急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗--课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,急性缺血性腦中風的血栓溶解劑治療,李毓珊 醫師,急性缺血性腦中風的血栓溶解劑治療李毓珊 醫師,1,STROKE,15%,85%,Hemorrhage,Ischemic Stroke,20%,25%,Large Artery,Lacunae,Embolism,Cryptogenic,Unusual,Heterogeneity of Pathogenesis,MCA penetrating artery infarct (lacunae),Lipohylinosis, microaneurysm,Microatheroma,In situ thrombosis,Artery to artery embolism,Low flow infarct,Cardiac emboli,MCA main trunk infarct,In situ thrombosis,Artery to artery embolism,Low flow infarct,Cardiac emboli,Large artery disease,Lacunae,20%,30%,5%,Stroke subtype,STROKE 15% 85%,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗-课件,4,缺血性腦中風,目前台灣地區最常的腦中風型態,TOAST criteria,Large artery,Small vessel occlusion,Cardiac embolism,Undetermined etiology,Other etiologies,缺血性腦中風目前台灣地區最常的腦中風型態,5,“rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥物”,但因僅限於發病3 小時內使用，能夠得到此種治療的患者有限,“rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥,6,血栓溶解劑 rt-PA,合成的組織胞漿素原活化劑（recombinant tissue-plasminogen activator, Actilyse）可快速地將急性阻的部份動脈血管打通。,當使用容造成腦出血或其他身體部位出血，目前僅限於中風三小時內者。,血栓溶解劑 rt-PA 合成的組織胞漿素原活化劑（reco,7,Whats tPA?,Whats tPA?,8,急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗-课件,9,NINDS rt-PA Study:,Part 1,Primary Outcome (24 hrs),NS,% patients 4 pt,improvement in NIHSS,39%,47%,NEJM 1995; 333:1581-1587,NINDS rt-PA Study:Part 1 Prim,10,NINDS rt-PA Study:,Part 2,Primary Outcome (3 mos),% patients with,little or no disability,Global comparison of all scales combined (Wald test), p0.01,31%,20%,26%,39%,38%,50%,32%,44%,NEJM 1995; 333:1581-1587,NINDS rt-PA Study:Part 2 Prim,11,NINDS rt-PA Study: Hemorrhage,22 symptomatic ICHs,Only 2 were in the placebo group,Mortality around 50%,NINDS rt-PA Study: Hemorrhage2,12,ECASS-3,ECASS-3,13,ECASS-3 functional outcome,ECASS-3 functional outcome,14,Primary and secondary endpoints,Primary and secondary endpoint,15,ECASS-3 Safety outcome,ECASS-3 Safety outcome,16,急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗-课件,17,急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗-课件,18,中風的症狀,半側肢體無力,半側肢體麻木,走路不穩,意識變化,嘴歪眼斜,講話口齒不清,講不出話(失語症),頭暈,吞嚥困難,半邊看不到或複視,中風的症狀半側肢體無力,19,如何診斷中風-FAST,如何診斷中風-FAST,20,急性腦中風病人的輸送,救護技術員（EMT）,接受有關急性腦中風處置的教育訓,確定發病時間並做初步判斷，將病人送上救護後，即與醫院急診室絡。,急性腦中風病人的輸送救護技術員（EMT）,21,急性腦中風病人急診室的處置,檢傷人員,即判斷是否為中風,驗血糖,再確認發病時間,。,發病在2 (或 4) 小時以內者，即通知腦中風治小組成員，啟動血栓溶解劑治機制。,急性腦中風病人急診室的處置檢傷人員,22,急性腦中風病人急診室的處置,醫師,以最快的程做確定診斷，使病人在發病3 小時內能使用rt-PA。,病史詢問、生命跡象及神經檢查（含NIHSS），申請CBC、PT、aPTT、生化（肝、腎功能）、電解質、ECG及CXR，安排電腦斷層檢查,。,若判結果均符合用藥準則，向病人及/或家屬解釋血栓溶解劑治急性缺血性腦中風的弊，並由病人或家屬於告知書簽署同意或同意治，如同意者，於病人發病3 小時內施打rt-PA。,每公斤體重最多給予0.9mg/kg（max dose 185 mmHg or DBP110 mmHg,接受口服抗凝血劑, INR1.7,中風發作前48 小時內使用heparin，病人活化部份凝血酶原時間（aPTT）值過高。,血小板 100,000/mm,3,臨床及/或影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化）。,血糖 400 mg/dL,NIHSS 25,病人的排除條件Exclusion criteria by l,34,超過了三小時，怎麼辦？,Intraarterial thrombolysis,超過了三小時，怎麼辦？ Intraarterial thr,35,Intra-arterial Thrombolysis,Occluded artery,Flow Restored by IA tPA,Intuitive appeal: 1. Local delivery,2. Fewer bleeding complications,3. Thrombolysis until recanalization,Intra-arterial ThrombolysisOcc,36,MERCI,MERCI,37,Possible indication for IA or mechanical thrombolysis,發病6 小時內 ( basilar artery occlusion可至24小時內),ICA 或 MCA occlusion,NIH stroke scale 10,V/Q (PWI-DWI) / PWI mismatch 25%,相關人員配備齊全,無其它禁忌症,Possible indication for IA or,38,MRI DWI and PWI mismatch,MRI DWI and PWI mismatch,39,用藥後處置,:般處置,住進加護病房或同等級之病房，,24 小時內不給抗凝血劑或抗血小板劑。24 小時後追蹤電腦斷層，無腦出血現象再施予併用藥物,。,24 小時內絕對臥床。,禁食24 小時（除藥物外），24 小時內避免插鼻胃管。,給藥後30 分鐘內儘量避免插尿管導尿，6 小時無解小便且膀胱腫漲厲害時，則考慮單導或留置尿管。,N/S 500 cc keep IV route， 2L/min O2, EKG monitor，record I/O。,測量 vital sign，每15 分鐘紀錄一次（2 小時）,每30 分鐘一次（6 小時）,每60 分鐘一次（16 小時）,注意有無出血傾向，尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血。,血壓 180/105mmHg 需做處理，控制高血壓期間，需每15 分鐘監測一次血壓至血壓穩定。,用藥後處置:般處置住進加護病房或同等級之病房，,40,用藥後,處置,：神經學評估,用藥後2 小時及24 小時追蹤神經學檢查（包括NIHSS）。,若神經學功能惡化（NIHSS 增加大於4 分），或懷疑有腦出血時(如嘔吐,意識不清,頭痛)，立即做電腦斷層檢查，檢測CBC、PT（INR）、aPTT。,用藥後處置：神經學評估用藥後2 小時及24 小時追蹤神經學檢,41,腦出血或其他部位出血副作用之處置,立即停止正在靜脈輸液中的rt-PA。,輸血（包括2 U FFP、4 U packed RBC 或6 U cryoprecipitate及1 U platelet）。,緊急會診神經外科醫師做處理。,腦出血或其他部位出血副作用之處置 立即停止正在靜脈輸液中的r,42,急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗-课件,43,容易造成腦出血的因素,劑量高於 0.9mg/kg。,高血壓未控制好（185/110mmHg）。,初始的神經學功能太差（NIHSS25）。,CT 有早期梗塞跡象或水腫現象。,用藥之前有使用過aspirin。,容易造成腦出血的因素 劑量高於 0.9mg/kg。,44,結論及展望,rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥物，但因僅限於發病3 小時內使用，能夠得到此種治療的患者有限,唯有加強宣導中風的黃金救援時間的觀念，才會有更多的病患受惠。,結論及展望rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接,45,