急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略,急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略,1,（优选）急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略,（优选）急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略,2,急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略课件,3,定义,社区获得性肺炎(community acq,uir,ed pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,定义社区获得性肺炎(community acquired p,4,定义,SCAP,是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、,严重,脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。,定义 SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统,5,在,近,十年，重症社区获得性肺炎（,SCAP,）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的,CAP,直接进入,ICU,治疗。在,ICU,的,SCAP,死亡率高达,30-40%,。,CAP,患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死 亡率。,在急诊,CAP,患者中，由于没有立即入住,ICU,的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的,SCAP,患者是个大的挑战,.,在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生,6,早期识别急诊重症社区获得性肺炎具有重要意义,急诊重症社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种,能否早期识别，对患者,诸多方面产生重要意义,患者的,生存与否,疾病恢复后的生活质量,疾病与器官功能转归,就诊体验,和花费,早期识别急诊重症社区获得性肺炎具有重要意义 急诊重症社区,7,陈旭岩等,.,中国急救医学,.2013;23(9):781-786,由,中国医师协会急诊医师分会倡导,自,2012-03,2012-12,在,全国,35,个城市的多家二、三级医院,，以,问卷,形式开展了为期,10,个月,的急诊医师,CAP,诊治观念实况调研,下面简要提及部分调研结果,陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786,8,急诊医师正确认识并规范化诊治,CAP,与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关,中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告,显示，急诊医师在,CAP,认知和诊治方面仍存在不足,.,急诊医师良好的,CAP,临床思维，有助急诊,CAP,患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化,急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、,9,急诊重症社区获得性肺炎诊断,急诊重症社区获得性肺炎诊断,10,明确患者是否存在感染是,急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步,急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步,，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？,病史及临床表现对确定,急诊重症感染,诊断的敏感性及特异性都很低,实验室检查,影像学检查等,Text,in here,症状与体征,+,+,包括：,局部和全身的表现,如：,血白细胞计数、,C-,反应蛋白增高、,PCT,等,如：,CT,、超声等,综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断,明确患者是否存在感染是急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步急,11,判断是否为存在感染：,T,、,WBC,、,CRP,、,PCT,、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT,可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标,判断是否为存在感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit,12,注意识别特殊易感人群,持续存在感染病灶,持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎）,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,相关感染的,实验室检查,结果不够明确,常见可疑的,特殊患者群,临床表现,不典型,体征不明显,老年,存在合并症,免疫缺陷,常以纳差、消瘦等来就诊,以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主,呼吸频率、心率、腹胀等改变不明显,实验室检查可能为正常,或以其他异常，如电解质紊乱等为主,SCAP,特殊患者的表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,注意识别特殊易感人群持续存在感染病灶相关感染的常见可疑的临床,13,免疫易感性在重症感染进程中起重要作用,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MSOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,特异性免疫功能非减损,非特异性免疫系统激活和失控,免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEP,14,重视“鉴别诊断”的意识和能力,在,急诊,SCAP,的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的,意识和能力非常关键,决定性地影响患者的,治疗方向和疾病预后，务必予以重视,CT,的分辨率比胸部,X,片高，不仅可以发现胸部,X,篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用,CT,代替胸部,X,片检查是明智之举,2,1,、中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,.2011;31(10):865-871,2,、李玉函等,.,中国急救医学,.2012;32(3):193-195,重视“鉴别诊断”的意识和能力在急诊SCAP的诊断过程中，急诊,15,急诊,CAP,的病情判断,急诊CAP的病情判断,16,器官功能障碍指标（1）,（四）关于激素的应用,严密观察下，短时间（1-2小时）试用NPPV,N Engl J Med.,基于上述临床特点：2013 年 Confalonieri 的 meta 分析表示，早期低剂量的激素可以使患者生存受益。,真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本,自2012-032012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研,袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，加重伴咳血半天”于日急诊入院。,CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死 亡率。,初始经验治疗时间为714天；,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,采集-送检-实验室处理,2012;32(1):1-3,Fine MJ et al.,急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用,8109/L,红细胞5.,此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复；,满足一条主要标准或满足三条次要标准,CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1,2 PCT 10,PSI评分可用于评价病情严重程度,CAP,病情严重程度的评价方法很多，,PSI,评分,(,肺炎严重指数,),是常用的主要评分方法之一,1,李玉函等,.,中国急救医学,.2012;32(3):193-195,Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250,PSI评分,2,患者特征,得分,患者特征,得分,年龄,男性,年龄,收缩压90mmHg,+20,女性,年龄-10,体温40,+15,居住在养老院,+10,心率125次/分,+10,肿瘤,+30,PH30mg/dl,+20,充血性心力衰竭,+10,钠130mq/dl,+20,脑血管疾病,+10,葡萄糖250mg/dl,+10,肾脏疾病,+10,红细胞压积30%,+10,精神状态改变,+20,PaO,2,60mmHg 或 氧饱和度7 mmol/l,+1,R-呼吸频速 30/min,+1,B-血压 (收缩压90 mmHg 或舒张压60 mm Hg),+1,65-年龄 65 岁,+1,CURB-65,评分结果,3,分即为重症,2,CURB-65评分也可用于评价病情严重程度CURB-65也是,18,PCT,水平与,CAP,患者严重程度正相关,PCT,与,CURB-65,评分相关性高，随评分升高而增加,Schuetz P et al.,Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关PCT 与 CUR,19,PCT 的参考值说明,参考值（,ng/ml,）,说 明,PCT,0.05,正常人（基本没有细菌感染）,0.05 PCT,0.5,轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症,0.5PCT,2,很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生,48,小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和,小细胞肺癌等疾病,；或继发于细菌之上的真菌感染,2 PCT,10,全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症,PCT 10,严重脓毒症或脓毒性休克,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈,建议,应用,抗生素,其下降,80%,时，建议停用抗生素，,当其下降,90%,时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,PCT 的参考值说明参考值（ng/ml）说,20,袁佳祥，男，,16,岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷,1,天，加重伴咳血半天”于日急诊入院。入院,BP,80,/,47,mmHg,，,R,35,次,/,分,白细,胞,22.8,109/L,红细胞,5.25,1012/L,，,血红蛋白,156,g/L,，,血小板,284,109/L,，,中性粒细胞百分比,96,%,，,BUN8.5,mmol/L,BNP12400pg,/L,，心脏彩超示心包积液,CURB-65,评分,3,分，入住,EICU,.,袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，,21,肺炎严重评分,(PSI),和,CURB-65,是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住,ICU,的,SCAP,标准是不够的。,在,2011,年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,中,符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入,ICU,的指征,。,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常,22,2011,年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,满足一条主要标准或满足三条次要标准,符合重症肺炎诊断标准，建议患者,ICU,治疗,重症社区获得性肺炎（,SCAP,） 诊断标准,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识符合重症肺炎诊断,23,重视急诊,SCAP,患者的器官功能变化,局部感染,下呼吸道感染，重度肺炎,肺部扩散,急性呼吸衰竭,系统性感染,菌血症,严重,脓毒症,脓毒性休克,多器官衰竭,高凝状态,全身炎性反应,急性器官衰竭,低血压,灌注不足,液体复苏治疗仍然难以纠正微循环衰竭,对于,急诊,SCAP,患者，有潜在发生,急性多器官功能不全,的可能,急诊,SCAP,作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、,多器官衰竭,甚至死亡,重视急诊SCAP患者的器官功能变化局部感染下呼吸道感染，重度,24,器官功能障碍指标（,1,）,低血压状态：,BP, 90mmHg,，,MAP,40mmHg,；心排指数（,CI,）,58.3 Ls,-1,m,-1,或皮肤花斑；,低氧血症：,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）,3mmol/L,；,急性少尿：,尿量,0.5 ml,kg,-1,h,-1,，,持续,2,小时以上,血肌酐增加：, 44.2 mol/L,（,0.5mg/dl,）,器官功能障碍指标（1）低血压状态：,25,器官功能障碍指标（,2,）,高胆红素血症：,总胆红素, 70mol/L,（,4mg/dl,）,血小板减少和凝血普：,60,秒或国际标准化比值（,INR,）,1,乳酸盐清除率 反映血流动力学的优化与否。,早期乳酸清除率,=(,起始血乳酸值,-6h,后血乳酸值,)/,起始血乳酸值,100%,，最好维持在,10%,以上,腹胀：肠鸣音减少，持续时间,24h,意识状态之格拉斯哥评分（,GCS,） ：, 14,分,器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：,26,袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，加重伴咳血半天”于日急诊入院。,经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,1、中国医师协会急诊医师分会.,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,Curtain JP et al.,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死 亡率。,Inadequate Therapy,Virulence.,SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。,在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策,自2012-032012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研,2.,5 mlkg-1h-1，持续2小时以上,美国胸科协会和美国感染病协会（ATS/IDSA）指南,药物经济学评价,重度呼吸性酸中毒（PH7.,35），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。,急诊SCAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡,其下降80%时，建议停用抗生素，,在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策,袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，,27,正确认识,急诊,SCAP,的病原学现状,正确认识急诊SCAP的病原学现状,28,病原学检测是诊断急诊重症感染的最有力的证据，但是,病人的因素,病原微生物方面的因素,微生物实验室方面的因素,.,影响急诊重症感染患者的临床方方面面,病原学检测是诊断急诊重症感染的最有力的证据，但是,29,痰标本,痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释,痰细菌学的规范化处理,采集,-,送,检-实验室处理,抗生素治疗前,漱口 深咳嗽 留取脓性痰,高渗盐水雾化吸入导痰,真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本,不得2 h,4,0,C保存 应在24 h处（延迟）,合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例l：25),痰涂片（快速判断）,痰培养,痰标本 抗生素治疗前,30,急诊就诊的急诊,SCAP,患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用,在,EICU,，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查,陆一鸣 等,.,中国急救医学,.2012;32(2):128-129,急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果,31,3,全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案,3全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案,32,明确诊断，确定抗菌治疗指征,处理决策和评估病情,尽早开始初始经验性治疗,结合所属区域微生物流行病特点,(,一,),遵循原则进行,急诊重症感染,抗菌治疗,急诊,SCAP,抗菌治疗的基本原则,重视病原学诊断,控制和避免耐药,药物经济学评价,尹文等,.,中国急救医学,.2012;32(1):1-3,明确诊断，确定抗菌治疗指征 处理决策和评估病情,33,加强重视疗效评价和脏器功能评价,尹文等,.,中国急救医学,.2012;32(1):1-3,注意加强对,疗效评价,的重视,危重症,患者，需重视,脏器功能评价,目前我国,急诊,SCAP,的急诊诊疗中存在以下不足：,重制定轻评价，初始方案等同于一劳永逸，,过于强调抗感染治疗，忽视重要脏器功能评价和整体治疗，导致严重后果,加强重视疗效评价和脏器功能评价尹文等.中国急救医学.2012,34,治疗,72h,疗效评价,患者一般状况、生化检查、胸片等,临床与病原学检查结果的分析,培养出的细菌是否致病菌,报告耐药，临床是否耐药,治疗无反应的分析,诊断是否正确？,致病菌及耐药性评估是否正确？,抗感染治疗方案是否合理？,抗菌药物剂量、疗程是否合适？,. .,临床事实,最重要！,治疗 72h 疗效评价临床事实,35,争分夺秒抢时间,依据,PK/PD,和患者具体情况确定合理给药方法,疗效评估,尽可能降价治疗,尽可能缩短疗程,治疗无反应时的考虑,急诊,SCAP,抗生素治疗策略,争分夺秒抢时间,36,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,251012/L，血红蛋白156g/L，血小板284 109/L ，中性粒细胞百分比96%，BUN8.,不鼓励应用抗生素,在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的,PSI评分可用于评价病情严重程度,全身炎症(SEPSIS),35），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。,如果证实存在多重耐药菌(MDR) 病原体，治疗时间可延长至14天；,对于急诊SCAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能,根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价,重视急诊SCAP患者的器官功能变化,药物经济学评价,BP 90mmHg，MAP 70mmHg；,Inadequate Therapy,常规的抗生素治疗时间为7天,致病菌及耐药性评估是否正确？,低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。,R-呼吸频速 30/min,BP 90mmHg，MAP 70mmHg；,PSI评分可用于评价病情严重程度,起始充分的治疗（,Initial Adequate Therapy,）, 对患者可能病原菌的广覆盖,起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗,Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素,来,经验性治疗,（覆盖）,最有可能的致病菌,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严,37,尽可能降价治疗,“降价治疗”目的：,此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复；,不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。,尽可能降价治疗“降价治疗”目的：,38,降阶梯治疗三部曲,起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击,根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价,根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,降阶梯治疗策略,降阶梯治疗三部曲起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击根据临床疗效,39,抗生素治疗疗程,美国胸科协会和美国感染病协会（,ATS/IDSA,）指南,常规的抗生素治疗时间为,7,天,铜绿假单胞菌治疗时间为,14-21,天；,VAP,患者在接受正确的抗生素治疗的,6,天内会出现明显的临床效果。,亚洲,HAP,学组的共识,初始经验治疗时间为,7,14,天；,如果证实存在,多重耐药菌,(,MDR),病原体，治疗时间可延长至,14,天；,治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,抗生素治疗疗程美国胸科协会和美国感染病协会（A,40,多重耐药菌感染抗生素的选择,尽早经验性覆盖,及时目标性治疗,重视个体化方案,关注群体化耐药,依据临床转归,判别实验室意义,“,准确”就是最好的“重拳”,多重耐药菌感染,41,（二）机械通气策略,呼吸机辅助呼吸,尽早应用无创通气,，,轻中度呼吸性酸中毒（,7.25,PH,7.35,），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。,重度呼吸性酸中毒（,PH,7.25,）,严密观察下，短时间（,1-2,小时）试用,NPPV,NPPV1-2,小时后，血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气,（二）机械通气策略呼吸机辅助呼吸尽早应用无创通气，轻中度呼,42,贾红旗，男，,48,岁， “发热、咳嗽、咳痰、胸闷,5,天，加重伴憋喘半天”于,2012,年,1,月,12,日急诊入院。入院,BP,120,/,65,mmHg,，,R,35,次,/,分，,白细,胞,20.8,109/L,红细胞,5.55,1012/L,，,血红蛋白,157,g/L,，,血小板,289,109/L,，,中性粒细胞百分比,95,%,，,BUN8.5,mmol/L,BNP120pg,/L,，无创呼吸机辅助呼吸，血气分析,:pH7.24,氧分压,55mmHg,二氧化碳分压,40mmHg,CURB-65,评分,3,分，入住,EICU,.,贾红旗，男，48岁， “发热、咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重伴憋,43,急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略课件,44,（三）持续床旁血液滤过（,CRRT,）的应用,急性,SCAP,，一旦合并全身炎症反应综合征、多脏器功能不全、血流动力学不稳定、严重内环境失衡等早期全身表现突出的患者，尽早行床旁持续血液虑过。,（三）持续床旁血液滤过（CRRT）的应用 急性SCAP，一,45,此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复；,合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例60秒或国际标准化比值（INR） 1,早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h后血乳酸值)/起始血乳酸值100%，最好维持在10%以上,对于急诊SCAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能,持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎）,风险等级越高，病情越重2,治疗 72h 疗效评价,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,Inadequate Therapy,(一)遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗,2012;32(3):193-195,抗生素治疗前,2013;23(9):781-786,风险等级越高，病情越重2,以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主,免疫易感性在重症感染进程中起重要作用,或以其他异常，如电解质紊乱等为主,2012;32(1):1-3,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,全身炎症(SEPSIS),肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,全身炎症(SEPSIS),低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。,美国胸科协会和美国感染病协会（ATS/IDSA）指南,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,病原微生物方面的因素,低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。,2.,重视“鉴别诊断”的意识和能力,R-呼吸频速 30/min,Curtain JP et al.,治疗方向和疾病预后，务必予以重视,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。,由中国医师协会急诊医师分会倡导,PaO2 60mmHg 或 氧饱和度 70mol/L（4mg/dl）,Inadequate Therapy,251012/L，血红蛋白156g/L，血小板284 109/L ，中性粒细胞百分比96%，BUN8.,（四）关于激素的应用,激素应用,急性,SCAP,的发病临床特点：,急性起病，急性过程，一般病人从发热到出现严重的呼吸系统和全身表现以及严重的肺部影像学改变都在,2-7,天，病情进展迅速，全身炎症反应明显,基于上述临床特点：,2013,年,Confalonieri,的,meta,分析表示，,早期,低剂量的激素可以使患者生存受益。,低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。,我们的临床经验是：,1.,尽早应用,2.,适量应用（每公斤体重,1-2mg,注射用甲泼尼龙，每天两次）,3.,疗程,5-7,天，不用逐步减量，可以突然停用。,此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱,46,