危重症患者常见并发症的监测与预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重症患者常见并发症的监测与预防,危重症患者常见并发症的监测与预防,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气,48,小时后发生的肺炎。呼吸机撤机、拔管,48,小时内出现的肺炎亦属于,VAP,。我国,VAP,发病率在,47,55,.,8,，病死率为,19,.,4,51,.,6,呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管,一、呼吸机相关性肺炎概述,（一）病原微生物,早发,V,AP,（发生在机械通气,4,天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌,如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起；,晚发,V,AP,（发生在机械通气,5,天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌,如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。,我国,VAP,的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,一、呼吸机相关性肺炎概述（一）病原微生物早发VAP（发生在,（二）感染的机制,1,呼吸道及全身防御机制受损,因呼吸道自身的防御机制下降,、,免疫系统功能低下或机体抵抗力下降,2,病原菌侵入与定植,口咽部定植菌的误吸、胃肠内细菌移位、吸入带菌气溶胶及气管导管内吸痰操作,（二）感染的机制1呼吸道及全身防御机制受损因呼吸道自身的防,二、呼吸机相关性肺炎患者的评估,二、呼吸机相关性肺炎患者的评估,（一）健康史,除评估患者的年龄、性别、临床诊断、病程等一般情况外，应重点评估患者使用呼吸机的起始时间、连接呼吸机的方式、用药史、医源性操作史、患者的免疫功能状态等。,（一）健康史除评估患者的年龄、性别、临床诊断、病程等一般情况,（二）临床表现,呼吸机相关性肺炎的临床表现缺少特异性，可有肺内感染常见的症状与体征，包括发热、呼吸道有痰鸣音等,（二）临床表现呼吸机相关性肺炎的临床表现缺少特异性，可有肺内,（三）辅助检查,1胸部x线影像,新发生的或进展性的浸润阴影是,WAP常见的胸部影像学特点,（三）辅助检查1胸部x线影像,2,微生物学检查,（,1,）标本的留取：,疑为,VAP,患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检,（,2,）气道分泌物涂片：,是一种快速检测方法，利于,WAP,的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。,（,3,）气道分泌物定量培养,培养周期需要,48,72,小时。经气管导管内吸引分离的细菌菌落计数,10,5,cFu,ml,可考虑为致病菌,（,4,）活检肺组织培养,是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，故早期不常进行。,（,5,）,.,血培养,是诊断菌血症的金标准，,ICU,患者置入较多的导管，即使血培养阳性，对于,VAP,的诊断意义不大。,2微生物学检查（1）标本的留取：疑为VAP患者经验性使用抗,（四）呼吸机相关性肺炎的判断,必要条件：胸片出现新的或进展的浸润影,1,临床诊断同时满足下列至少,2,项可考虑诊断,VAP,：,体温,38,或,36,；,外周血白细胞计数,10X10,9,L,或,4x10,9,L,；,气管支气管内出现性分泌物,（四）呼吸机相关性肺炎的判断必要条件：胸片出现新的或进展的浸,2,临床肺部感染评分（,CPIS,）,可对,VAP,的诊断进行量化。该评分系统由,6,项内容组成：,体温；,外周血白细胞计数；,气管分泌物情况；,氧合指数（,PaO,2,FO,2,）；,胸部,X,线片示肺部浸润进展；,气管吸出物微生物培养。,简化的,CPIS,去除了对痰培养结果的要求，总分为,10,分，得分,5,分提示存在,VAP,，更利于早期评估患者部感染程度。,2临床肺部感染评分（CPIS）可对VAP的诊断进行量化。该,2024/8/25,12,简化的临床肺部感染评分,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5,且,38.4,38.5,且,38.9,39.0,或 ,36.0,血白细胞,4000,且 ,11000, 11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2, 240,或存在,ARDS, 240,且无,ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性,(,或斑片状,),浸润,局灶性浸润,注：总分为,10,分，,CPIS 5,分提示存在,VAP(,机械通气情况下,),2023/9/212简化的临床肺部感染评分,三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理,三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理,（一）与器械相关的预防措施,1,呼吸机清洁与消毒 指对呼吸机整个气路系统及机器表面的消毒,2,呼吸回路的更换 但当管路破损或污染时需及时更换。,3,湿化器的选择 机械通气患者可采用恒温湿化器或含加热导丝的加温湿化器。,4,吸痰装置及更换频率 开放式吸痰装置应每日进行更换，使用密闭式吸痰装置时除非破损或污染，吸痰装置无需每日更换。,（一）与器械相关的预防措施1呼吸机清洁与消毒 指,（二）与操作相关的预防措施,1,气管插管路径与鼻窦炎防治,气管插管可通过经口腔途径和经鼻途径建立。经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。,2,声门下分泌物引流,声门下分泌物吸引可明显降低,VAP,的发病率。,3,改变患者体位,半坐卧位在,VAP,的预防方面亦有重要作用，肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。,4,肠内营养,可根据患者的情况调节管饲的速度与量，避免胃胀气，减少误吸。机械通气患者更宜选择经鼻肠管进行营养支持。,（二）与操作相关的预防措施1气管插管路径与鼻窦炎防治气管插,5,气管内导管套囊的压力管理,控制压力在,20,30mHO,，,可防止气道漏气、口咽部分泌物流入气道及胃内容物的反流误吸。,6,控制外源性感染,严格手卫生对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径,7,口腔卫生,进行严格有效的口腔护理是对机械通气患者气道的重要保护。,5气管内导管套囊的压力管理控制压力在2030mHO，可防,（三）药物预防,1.,雾化吸入或静脉应用抗菌药物 雾化吸入可使呼吸道局部达到较高的抗菌药物浓度，理论上可作为预防,VP,的措施。但循证医学研究结果不支持机械通气患者常规雾化吸入或静脉使用抗菌药物预防,VAP,。,2,选择性消化道去污染（,SDD,）选择性口咽部去污染（,SOD,）,SDD,通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。,SOD,是,SDD,的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。,（三）药物预防1.雾化吸入或静脉应用抗菌药物 雾化吸入,（四）集束化方案,集束化方案,抬高床头,每日唤醒,评估能否脱机拔管,预防应激性溃场,预防深静脉血栓,口腔护理,清除冷凝水,手卫生,戴手套,翻身,（四）集束化方案集束化方案抬高床头每日唤醒评估能否脱机拔管预,案例分析,1,王某，女，,38,岁，因格林巴利综合征、呼吸困难而收入,ICU,，行气管切开，使用人工呼吸机铺助呼吸。患者使用呼吸机,3,天后出现发热，测体温,38.3,，查血,WBC1510,9,L,，气道内可吸出脓性分物。胸部,X,线片显示，可见右肺上叶有局灶性浸润阴影。留取痍培养标本，有肺炎链球菌大量增殖。,（,1,）是否能够判断该患者发生呼吸机相关性肺炎？,（,2,）如何加强对该患者的病情监测与评估？,（,3,）使用呼吸机的患者应如何有效预防呼吸机相关性肺炎的发生？,案例分析1王某，女，38岁，因格林巴利综合征、呼吸困难而收,导管相关性血流感染,导管相关性血流感染（,CRBSI,）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。随着血管内导管的广泛应用，,CRBSI,已成为医院血液感染的最常见原因。静脉导管感染占医院感染的,13,，,90,的静脉导管感染发生于中心静脉置管。,导管相关性血流感染导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血,一、导管相关性血流感染概述,（一）病原生物,感染的病原微生物主要源自定植于导管内的细或经导管输入被污染的液体。,一、导管相关性血流感染概述（一）病原生物,（二）感染途径,1,，导管外途径,见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管与皮肤间腺入侵，并定植于导管尖端，是,CRBSI,最常见的感染途径,2,导管内途径,主要见于导管连接处污染的病原徽生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植。,（二）感染途径1，导管外途径,二、导管相关性血流感染患者的评估,（一）健康史,主要评估患者年龄、发病过程、血管条件、血管损伤史、导管置入的目的、时间、导管种类、置入途径等。,二、导管相关性血流感染患者的评估（一）健康史,（二）临床表现,CRASI,症状常不典型，缺少特异性。不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式。少数患者可出现 症状与体征。,（二）临床表现CRASI症状常不典型，缺少特异性。不同程度的,（三）辅助检查,1,拔除导管后的检查,取导管尖端,5m,进行病原菌培养，如果定植菌与血培养菌为同一菌株即可诊断,CRBSI,。,2.,保留导管时的检查,（,1,）阳性时间差法：,（,2,）定量法：,（三）辅助检查1拔除导管后的检查,疑似,CRBSI,标本采集,拔出导管：,2,套外周血,+,导管半定量培养（导管尖端,5cm,）,留置导管：导管采血,1,套,+,外周静脉采血培养,1,套,疑似CRBSI标本采集拔出导管：2套外周血+导管半定量培养（,拔出导管,外周血,导管半定量,判读,+,15,CRBSI,+,15,不能确定，寻找其它部位感染证据,15,定植菌,15,定植菌,前提：培养出同一细菌,拔出导管外周血导管半定量判读+15CRBSI+15不能确,留置导管,外周血,导管半定量,判读,+,+,CRBSI,+,不能确定，寻找其它部位感染证据,+,定植菌,前提：培养出同一细菌,留置导管外周血导管半定量判读+CRBSI+不能确定，寻找,三、导管相关性血流感染的预防与护理,（）置管前准备,1,、医护人员的培训,对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训，内容包括：血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关感染的最佳顶防措施等。经过培训并通过考核的医护人员方可进行外或中心静脉导管置入与护理工作。,三、导管相关性血流感染的预防与护理（）置管前准备,2,、评估导管置入指征,对于,ICU,患者在进行血管内导管置入前要认真评估是否具备指征，尤其是中心静脉置管时更应注意，尽量减少不必要的中心静脉导管置入,2、评估导管置入指征对于ICU患者在进行血管内导管置入前要认,3,、导管及插管部位选择,（,1,）外周静脉导管：成人应选择上肢作为插管的部位。当预计静脉输液治疗,7,天时应使用中等长度周静脉导管或经外周中心静脉导管。,（,2,）中心静脉导管：,成人非隧道式中心静脉置管时应首选锁骨下静脉。,3、导管及插管部位选择（1）外周静脉导管：成人应选择上肢作为,（二）置管操作及导管的维持,1,、消毒离措施,严格的手消毒与无菌操作。置管前采用消毒剂进行皮肤消毒；插入导管过程中应使用最大限度的消毒隔离防护屏障,2,、导管穿刺部位皮肤保护,使用无菌纱布或无薗的透明、半透明敷料覆插管部位，当敷料潮湿、松弛或可见污渍时应及时更换。,3,、穿刺部位的观察,应每天观察,穿,刺部位，有感染迹象时应及时拔出导管,（二）置管操作及导管的维持1、消毒离措施严格的手消毒与无菌操,4,、导管连接部位保护,保持密闭的导管连接系统。减少导管连接部位的操作，使用期做好局部消毒，不使用抗生素封管,5,、导管的更换,一般短期外周套管针可生维持,72,96,小时，短期的中心静脉导管一般为,14,天左右,6,、全身性抗菌药物预防,避免常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或,CRBSI,。,4、导管连接部位保护保持密闭的导管连接系统。减少导管连接部位,2,林某，男，,44,岁，因车祸致严重多发伤，经急诊行脾切除、肠破裂修复术后收入,ICU,，经右颈内静脉穿刺置管，早期监测,CVP,，后期主要给予肠外营养支持，术后,7,天内患者体温始终高于,38,0,，患者自觉穿刺部位疼痛，局部未见明显异常。,（,1,）怎样判断该患者是否发生了导管相关性血流感染？,（,2,）导管相关性血流感染的危险因素有哪些？,（,3,）如何能够有效预防导管相关性血流感染？,2林某，男，44岁，因车祸致严重多发伤，经急诊行脾切除、肠,导尿管相关性尿路感染,导尿管相关性尿路感染,导尿管相关性尿路感染（,CAUTI,）主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管,48,小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺部感染，是医院感染中最常见的感染类型之一。,导尿管相关性尿路感染（ CAUTI）主要是指患者留置导尿管后,一、导尿管相关性尿路感染概述,（一）病原微生物,绝大多数为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。,一、导尿管相关性尿路感染概述（一）病原微生物,（二）感染途径,CAUTI,主要为逆行性感染,细菌侵入主要通过：,导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内。,细菌可经导尿管与道间的空逆行进入膨脆，是,CAUTI,中最常的感染方式。,细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入。,（二）感染途径CAUTI主要为逆行性感染,二、导尿管相关性尿路感染患者的评估,（一）健康史,重点评估病情、年龄、导尿管种类、患者导尿管置入时间、导尿操作过程尿液引流情况抗生素应用情况及患者的心理反应与合作程度等。,二、导尿管相关性尿路感染患者的评估（一）健康史,（二）临床表现,绝大多数患者没有明显的临床症状，少数人表現出尿道刺激症状，即尿频、尿急与尿痛，肾区可有不适，尿道口围可出现红肿或有少量脓性分泌物，个别也者还可有腰痛，低热（一般不超过,38,），一般无明显的全身感染症状。尿液检查时有白红胞，甚至肉眼血尿。,（二）临床表现绝大多数患者没有明显的临床症状，少数人表現出尿,（三）轴助检查与判断,1,，有症状的尿路感染,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞结果：男性,5,个高倍视野，女性,10,个高倍视野，同时符合以下条件之一：,清沽中段尿或者导尿留取尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数,10,4,cfu,ml,，革兰氏阴性杆菌落数,10,5,cfu/ml,。,耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数,10,3,cfu/ml,新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜遗，每,3,0,个視野中有半数视野见到细菌。,经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据,（三）轴助检查与判断1，有症状的尿路感染,2,、无症状性菌尿症,如果患者没有临床症状，但,1,周内有内镜检查成导尿管置入，尿液培养革兰氏阳性球菌落数,10,4,cfu/ml,，革兰氏阴性杆菌落数,10,5,cfu/ml,，应当诊断为无症状性菌尿症。,2、无症状性菌尿症如果患者没有临床症状，但1周内有内镜检查成,导尿管相关性尿路感染的预防与护理,（一）导尿准备,1,严格掌提留置导尿的适应证,留置导尿前应评估必要性，避免不必要的留置导尿，应尽可能缩知导尿管的留置时间,导尿管相关性尿路感染的预防与护理（一）导尿准备,2,选择适宜的导尿管,应根患者的年龄、性别、尿道等情况选择适宜型号和材质的导尿管，检查无菌导尿包、引流装置有无过期、破损。,2选择适宜的导尿管应根患者的年龄、性别、尿道等情况选择适宜,（二）导尿及导尿后护理,1,手卫生与无菌技术,严格遵循无菌操作原则，保持最大的无屏，动作轻柔，避免损伤尿道膜。防止发生交叉感染。,（二）导尿及导尿后护理1手卫生与无菌技术,2,尿管固定,应妥善固定尿管，防止发生滑动和牵引尿道，避免打折与弯曲，始终保持集尿袋高度低于膀胱水平，活动或搬运时应夹闭尿管，避免尿液逆流。及时清空集尿袋中的尿液，清空过程中要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的放尿口被污染。,2尿管固定应妥善固定尿管，防止发生滑动和牵引尿道，避免打折,3,无菌密闭引流,对留置导尿管的患者应采用抗返流密闭式引流装置，维持引流通畅，避免不必要的膀胱冲选。一数情况不要分离导尿管与集尿袋的连接管，必须分离时应消毒尿管与连接管口再按无菌技术连接集尿系统。,3无菌密闭引流对留置导尿管的患者应采用抗返流密闭式引流装置,4,尿道口护理,保持尿道口清洁，留置导尿期间应每日清洁或消毒尿道口,2,次。,4尿道口护理 保持尿道口清洁，留置导尿期间应每日清洁或消毒尿,5,尿管更换,长期留置导尿的患者，不宜频紫更换导尿管。如尿管阻塞、脱出、发生尿路感染及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应立即更换。,5尿管更换 长期留置导尿的患者，不宜频紫更换导尿管。如尿,案例分析,1,王某，女，,38,岁，因吉兰巴雷综合征、呼吸国难而收入神经科,ICU,，行气管切开，使用人工呼吸机铺助呼吸。患者使用呼吸机,3,天后出现发热，测体温,383,，查血,WBC1510,L,，气道内可吸出脓性分物。胸部,X,线片显示，可见右肺上叶有局灶性浸润阴影。留取痍培养标本，有肺炎链球菌大量增殖。,（,1,）是否能够判断该患者发生呼吸机相关性肺炎？,（,2,）如何加强对该患者的病情监测与评估？,（,3,）使用呼吸机的患者应如何有效预防呼吸机相关性肺菼的发生？,案例分析1王某，女，38岁，因吉兰巴雷综合征、呼吸国难而,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,危重症患者常见并发症的监测与预防课件,