急性脑血管病治疗的新动向ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性脑血管病治疗的新动向,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性脑血管病治疗的新动向,*,急性脑血管病治疗的新动向,复旦大学上海医学院神经病学系,华山医院神经科,吕传真,急性脑血管病治疗的新动向,1,急性脑血管病治疗的新动向复旦大学上海医学院神经病学系急性脑血,急性脑血管病治疗,1,、,TIA,治疗,2,、急性脑缺血治疗,3,、脑内出血的治疗,4,、,SAH,治疗,急性脑血管病治疗的新动向,2,急性脑血管病治疗1、TIA治疗急性脑血管病治疗的新动向2,一、短暂性脑缺血治疗,（美国,TIA,治疗指导原则，,2002,）,（一）,TIA,的神经影像诊断,颈,A,系统 （,P,）,CT MRI,TIA,（前循环） （,V,）,CTA 70%,内膜切除,MRA,管腔狭窄,TCD 50%,保守治疗,CT,（,P,）,MRI,椎,A,系统 常规,（后循环） （,V,）,MRA,血管造影,急性脑血管病治疗的新动向,3,一、短暂性脑缺血治疗（美国TIA治疗指导原则，2002）（,（二）,TIA,的诊断过程,1,、血小板计数与聚集率,2,、空腹血脂及血糖测定,3,、,PT,及,PTT,4,、血沉,5,、心电图，,TCD,6,、,CT,，,MRA,，,CTA,急性脑血管病治疗的新动向,4,（二）TIA的诊断过程1、血小板计数与聚集率急性脑血管病治疗,（三）,TIA,治疗,1,、药物治疗,1994,年抗血小板合作性治疗组的综合治疗，,17,家临床试验的,meta-,分析结果：在,73247,例高危人群中抗血小板药物治疗后，中风、心梗减少,27%,，用阿斯匹林组减少,25%,。,有,TIA,史者，中风减少,22%,，单纯用阿斯匹林减少,16%,急性脑血管病治疗的新动向,5,（三）TIA治疗1、药物治疗急性脑血管病治疗的新动向5,各种药物治疗比较,药物 病例数 剂量 减少发病 减少死亡,Ticlid 3069 250mg/bid 20% 10%,clopid 6439 75mg/d 19% 9%,-ogrel,潘生丁,3299 200mg 36% 13%,阿斯匹林,25mg,急性脑血管病治疗的新动向,6,各种药物治疗比较药物 病例数 剂量,建议,动脉硬化性,TIA,：,推荐药物为,Aspirin 50-325mg/,日,也可选择：,潘生丁,200mg+Aspirin25mg bid,Clopidogrel 75mg/,日,Ticlid 250mg,每日,1-2,次,Aspirin 50mg-1300mg/,日,急性脑血管病治疗的新动向,7,建议动脉硬化性TIA：急性脑血管病治疗的新动向7,建议,非动脉硬化性或在,Aspirin,治疗中出现的,TIA,可选择：,潘生丁,200mg+ Aspirin50mg/,每日,1-2,次,Clopidogrel 75mg/d,Ticlid 0.25 Bid,华法令,2.5mg/,日,Aspirin 50-1300mg/,日,心源性,TIA,建议用华法令,2.5mg/,日,若华法令有禁忌,则用,Aspirin 50-325mg/,日,急性脑血管病治疗的新动向,8,建议非动脉硬化性或在Aspirin治疗中出现的TIA可选择：,二、急性缺血性中风的治疗,可分为四个内容：,中风的一般治疗,中风的特殊治疗,中风并发症的治疗,中风早期康复治疗,急性脑血管病治疗的新动向,9,二、急性缺血性中风的治疗可分为四个内容：急性脑血管病治疗的新,（一）中风的一般治疗,1,、急诊首诊需要解决下列问题,* 是否中风？,* 何种中风？,* 脑损害的部位在哪里？严重程度？,* 预后如何？神经功能评分？,2,、急诊处理与分流：立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅,CT,或,MRI,急性脑血管病治疗的新动向,10,（一）中风的一般治疗1、急诊首诊需要解决下列问题急性脑血管病,（一）中风的一般治疗,3,、血压控制,在中风首发,24-48,小时内、,BP180-230/105-140mmHg,以下不作处理（,WHO,及,ESC,，,EUSI,规定），我们定,180/100mmHg,为界线。,降血压药物的应用要缓慢，当收缩压,220mmHg,，舒张压,120mmHg,时口服降压药开博通； 当舒张压,140mmHg,时应用硝酸甘油,5mg,（,v,），此后,1- 4mg/h,（,v,）或硝普钠,1-2mg,（,v,）。,国内常用药物为：,nifedipine 5-10mg,；开博通,25-75mg/,日；洛丁新,5-10mg/,日。,急性脑血管病治疗的新动向,11,（一）中风的一般治疗 3、血压控制 在中风首发24-,推荐,1,、急性期病人进中风单位观察,2,、保持生命体征平稳,3,、无内科指征或血压在,180-220/105-140mmHg,以下，起病,24,小时内不降血压,4,、纠正血糖，控制体温升高,5,、维持水电平衡，不要积极脱水,急性脑血管病治疗的新动向,12,推荐1、急性期病人进中风单位观察急性脑血管病治疗的新动向12,（二）中风的特殊治疗,1,、溶栓治疗,1995,年,NIH,应用,rtpA 0.9mg/kg,脑梗塞,3,小时内溶栓治疗,改善预后,但至今欧洲没有证明该药有效,.,静脉用链激酶,(1995,1996),均证明出血危险而被否定,.,急性脑血管病治疗的新动向,13,（二）中风的特殊治疗1、溶栓治疗急性脑血管病治疗的新动向13,溶栓治疗指征,发病在,3-6,小时内,年龄小于,75,岁,头颅,CT,排除出血,最好,PW1/CW1,证实存在半暗区,无出血倾向,近半年内无手术、中风、心梗史,急性脑血管病治疗的新动向,14,溶栓治疗指征发病在3-6小时内急性脑血管病治疗的新动向14,溶栓治疗,制剂：,rtpA 0.85-0.9mg/kg,U.K 150,万,u,用法,: 10%,剂量,静脉内推注,90%,剂量静脉,1,小时滴入,;,另外一种用法为全剂量静滴,/1,小时；溶栓后，,24,小时内随访,CT,，无出血者加用普通肝素（半量）静滴,10,天。,途径：静脉溶栓和动脉溶栓,急性脑血管病治疗的新动向,15,溶栓治疗制剂：rtpA 0.85-0.9mg/k,溶栓治疗,制剂：,rtpA 0.85-0.9mg/kg,U.K 150,万,u,用法,: 10%,剂量,静脉内推注,90%,剂量静脉,1,小时滴入,;,另外一种用法为全剂量静滴,/1,小时；溶栓后，,24,小时内随访,CT,，无出血者加用普通肝素（半量）静滴,10,天。,途径：静脉溶栓和动脉溶栓,急性脑血管病治疗的新动向,16,溶栓治疗制剂：rtpA 0.85-0.9mg/k,推荐,1,、脑梗塞发病,3,小时内可溶栓治疗,rtpA 0.9mg/kg (I,级证据,),2,、发病,3,小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好,(I,级证据,),3,、发病时间不肯定或在清醒时发作，不推荐,rtpA,溶栓治疗（,II,级）,4,、缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险的，不是指征,(I,级证据,),急性脑血管病治疗的新动向,17,推荐1、脑梗塞发病3小时内可溶栓治疗急性脑血管病治疗的新动向,推荐,5,、除,rtpA,外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的,UK,除外）,6,、发病,6,小时内动脉用,pro-uk,溶栓有效（,I,级）,7,、椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（,IV,级）,急性脑血管病治疗的新动向,18,推荐5、除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的UK除,2,、降纤治疗,制剂：,Ancrod,降纤酶,东茭迪芙（巴曲酶）,时间：发病,3,小时内给药有效（,I,级证据）,国内均在发病后,24-48,小时应用，,未见效果。,急性脑血管病治疗的新动向,19,2、降纤治疗制剂：Ancrod急性脑血管病治疗的新动向19,3,、抗凝治疗,早期抗凝，在发病,6,小时内应用,制剂：低分子肝素,4100u,或,5100u,皮下注,射，,10,天为一个疗程。,疗效：,Kay,（,1995,）肯定,TOAST,（,1998,）否定,国际协作组（,1997,）,Swanson,（,1999,）均未证明肯定疗效,急性脑血管病治疗的新动向,20,3、抗凝治疗早期抗凝，在发病6小时内应用急性脑血管病治疗的新,LMWH,治疗急性脑梗塞多中心,随机叠加对照研究,上海市急性中风规范化治疗研究组,吕传真,急性脑血管病治疗的新动向,21,LMWH 治疗急性脑梗塞多中心上海市急性中风规范化治疗研究组,病例选择,入组标准：,年龄,80,岁,发病在,6,小时后，,48,小时内,头颅,CT,证实没有脑出血,血压,200/110 mmHg,出凝血异常，活动性消化道溃疡,近期作过手术，不满三个月,伴发全身其他疾病，一般状况很差,急性脑血管病治疗的新动向,23,排除标准：急性脑血管病治疗的新动向23,对照组：,低分子右旋糖酐,500 ml/,日,10,天,治疗组：,低分子右旋糖酐,500 ml/,日,Fraxiparine 4100,m,皮下，,2,次,/,日,10,天,给药方法：,急性脑血管病治疗的新动向,24,对照组：给药方法：急性脑血管病治疗的新动向24,中国中风神经功能缺失评分,(CSS),日常生活能力评分,(ADL),观察时间点：第,10,、,21,天及,3,个月,观察指标：,急性脑血管病治疗的新动向,25,中国中风神经功能缺失评分(CSS)观察指标：急性脑血管病治疗,结 果,(,一,),、背景资料,治疗组 对照组,(443,例,) (413,例,),性别,(,男,/,女,) 201/13 209/133,年龄,67.211.5 69.78.1,既往评分,8.202.66 7.922.82,伴发病评分,7.114.41 7.554.71,CSS 17.149.62 16.6210.39,ADL 35.7926.68 39.5228.73,急性脑血管病治疗的新动向,26,结 果(一)、背景资料,(,二,),、治疗效果,1. CSS,变化,(P-A,之差分值,),10,天,21,天,治疗组,(443,例,) 3.905.66 6.926.33,对照组,(413,例,) 3.096.05 5.736.85,P0.010.05,.,急性脑血管病治疗的新动向,28,2. ADL (P-A差值)改变21天3个月.急性脑,总不良事件发生比例为：,治疗组,23,例、,26,次,(5.87%),；,对照组,7,人次,(1.69%),；,两者有明显区别。,急性脑血管病治疗的新动向,29,总不良事件发生比例为：急性脑血管病治疗的新动向29,出血发生与入组时间关系,出血,24h,(317,例,),16,例,(.04%),2548h,(126,例,),7(5.552%),本组结果可见，脑梗塞后,48,小时内入组时未增加,出血倾向。,急性脑血管病治疗的新动向,30,出血发生与入组时间关系 出血本组结果可见，脑,2.,死亡情况,例数平均死亡时间,治疗组,6,例,(1.35%)23.516.5,天,对照组,10,例,(2.42%)19.330.8,天,急性脑血管病治疗的新动向,31,2. 死亡情况例数平均死亡时间急性脑血管病治疗的新动向,死亡原因分析：,治疗组对照组,肺部感染,12,心衰，肾衰,32,中枢性,26,急性脑血管病治疗的新动向,32,死亡原因分析：治疗组对照组急性脑血管病治疗的新动向32,讨 论,急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向：,1.,溶栓治疗,6h,、,t,PA,180,分钟,UK 6,小时,SK,在试验中,问题：,a.,可选择病例少，约占总梗塞,病人,510%,b.,出血和死亡率增加,c. t,PA,细胞毒性,急性脑血管病治疗的新动向,33,讨 论 急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向：急性脑血管病治,(,三,),不良事件与死亡数,不良事件病灶出血消化道血尿大便淤斑其他,出血匿血,治疗组,(26) 23286,对照组,(7)02311,1.,不良事件,急性脑血管病治疗的新动向,34,(三) 不良事件与死亡数不良事件病灶出血消化道血尿大便,2.,抗凝治疗： 意见尚未统一,亚洲人群的临床经验：,Kay (1995)24,小时内皮下注射，,降低病死率和致残率。,Rakin scale,改善,吴笃初,(1998)31,对临床观察，,48,小时内皮下,注射速碧林,4100,m,每日,2,次治疗后,30,天，,CSS,显著改善,(P0.01),anti-xa,因子为,0.320.17,。,急性脑血管病治疗的新动向,35,2. 抗凝治疗： 意见尚未统一亚洲人群的临床经验：急性脑血,本组,(443,例,),48,小时内皮下注射，,10,天和,21,天,CSS,有显著,改善，但,ADL,未见明显改善。,致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。,急性脑血管病治疗的新动向,36,本组(443例) 急性脑血管病治疗的新动向36,白种人经验：,Toast,试验：无致命性出血,29.7(,对照,24.2%),(1998),严重颅外出血,5%(,对照,1.5%),脑出血,2.2%(,对照,0.63%),Haest,试验,(449,例,),：,48,小时症状加重,(2000)10.7%(7.6%),，颅内出血,2.7%,(,对照组,1.8%),，死亡率,9.4%(7.1%),急性脑血管病治疗的新动向,37,白种人经验：急性脑血管病治疗的新动向37,本组：,非致命性出血,5.87%(,对照组,1.69%),病死率,1.35%(,对照组,2.42%),急性脑血管病治疗的新动向,38,本组：急性脑血管病治疗的新动向38,结 论,低分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后，,增加一般的不良事件，无致命性不良反应，,不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预,后的结论。,急性脑血管病治疗的新动向,39,结 论低分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后，急性脑血管病治,下列情况推荐应用肝素治疗,有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能者,凝血病，如蛋白,C,和,S,缺乏,颅内、颅外动脉狭窄,Crescedo TIA,或进展性,TIA,颅外血管症状性断流,急性脑血管病治疗的新动向,40,下列情况推荐应用肝素治疗有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能,肝素治疗的反指征,大块脑梗塞，,MCA,区大于,50%,难治性高血压,脑进展性小血管病,PT,，,PTT,异常,肝功能明显异常,急性脑血管病治疗的新动向,41,肝素治疗的反指征大块脑梗塞，MCA区大于50%急性脑血管病治,4,、血液稀释疗法（,Haemodilution,）,指征：低血容量性脑梗塞,低血压性脑梗塞,（分水岭性脑梗塞）,药物：低分子右旋糖酐,706,代血浆,淀粉颗粒注射液,急性脑血管病治疗的新动向,42,4、血液稀释疗法（Haemodilution）指征：低血容量,5,、脑梗塞患者的脱水剂应用,水肿形成时间与衍化,梗塞后,30,分钟，缺血区就有水肿；,6,小时形成缺血水肿区；,24-48,小时达顶峰，持续时间视梗塞大小而异。,急性脑血管病治疗的新动向,43,5、脑梗塞患者的脱水剂应用水肿形成时间与衍化急性脑血管病治疗,5,、脑梗塞患者的脱水剂应用,成分改变,：,梗塞,24,小时,B-B-B,破坏， 血管源性水,肿,24-72,小时,细胞损伤，混合性水肿,72,小时后,细胞毒损伤,-,细胞毒性水肿,急性脑血管病治疗的新动向,44,5、脑梗塞患者的脱水剂应用成分改变：急性脑血管病治疗的新动向,5,、脑梗塞患者的脱水剂应用,制剂：,甘露醇 晶体脱水剂,皮质固醇类激素,甘油磷酸果糖 胶体脱水剂,人体白蛋白,急性脑血管病治疗的新动向,45,5、脑梗塞患者的脱水剂应用制剂：急性脑血管病治疗的新动向45,5,、脑梗塞患者的脱水剂应用,药物选择：,小于,6,小时 不用脱水剂,可用,Steroid,6-48,小时 甘露醇，,Steroid,大于,48,小时 甘油果糖，白蛋白,Steroid,（？）,应用时间： 甘露醇,(,半量,),，小于,3,天；,甘油果糖,7-10,天,急性脑血管病治疗的新动向,46,5、脑梗塞患者的脱水剂应用药物选择：急性脑血管病治疗的新动向,控制脑水肿措施（推荐）,头和上身抬高,20-30,度,不用糖水和低渗盐水静滴,保持正常血容量，使,MABP,控制在,110mmHg,以上,保持呼吸道通畅，,CO2,分压维持,35-40mmHg,，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿,维持血清渗透压大于,310-320mosmol/kg,，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。,急性脑血管病治疗的新动向,47,控制脑水肿措施（推荐）头和上身抬高20-30度急性脑血管病治,6,、缺血性中风并发症的处理与预防,吸入性肺炎,尿路感染,肺栓塞和深静脉血栓形成,消化道溃疡,癫痫,卒中后认知障碍,急性脑血管病治疗的新动向,48,6、缺血性中风并发症的处理与预防吸入性肺炎急性脑血管病治疗,7,、缺血性中风再发的预防,1,、控制高血压，,ACE,药物道选（,I,级）,2,、抗凝药物应用,小剂量或中剂量,Aspirin,（,50-325mg,）减少中风再发（,I,级）,Aspirin25mg+,潘生丁（缓释）,200mg Bid,Clopidogrel,或,Ticlid,效果较,Aspirin,好,不能耐受以上三种药物时可改用潘 生丁,200mg Bid,急性脑血管病治疗的新动向,49,7、缺血性中风再发的预防1、控制高血压，ACE药物道选（I级,7,、缺血性中风再发的预防,3,、心源性栓塞和人工瓣膜者,华法令,2.5mg/,日,(,房颤,)(I,级证据,),人工瓣膜者,3.0-4.0/,日,(II,级证据,),非心源性栓塞病人用华法令不能预防再中风,(IV,级,),急性脑血管病治疗的新动向,50,7、缺血性中风再发的预防3、心源性栓塞和人工瓣膜者急性脑血管,缺血性中风的外科治疗,1,、大块脑梗塞病者的减压治疗,病死率 从,80%,降至,40%,（,Rieke 1995,）,2,、小脑梗塞后颅凹减压,病死率从,80%,降至,30%,（,Heros,，,1992,）,（均非随机双盲）,急性脑血管病治疗的新动向,51,缺血性中风的外科治疗1、大块脑梗塞病者的减压治疗急性脑血管病,缺血性中风的外科治疗,3,、颈内膜剥离：起始于,1950,年，,1990-1998,年才有随机对照研究结果。,指征：,颈,A,狭窄,70%-99%,，近半年来没有神经症状,颈,A,狭窄,50%-69%,，无严重神经症状,颈,A,狭窄在,50%,以下，不推荐手术治疗,急性脑血管病治疗的新动向,52,缺血性中风的外科治疗3、颈内膜剥离：起始于1950年，199,缺血性中风的外科治疗,4,、颅内,-,颅外血管吻合（,EC-IC Bypass,）,曾有,1377,例研究，结果不满意,5,、颈,A,支架（,PTA,）,不能做,CEA,者，可做,PTA,CEA,手术后又再狭窄者做,PTA,颈,A,狭窄部位,CEA,达不到，可做,PTA,急性脑血管病治疗的新动向,53,缺血性中风的外科治疗4、颅内-颅外血管吻合（EC-IC By,急性脑梗塞的治疗,溶栓治疗,(t,PA,、,UK,、,SK),抗凝,(,速碧凝、肝素,),降纤维蛋白元,(,东菱、蛇毒,),扩溶,(,低右,),活血化瘀,(,丹参等,),急性脑血管病治疗的新动向,54,急性脑梗塞的治疗 溶栓治疗(tPA、UK、SK)急性脑,