危重病人的病情观察与护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人的病情观察与护理,危重病人的病情观察与护理,什么是危重病？,发病急骤,病情危重,预后难料,什么是危重病？发病急骤,危重病人的病情监测,一般观察,呼吸功能的监测,循环功能的监测,肾脏功能的监测,中枢神经系统的监测,肝脏功能监测,凝血机制的监测,内分泌代谢功能的监测,免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测,危重病人的病情监测,危重病人的病情监测,一般观察,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势,、步态与体位,呕吐物与排泄物,睡眠,危重病人的病情监测一般观察,危重病人的病情监测,危重病人的病情监测,危重病人的病情监测,呼吸功能监测,胸片,脉搏血氧饱和度,呼气末二氧化碳分压,动脉血气分析：间歇性或连续性监测,PH，PaO2，PaCO2，BE,肺功能监测（ 潮气量,VT、,呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）,危重病人的病情监测呼吸功能监测,危重病人的病情监测,循环功能监测,常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（,CVP）、,有创动脉血压。,必要时放置,SwanGanz,导管测肺动脉压(15-18/ 5-14,mmHg )、PAWP (6,-12,mmHg),等。,危重病人的病情监测循环功能监测,危重病人的病情监测,补液试验,危重病人的病情监测补液试验,危重病人的病情监测,肾脏功能的监测,尿量是肾功能改变最直接的指标,尿量,30ml/h,，为肾血流 灌注不足,尿量,400ml/24h,，为一定程度肾功能损害,尿量,100ml/24h,，肾衰竭的基础诊断依据,尿常规、尿渗透压,血、尿肌酐水平,血清肌酐清除率,肾小球滤过率（,GFR）；,钠排泄分数（,FENa）、,肾衰指数（,RFI）、,自由水清除率（,CH2O）,等,危重病人的病情监测肾脏功能的监测,危重病人的病情监测,中枢神经系统的监测,昏迷指数测定：,Glasgow,昏迷评分,颅内压监测：持续,200mmH2O,为增高,意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）,危重病人的病情监测中枢神经系统的监测,危重病人的病情监测,中枢神经系统的测,瞳孔,1、正常瞳孔,2、异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,危重病人的病情监测中枢神经系统的测,危重病人的病情监测,肝脏功能监测,酶学监测,胆红质代谢,血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白,凝血酶原时间（,PT）,和活化部分凝血活酶时间（,APTT）,血浆胆固醇脂和甘油三脂,危重病人的病情监测肝脏功能监测酶学监测,危重病人的病情监测,凝血机制监测,血小板计数(每立方毫米1030万),凝血酶原时间（,PT）11s-14s,活化部分凝血活酶时间（,APTT）25s-37s,凝血酶时间（,TT）,12,s-16 s,D-,二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如,DIC,各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症, 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。,危重病人的病情监测凝血机制监测,危重病人的病情监测,内分泌代谢功能监测,血糖和血浆胰岛素水平,T3、T4,测定,血浆,ACTH、,促甲状腺素（,TSH）、,生长素（,GH）、,泌乳素（,PRL）,危重病人的病情监测内分泌代谢功能监测血糖和血浆胰岛素水平,危重病人的病情监测,免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测,免疫球蛋白,肿瘤坏死因子（,TNF）,血生化、血渗透压,动脉血气分析等,危重病人的病情监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球,ICU,护理特点及问题,病人无家人陪伴,环境陌生,病痛折磨,束缚多,表达受限,基础护理工作量大,静脉注射用药多,管道护理多,医嘱更改频繁,精神压力大,ICU护理特点及问题病人无家人陪伴基础护理工作量大,常见的护理问题及护理措施,常见的护理问题及护理措施,危重病人的护理,呼吸道护理,清理呼吸道无效,低效性呼吸形态,不能维持自主呼吸,呼吸机依赖,潜在危险：窒息,误吸,维持良好气体交换,危重病人的护理呼吸道护理清理呼吸道无效维持良好气体交换,危重病人的护理,呼吸道护理,1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。,2、体位,3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。,4、吸痰,5、无创通气,6、气管插管或气管切开,7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）,8、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）,危重病人的护理呼吸道护理,危重病人的护理,循环系统护理,组织灌注量改变(肾,、脑、心肺、胃肠,或周围血管),体液过多,体液不足,有体液不足的危险,心输出量减少,保障氧合与组织灌注,危重病人的护理循环系统护理组织灌注量改变(肾,危重病人的护理,循环系统护理,1、观察皮肤温度、湿度与色泽,:,反映周围灌注。,2、尿量：判断有效循环血容量的指标。,3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,危重病人的护理循环系统护理,危重病人的护理,消化道护理,营养失调：高于机,体需要量,营养失调：低于机,体需要量,保证营养支持,危重病人的护理消化道护理营养失调：高于机,危重病人的护理,消化道护理,肠内营养,EN,（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理,营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、温度、浓度、速度等）,1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）,危重病人的护理消化道护理,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度 （头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）,2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每,6,小时后抽吸一次腔残留量， 如果潴留量,200ml,，可维持原速度；如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr；,如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。,危重病人的护理消化道护理,危重病人的护理,消化道护理,肠外营养（,PN,）护理,营养液的配制和管理,1、三升袋的输入,准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换,配制,:,在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。,危重病人的护理消化道护理,消化道护理,营养液的配制和管理,顺序,:,微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液,磷酸盐加入葡萄糖输液,脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,消化道护理,危重病人的护理,消化道护理,营养液的配制和管理,2、 配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配制时间、营养液成分，最好现配现用，并在24小时内输注完。如暂时不用，应放在4摄氏度冰箱保存，一般不超过24小时。,导管护理,1、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处是否有炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管,2、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静脉营养,3、血栓性静脉炎,危重病人的护理消化道护理,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。,2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。,3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。,危重病人的护理消化道护理病人的护理,危重病人的护理,皮肤护理,皮肤完全性受损,潜在皮肤完整性受损,急性神经性病变,牵拉,活动减少,营养不良,不移动,失禁,医源性,因素,危重病人的护理皮肤护理牵拉失禁医源性因素,危重病人的护理,皮肤护理,鼓励患者尽量进行床上主动活动。,定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。,利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。,将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。,采坐姿时 (如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身体重心及变换姿势。,使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。,危重病人的护理皮肤护理,危重病人的护理,皮肤护理,随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。,注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命,A、C、,叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。,床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。,患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。,危重病人的护理皮肤护理,危重病人的护理,皮肤护理,无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。,气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布，保持面颊部清洁干燥。,随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。,留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避免对鼻腔内的压迫。,危重病人的护理皮肤护理,危重病人的护理,管道护理,潜在的引流不畅,潜在的感染,危重病人的护理管道护理,危重病人的护理,管道护理,在位 无菌 通畅 观察 高度,危重病人的护理管道护理在位 无菌 通畅 观察 高度,危重病人的护理,其他,睡眠形态紊乱 提供良好的睡眠环境,恐惧、焦虑 心理疏导支持、非语言沟通,自理能力缺如/丧失 提供生活护理,家庭应对无效 沟通交流,危重病人的护理其他,危重病人的病情观察与护理课件,