急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展课件

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39:930-936,急性肾功能衰竭的流行病学HARI的危险因素, 年龄、发病前肾,4,Prognosis of ARF 1975-1995,Wilfred Druml,Nephron 1996:73:8-15,Prognosis of ARF 1975-1995,5,急性肾功能衰竭的流行病学,ARF,的病死率很高,30,年来没有改变,有很多肾脏替代的治疗技术,ARF,常死于多器官功能衰竭,RRT,是,ICU,研究和争论的中心话题,研究的主要内容有,急性肾功能衰竭的流行病学ARF的病死率很高,30年来没有改变,6,肾脏替代治疗技术,(RRT),ARF,可供选择的,RRT,间断肾脏替代治疗,(IRRT),IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis),持续肾脏替代治疗,(CRRT),CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD,肾脏替代治疗技术(RRT)ARF可供选择的RRT,7,肾脏替代治疗技术,(RRT),透析器的特性对疗效的影响,生物相容性膜的选择,高通量膜,(High-flux),的选择,剂量的选择,( Dosing strategies),与疗效,IRRT,的溶质移动,CRRT,的溶质移动,肾脏替代治疗技术(RRT)透析器的特性对疗效的影响,8,CRRT,Versus,IHD,如何选择肾脏替代的方式,?,血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD,有不同的看法,是争论的焦点,血流动力学不稳定的危重病人, CRRT,优先选择,CRRT Versus IHD如何选择肾脏替代的方式?,9,CRRT,Versus,IHD,CVVH,与,IHD,比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是；,部分危重病人不能耐受,IHD,因此, CRRT,组的病情更重,死亡率高,缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系,CRRT Versus IHDCVVH 与 IHD,10,CRRT,Versus,IHD,9,个已发表的,CRRT,与,IHD,死亡率的对照研究,用,APACHE-II,评分进行危重度分级,两组间死亡率无显著差异,Van Bommel EFH,，,Am J Kidney Dis,。,1997,；,30,：,s72-s79,CRRT Versus IHD9个已发表的CRRT 与 IH,11,CRRT,Versus,IHD,4,个随机对照研究，,ARF,病例,100,Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P,Simpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NS,Kierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NS,Uehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NS,Mehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS,CRRT Versus IHD4个随机对照研究，ARF病例,12,CRRT,Versus,IHD,Kellue 2002,年汇萃分析,( meta-analysis),13,个临床研究,1400,例,ARF,包括,3,个随机研究,结果,CRRT,与,IHD,病死率无显著差异,( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29),Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHDKellue 2002年汇萃分,13,CRRT,Versus,IHD,但是,通过危重度校正, CRRT,组的死亡率较低,( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P0.01),对,sepsis,和营养不良的分组研究, CRRT,与,IHD,无差异,作者意见,ARF,病人,RRT,方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好,需要大样本的随机对照研究,Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD但是,通过危重度校正, CRR,14,CRRT,Versus,IHD,结论,现有资料不能证明,CRRT,可以改善,ARF,病人的预后,CRRT,费用较,IHD,高,(543$/,日,vs 282$/,日,),CRRT,仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院,CRRT Versus IHD结论,15,CRRT versus EDD,CRRT,的缺点,需要受过训练的,ICU,护士,持续的抗凝治疗,病人不能活动,费用较高,CRRT versus EDDCRRT的缺点,16,CRRT versus EDD,Extended daily dialysis ( EDD),ARF,一种新的替代治疗方法,日间,6-8h,的治疗,血液和透析液流速在,200-300ml/min,在,ICU,中进行,CRRT versus EDDExtended daily,17,CRRT versus EDD,临床研究,CRRT,与,EDD,对比,EDD,可以达到每日液体清除的目的,血压稳定,平均治疗时间,( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001 ),肝素需要量,( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p.001 ),病死率,2,组无显著差异,CRRT versus EDD临床研究,18,CRRT versus EDD,作者认为,EDD,减少了工作量, 1,个护士可以管理更多的病人,CRRT,的护士工作负担较重,透析护士短缺,Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300,CRRT versus EDD作者认为,19,PD versus CRRT,腹膜透析,(Peritoneal dialysis),常用于儿童,液体和溶质移动的速度较慢,适用于血流动力学不稳定的病人,与其他替代方式比更简便易行,价格便宜,不需要抗凝,不发达地区更为流行,PD versus CRRT腹膜透析(Peritoneal,20,PD versus CRRT,前瞻性、随机、对照研究,70,例,ARF,危重病人,随机分为,CVVH,组和,PD,组,病死率,PD,组明显高于,CVVH,组,( 47% vs 15% ),CVVH,组酸碱和水电平衡纠正较快,Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902,PD versus CRRT前瞻性、随机、对照研究,21,PD versus CRRT,建议,PD,仅用于血流动力学不稳定的病人,PD,可用于血管通路不良的病人,没有,CRRT,或,IHD,设备的情况,PD versus CRRT建议,22,Bioartificial Kidney,生物人工肾,猪肾小管上皮细胞,经体外培养,种植在中空纤维膜上,制成人工肾小管,具有钠传递、维生素,D3,合成、糖原异生等代谢功能,ARF,的动物实验已经完成，可以改善,sepsis,动物血中细胞因子的水平和血流动力学,Humes D,，,Kidney Int. 2002;61:121-125,Bioartificial Kidney生物人工肾,23,Bioartificial Kidney,生物人工肾已进入临床,I,期和临床,II,期实验,病例报告,29,岁,男性,A,组链球菌,sepsis, MOF & ARF,使用生物人工肾,21.5,小时,肾脏功能改善, 3,周后出院,.,Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A,Bioartificial Kidney生物人工肾已进入临床,24,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的,透析器的特性由膜材料决定,与各种血液成分的,相容性,不同分子量毒素的,通透性,不同膜材料构成的透析器,生物相容性和通透性不同,(,如生物相容性膜,BCM,非生物相容性膜,BICM,高通量膜,HFM,等,),疗效,?,预后,?,透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的,25,透析器特性,生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响,Authors year case APACHE II Mortality Conclusion,Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCM,Kurtal 1995 57 21 23 36 28 No difference,Assouad 1996 51 NR NR 42 36 No difference,Himmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCM,Jorres 1999 160 24 23 40 42 No difference,Gastal 2000 159 24 23 60 55 No difference,Albright 2000 66 NR NR 27 24 No difference,透析器特性生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响,26,透析器特性,上述,7,个关于生物相容性膜,(BCM),对,ARF,预后影响的临床对照研究,有,2,个显示好的疗效,汇萃分析,(Meta-analysis),总数,722,例, BCM,与非生物相容性膜,(BICM),相比,病死率无显著差异,(45%,比,46%),Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282,透析器特性上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响,27,透析器特性,高通量膜,( high-flux M),是指具有高超滤系数,( ultrafiltration coefficient ),的膜,这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过,对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在,ARF,和,sepsis,中起重要作用,HFM,是否有更好的疗效,?,透析器特性高通量膜( high-flux M)是指具有高超滤,28,透析器特性,ARF,的毒素,Small Molecules ( MW65%,Kt/V1.2,New York: National Kidney Foundation, Inc;1997,Dosing Strategies首发国家肾脏基金透析预后质,34,Dosing Strategies,UKM in ARF,蛋白代谢率不同,血管通路的血流不良,在,ARF,时不同病人总体水,(TBW),不同,中分子毒素,(MMW),与小分子毒素,(LMW),相比,MMW,在,ARF,是溶质清除更重要的标志,用于慢性,HD,的,UKM,不一定适用于,ARF,因此尿素的移动对评价,ARF,透析充分性仍被广泛使用,Dosing StrategiesUKM in ARF,35,Dosing Strategies,ARF,透析的处方剂量与实际剂量有很大差异,ESRD,病人透析的实际,Kt/V,比处方量低,10%,ARF,病人透析的实际,Kt/V,比处方量低,30%,原因 各种因素导致透析中断,Dosing StrategiesARF 透析的处方剂量与实,36,Dosing Strategies,Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt/V,L0 1997 190 194 NR NR 0.82,Evanson 1998 233 263 50 55 1.04,Evanson 1999 223 260 64 54 0.96,Jaber 2002 188 291 15 51 0.83,Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94,URR65% (,仅有,15-32%,的治疗达到了,DOQI,的标准,),Kt/V1.2,Dosing StrategiesAuthors Year,37,Dosing Strategies,URR, Kt/V,不足的原因,体重增加,年轻,男性,平均动脉压低,股静脉导管血流不足,抗凝不充分,血流量太低,Dosing StrategiesURR, Kt/V不足的原,38,Dosing Strategies,UKM,的问题,UKM,必须在肌体稳定的状态下测定,ARF,病情变化迅速,分解代谢增加,蛋白,-,能量的营养不良,影响透析剂量,透析相关因子,(dialysis-related factors),增加蛋白的分解代谢,尿素分布的容积与,TBW,相当,ARF,时细胞外液增加,瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确,Dosing StrategiesUKM的问题,39,Dosing Strategies,UKM,与,ARF,病人的预后,Paganini,报道,842,例,ARF,危重病人,IHD,治疗,危重评分,(23,个指标,),评分居中的患者,URR58%,死亡率明显降低,评分高者存活率低,(0%),评分低者存活率高,(78%),Paganini Am J Kidney Dis. 1996;28:s81-s89,Dosing StrategiesUKM与ARF病人的预后,40,DAILY HEMODIALYSIS,160 Patients,80 patients assigned 80 patients assigned,to daily hemodialysis to alternate-day,hemodialysis,74 patients included 72 patients included,in analysis in analysis,Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,DAILY HEMODIALYSIS,41,Characteristics of the patients at enrollment,Alternate-Day Daily,characteristic hemodialysis hemodialysis,Age 61 59,Sex,male 40 40,female 32 34,Intensive care setting,Medical 44 42,Surgical 28 32,Cause of ARF,Hypotension 42(58%) 37(50%),Sepsis 23(32%) 30(40%),Nephrotoxins 7(10%) 7(9%),BUN(mg/dl) 91 88,Serum Cr(mg/dl) 4.9 4.6,Oliguria 31(43%) 36(49%),APACHE III 85 87,Characteristics of the patient,42,Outcome according to treatment group,alternate-day daily P,hemodialysis hemodialysis,(N=80),(N=80),mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01,resolution of ARF day 16 9 0.001,Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,Outcome according to treatment,43,低血压的发生率每日透析,5%,，常规透析,25%,（,P0.001),少尿的发生率每日透析,21%,常规透析,73%,Sepsis,的发生率每日透析,22%,常规透析,46%(P=0.005),呼吸衰竭的发生率每日透析,35%,常规透析,69%(P0.001),神志改变的发生率每日透析,38%,常规透析,69%(P=0.008),胃肠道出血的发生率每日透析,15%,常规透析,36%(P=0.007),低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P15L/D), 116,术后,ARF,CVVH,组存活率,29%,CAVH,组存活率,13%,P0.05,Stock M, Lancet. 1991;337:452-455,Dosing Strategies有两个RCT的研究,46,Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial,不同剂量的,CVVH,治疗急性肾衰的预后,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,1994-1999,St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy,Effects of different doses in,47,研究设计分组,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,研究设计分组Claudio Ronco,Rinaldo Be,48,病人特征,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,病人特征Claudio Ronco,Rinaldo Bell,49,K-M,生存曲线,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,第一组 ，第二组，第三组的生存率分别为,41%,，,57%,，,58%,。,K-M 生存曲线Claudio Ronco,Rinaldo,50,并发败血症者需要更高的剂量,无败血症 败血症,P,值,第一组,55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90,第二组,76/122(62%) 3/17(18%) 0.001,第三组,74/125(59%) 7/15(47%) 0.256,Survival rates stratified by trial group and presence of sepsis,并发败血症者需要更高的剂量 无败血症,51,治疗参数及并发症,项目 第一组 第二组,第三组,平均超滤率,L/24h 30.9(6.2) 55.7(8.2) 68.2(9.3),平均血流量,ml/min 145(14) 171(20) 207(27),平均治疗天数,11(6) 13(8) 12(7),出血,5% 6% 4%,反复滤器凝血,3% 2% 4%,血液通路功能不良,10% 11% 12%,液体平衡错误,4% 6% 7%,治疗参数及并发症 项目 第,52,IRRT vs CRRT: the difference,The difference is not timing,The important differences are,dose,fluid,The most important clinical difference is,DOSE,timing is part of dosing,timing as an independent variable?,IRRT vs CRRT: the differenceTh,53,讨论与结论,治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。,对于,CVVH,，治疗剂量,=,超滤量；,对于平均,70kg,的急性肾衰病人，尽早开始血液滤过，置换液量至少,2L/,小时。,技术并发症低的原因与下面因素有关：,A,：熟练的技术人员；,B,：仔细与精确的监测治疗过程。,讨论与结论治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。,54,ARF,治疗时推荐的剂量,What is common practice in our hospital?,CVVH,超滤率,30-50,升,/,天，在少尿或无尿后,12-24,小时之内开始；,如果,ARF,是败血症的一部分或治疗无败血症的,SIRS,，超滤量应该达到,70-80 L/,天。,Eric F.H,van Bommel et al:AJKD 1997;30;s72-s79,ARF 治疗时推荐的剂量What is common pra,55,Summary,多种因素影响,ARF,预后的临床实验,病情的危重程度,不同的透析技术,研究设计的缺陷,预后只与,2,个因素有关,病情,治疗质量,Summary 多种因素影响ARF预后的临床实验,56,Summary,有,2,个里程碑式的,RCT,IHD,的频率,( daily-IHD),根据体重设定,CRRT,剂量,生物人工肾脏是有希望的替代方法,但需要进一步的研究,Summary 有2个里程碑式的RCT,57,Summary,ARF,预后的研究方向,死亡率,( Mortality ),All-cause,Disease-specific,透析相关的预后指标,( Dialysis-related Surrogate Outcome ),Hemodynamic control,Solute/Metabolic control,Fluid control,肾功能恢复时间,在院时间,(Recovery of Renal Function, Length of Stay),Hospital,Intensive Care Unit,费用,Costs,Hospitalization cost,Quality-adjusted life year,生存质量,(Quality-of-life),Short-term,Long-term,SummaryARF预后的研究方向,58,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,59,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,60,