,分钟,再次间隔,3-4,分钟,每次,15S,，,小婴儿或缺氧不耐受者,10S,插入长度气管插管长度,不建议常规生理盐水灌洗,气道管理按需吸痰,皮肤管理,六勤一注意：,勤,观察、,勤,翻身、,勤,擦洗、,勤,按摩、,勤,更换、,勤,整理、,注意,交接班,提供合适、充足的防压疮工具,不只是压力性损伤,、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤,皮肤管理六勤一注意：,危重症患儿的病情评估及护理课件,危重症患儿的病情评估及护理课件,危重症患儿的病情评估及护理课件,危重症患儿的病情评估及护理课件,危重症患儿的病情评估及护理课件,危重症患儿的病情评估及护理课件,体位管理,嗅体位,半卧位,俯卧位,特殊操作：鼻饲时,30,，鼻饲后,30-60,？,体位管理嗅体位,出入量管理,入量,静脉：按计划、多评估,经口：进食、鼻饲,出量：,量、颜色、形状,尿、便、呕吐,引流液,皮肤,透析液,做好记录,量出为入,对病情评估有重要意义,出入量管理入量做好记录,导管管理,气管插管、呼吸机管道,注意固定、每班交接长度、听呼吸音,导尿管,尿道护理、更换尿袋,胃管,保留一个月,CVC,每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴,2,次,/,周、穿刺处皮肤、,保留一个月,PVC,PICC,穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血,导管管理气管插管、呼吸机管道,专科仪器的使用,呼吸机,移动呼吸机,专科仪器的使用呼吸机 移动呼吸机,CRRT,灌流机,CRRT灌流机,除颤仪,除颤仪,血气分析,降温毯,血气分析降温毯,病情判断与记录,生命体征,意识,镇静情况,出入量,用药情况,检查结果,导管情况,体位,仪器参数,皮肤,处置,病情判断与记录生命体征导管情况,遵循的一般护理措施,一,严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理工作,二,严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理,三,特殊用药的浓度、用法、速度心中有数,四,定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变化,五,根据不同年龄段心理特点给予心理护理,遵循的一般护理措施一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理,THANK YOU!,THANK YOU!,护理记录书写要求,护理记录书写要求,74,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,75,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,76,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,77,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,78,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,79,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,80,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,81,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,82,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,83,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,84,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,85,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,86,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,87,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,88,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,89,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,90,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,91,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,92,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,93,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,94,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,95,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,96,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,97,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,98,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,99,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,100,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,101,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,102,危重症患儿的病情评估及护理课件,103,