重症肌无力危象鉴别及治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症肌无力危象鉴别及治疗,重症肌无力危象鉴别及治疗重症肌无力危象鉴别及治疗临床病例讨论,病例特点,女性33岁既往重症肌无力,胸腺肿瘤术后2年半,平,吡斯的明60mg,一日两次口服。,+2015年5月21日突发四肢无力,呼吸困难1小时四肢肌力s,级,+2015年5月21日给予新斯的明肌肉注射及甲强龙冲击治疗,后病情迅速缓解。,2015年5月22日转入普通病房。,教师的生存状态指的是在特定的历史文化背景下教师群体所处的物质和精神环境。1教师被喻为“太阳底下最光辉的职业”,默默无闻、兢兢业业,像蜡烛一样燃烧自己照亮别人。在神圣的职业光环下,教师的人生应该是健康的、成功的、幸福的、快乐的,但农村教师的生存状态却存在很多不可忽视的现实问题。有学者指出:相当多的农村教师的人生是困窘和单调的,缺乏独立性和自主性,是一种受到多种外力支配和控制的压抑的人生;缺乏高贵精神支柱和高尚思想导引,是一种只受功利性、利害关系制约的灰色的人生;缺乏进取精神和创造精神,是一种按照固定的程式和模式操作的充满匠气的人生;缺乏坦诚的交往和亲密合作,是只在自己的圈子里摸索的孤独的人生。2总之,农村教师的生存状态还存在着一系列的问题。,一、农村教师的经济状况不容乐观,在农村,教师的工资主要由职称工资及配套生活工资、职务(岗位)津贴、考试(考评、竞赛)奖、节日福利组成,但是随着农村义务教育免费制度政策的实施,职称工资成了农村教师的全部收入。3比如,一位从教11年的乡镇中学女教师,年龄31岁,最初学历是中师,经过自学考试取得了本科的学历。她每个月的工资收入是1600元,扣除失业保险、医疗保险、养老保险、住房公积金即所谓的“三险一金”等费用后拿到手的工资是1400元,占工资的80%左右。1400元的工资除了养家糊口、供孩子上学以外,还要缴纳各种形式继续教育的培训费、差旅费等。其中,培训费、差旅费占工资收入的8%到10%左右。这样算下来每个月的工资到月底就所剩无几了。,近年来,教师的工资待遇有了一定程度的改善,但是和教师付出的辛勤劳动相比还是很不匹配的。同时,由于物价上涨,教师生活水平并未得到显著提高。这主要是因为政府对农村教育投入的经费严重不足,农村教师的收入和城市教师相比,还存在很大的差距。,二、农村教师的身心健康令人担忧,一线的农村教师除日复一日,年复一年的重复诸如备课、上课、批改作业、辅导学生等日常教学工作之外,还要承担一系列繁琐的连带工作。据杭州市农村教师生存状态调查中指出:“教师在学校中的工作任务量繁重,令人应接不暇,共有4大类,18个项目,它们是课堂教学任务,包括6项,即备课、讲课、辅导作业、查阅资料、出练习题;学生管理任务3项:课堂纪律管理、学生行为管理、班级管理;学校布置任务5项:学习、进修、开会、管理仪器档案、应付各类检查;课外教学任务6项:兴趣小组、活动课、各类补习班、编资料、监考、教育科研。这些任务并不是个别教师涉及,而几乎是所有教师的工作任务。”4在学校辛苦忙碌了一天的教师们回到家还要做繁重的家务。教师连续的超负荷的工作实际上是在透支生命,严重影响了农村教师的身心健康。,强大的社会压力和过度的体力透支使农村教师出现了诸如精神恍惚、咽喉炎、神经性头痛、神经衰弱、颈椎病、失眠等病症,农村教师的身体健康程度令人担忧。农村教师的心理健康也存在着危机,有调查显示:存在焦虑的人占59.9%(轻度为35.9%,中度为17.7%,重度为6.3%),存在抑郁的人占40.5%(轻度为 29.1%,中度为8.8,重度,为2.6%),存在敌对情绪的占32.6%(轻度为 22.4%,中度为7.2%,重度为3.0%)。5,三、农村教师的职业倦怠不可轻视,经济待遇差,使农村教师对自己的职业价值产生了怀疑。他们普遍对农村基础教育事业怀有疏远感和排斥感。多数是出于“被迫”或“无奈”才选择做教师。,农村教师在教学工作中面对的学生个体差异很大。要做到因材施教,教师就得花费很大的精力。教学任务重,社会期望高,工作压力大,这些因素都压抑了农村教师的士气和工作热情,久而久之就产生了职业倦怠。尤其是近年来“留守学生”增多、新课程改革和教师评价体系更是加大了本已不堪重负的农村教师的压力。,四、农村教师的专业发展条件匮乏,农村教师的专业发展整体水平不高,起点较低,底子较薄。绝大部分的农村教师知识结构单一,知识面狭窄,综合适应能力较差;教育观念、教育方法比较落后,现代信息技术知识严重缺乏;教师的年龄结构不尽合理,老龄化现象严重,学科结构不平衡,学历结构、职称构成重心偏低。6因此,农村教师迫切需要专业发展。,然而,社会给农村教师提供的发展条件极其有限。一是农村学校的经济条件差,待遇低、硬件设施不齐全,图书资料严重匮乏,培训经费明显不足。农村学校为了节省开支,根本不会拿钱出来用于支持教师专业发展。二是农村教师专业发展的时间条件也很有限。农村教师的工作强度和责任较大、负担过重、编制过紧、数量不足,整天忙于日常教学。再加上,随着农村“留守学生”寄宿人数的急剧增加,农村教师不仅要承担教育的责任,还要承担教养的义务,其工作量和职业责任大大增加,教师根本没有时间学习和外出进修。三是农村教师专业发展的起点很低。在农村,大多数教师还停留在“填鸭式、满堂灌式”教学水平上,能做到有效高质地讲授都很难,更别说领导学生自主学习和探究了。,五、农村教师生存困境的改善策略,改善农村教师生存状态的困境应该坚持:以满足农村教师生存状态需要为前提,以激活农村教师的主体生命意识为保障,以促进农村教师专业发展为核心,以提高农村教师的心理调节能力为根本,以追求农村教师生命的意义为目标。具体策略建议如下。,1.城乡教育一体化,加大教育经费投入,拓宽融资渠道,落实绩效工资。在工资、职称、津贴等方面对长期工作在农村基层和艰苦边远地区的教师实行倾斜政策,提高农村教师经济待遇,缩小与城市教师的收入差距,免除农村教师生存的“后顾之忧”,吸引更多的人才加入到教师的队伍中。,完善农村教师工资政策的配套措施,使监督保障机制行之有效,依法管理,避免不公平现象在城乡教育的执行过程中发生。,在精神上给与农村教师支持与鼓励,为他们提供更多的发展机会,无论在物质上,还是精神上都能享受到和城市教师同样的待遇,真正做到“事业留人、待遇留人、感情留人”。,2.学校管理人本化,学校领导要转变管理思想,树立“以人文本”的管理理念,实行“人本化”的管理,努力营造一种“感激、公平、赞赏和引领的教师管理文化,让校园真正成为生命共生、共存和共同成长的乐园!”7,学校要转变单一的教育评价体系。在学生评价上,改变以考试分数为标准的单一评价模式,把个性的激发、能力的提升、综合素质的提高和可持续性发展作为学生多元化发展的主要评价指标。在教师评价上,把形成性评价和终结性评价结合起来,把教师自评与他评结合起来,建立目标多元、方式多样的发展性评价体系,给教师一个客观公正的评价,促进教师成长。,学校要推行民主化的管理模式。管理者要情感投入,关怀备至,真正关心农村教师的生活,使教师感觉到自己就是学校的“主人”。,3.专业教育科学化,职前教育要进一步完善和实施师范生免费制度,吸引更多优秀人才从教,实施农村义务教育学校教师特设岗位计划。完善代偿机制,以最优惠的待遇鼓励高校毕业生到艰苦边远农村地区任教。,职后教育培训要进一步统一规划,以校本研修、学术交流、项目资助为主要培训方式来培养教育教学骨干、“双师型”教师、学术带头人和校长,促进教师专业化的发展。,加强农村教师的专业引领,建立多向互动的学习平台,推进城乡学校合作,健全农村学校教学帮扶制度,送教下乡,调动农村教师专业发展的积极性。,4.自身发展主体化,重构自我意识。教师应该充分理解作为主体的“人”的内涵,张扬自己的个性,彰显自己的生命价值,努力使自己成为一个幸福的人,让自己“诗意地栖息”在教师这一职业中。,激活生命意识。农村教师要努力使自己成为“生命型的教师”,用“生命”阐释教育,用“心”经营教育,用“个性”实践教育,追求有意义的教育人生。,在学习中教学,在教学中学习。树立终身学习的理念,把学习和发展自己作为一种习惯,不断更新教育观念,转变教学行为,改革教学行为,使自己成为“专家型”的教师,并在自己不断发展提升的过程中体会生命的质量和价值。,本文系河北省教育科学“十一五”规划重点课题教师专业发展与创新能力培养(课题编号:O8100037)的中期成果的阶段性成果。,1. 研究目的及对象,对农民工子女的学科教育一直是社会和教育界关注的热点，在各门学科的教育中，初中英语教学的困难十分突出。因为城市里的学生最迟从小学三年级就开始系统正规的学习英语，并且家长也会为他们提供良好的学习语言的环境。而农民工的子女随父母在城市间游走，有的人在小学接触过英语，但并没有坚持，有的是上初中后才开始接触英语学习。目前，初中英语新课标是素质教育的指路明灯，它明确要求学生在初中三年英语能力分别达到三、四、五级，但是这对于农民工子女却是很大的挑战。因为他们几乎是零起点，他们要在三年内完成从一级到五级的能力转变。除了学生的智力因素以外，非智力因素同样也是制约学生英语成绩提高的重要因素。,本研究选取的对象是武汉市青山区钢城二中的初三（3）班的学生。钢城二中是位于青山区工人村地区的一所公立学校，该地区处在武汉市区的边缘，学校周边住房基本是上世纪80年代初为支援武钢建设而搭建的工棚，由于租住廉价，近年来聚集了大量的进城务工人员。钢城二中自2003年开始招收农民工子女，到2007年学校农民工子女的比例已经达到全校学生的78%。 测时实际发放问卷26份，回收有效问卷26份，有效率100%。农民工子女占全部被试者的96.2%。,2. 研究过程,2.1研究方法,对气质类型的测量选用的是陈会昌气质量表，又称“陈会昌六十气质量表”。是由山西省教科院陈会昌等编制，共60题，每种气质类型15题，测量出4种气质类型：胆汁质、多血质、粘液质和抑郁质。,2.2研究结果分析,笔者将26名被试者按照多次英语调考成绩分为四个小组：A组优秀组，学生成绩在90以上；B组良好组，学生成绩80分以上；C组普通组，学生成绩在60分以上；D组困难组，学生成绩在60分以下。测量结果如表一。,根据测试结果可以看出，各种气质类型在优秀组、良好组和普通组里的分布相对均匀。,但在困难组内，多血质类型的学生十分集中，并且其多血质特质十分突出。多血质的学生富有精力而效率高，能迅速地把握新事物，在有充分自制能力和纪律性的情况下，会表现出巨大的积极性。但是由于流动人口的特殊件，导致这些学生没有较好的英语基础，进入初中后接触到英语的时候受到很多的打击，挫败感很强，导致多血质类型的学生对英语失去信心和兴趣。又因为考试和升学的压力是这些学生不能放弃英语的学习，只能被迫的重复他们认为十分枯燥的背单词、背课文的机械练习。这样一来，更加使多血质的学生从内心反感英语学习，丧失学习动机，结果就是到了初三的时候，英语成绩十分糟糕。,3. 教学应用意义,3.1对多血质气质类型学生的教学建议,首先，为多血质气质类型的学生树立短期学习目标，激发学生学习动力。无论是农名工子弟还是城市长大的学生，长远的学习目标将会使学生产生很强的学习意愿。短期目标则能鼓舞学生志气，让学生去努力争取实现它。对待多血质类型的学生，我们应该让他们树立短期目标，以便实现。比如说，一部分学生在考试时多在听力部分失分，因此，为他们制定“每天读书半小时”的短期目标，提高听说能力。 对于成绩特困的学生，为他们制定“每天记住十个单词”的短期目标，扩大词汇量。当短期目标实现后，就可以树立新的中期目标以及相应的短期策略。,其次，激发多血质学生学习英语的动机也可以用激发学生成就动机的方法。多血质的学生表现欲较强，而流动人口子女往往在强烈的自尊背后掩饰着强烈的自卑，所以教师可以为这些学生分层制定一些力所能及或是“跳一跳就够得着”的学习任务。例如，对于英语基础较好的学生，可以在课堂上给他们多一些对话练习的任务。而对于基础较差又想表现的学生，可以让他们跟读单词。,再次，评价方式的多样化有利于培养多血质农民工子女的英语学习动机。虽然现今的初中英语教学始终离不开中考指挥棒的左右，但是教师在平时的教学中不可唯分数论英雄。笔者发现，多血质学生在英语学习中往往会出现书写潦草、背诵语篇困难、长时记忆能力较差的问题。针对这些亟需改善的缺点，教师可以通过“积星兑奖”的方法激励学生。例如，学生三次听写满分或者完整背诵语篇可以积累一颗星，然后学生可以用积累的星去换取学习用具等小奖品。,最后，利用多血质学生“好面子”的特点，教师可以开展竞赛或评比活动来促进学生落实学习任务。例如在落实背诵文章的任务时，可以以小组为单位开展竞赛。最先背完文章的小组可以获得加分的奖励，而在规定时间内还没有完成任务的小组，就要整组扣分。一般是谁也不愿意成为导致小组扣分的人，而且组里其他的学生也会主动督促他、帮助他抓紧时间完成背诵。,3.2对粘液质气质类型学生的教学建议,粘液质气质类型的学生注意力比较稳定，他们不容易受到外部环境的影响，所以他们能从课本或者课外读物中获取知识。由于粘液质学生的自学能力强，他们能认真完成练习题，因此这些学生的英语写作和阅读能力发展较好。但是由于农民工家庭的经济条件有限，教师可以购买一些课外书籍给这些学生互相借阅。同时，还可以建立“图书英语角”，要求每位学生购买一本英语课外书籍带到学校，统一放在学校，供学生自由借阅。教师要对每位学生提出爱惜图书的要求。但是粘液质学生的口语表达能力较弱，教师可以通过“每天读书半小时”的任务来弥补这些学生的不足。 3.3对胆汁质气质类型学生的教学建议,胆汁质气质类型的学生的短时记忆能力强、长时记忆能力差。在背单词这个环节中最易体现：往往他们只用几分钟就能强记百分之九十的词汇，而在一天之后可能只剩下百分之三十。因此，加强复习和课堂上多做机械练习对于胆汁质学生是十分有必要的。这类学生非常容易受到外部环境的影响，很容易产生厌学情绪。由于农民工子女的家庭教育十分缺乏，所以教师在教学之余一定要多关注这类学生的心理以及交友，也要为他们建立信心。,3.4对抑郁质气质类型学生的教学建议,抑郁质气质类型的学生较其他学生而言反应较慢，容易出现自卑情绪，对于流动人口子女尤其如此。所以抑郁质的学生适应于舒缓、重复性强的，不要太多反应速度的学习方式。对于这些学生就不要增加太多的课外内容，只要求他们将最精炼的知识掌握好。抑郁质的学生虽然速度慢，但是准确率十分高。教师需要抓住这一有点，为抑郁质的学生建立信心。,4. 本研究的不足及对未来研究的建议,笔者只采用了调查问卷这一单一的研究方法，所以调查结果只是学生自我报告的情况，与实际状况并不完全一致。以后在做相关研究时，笔者可以同时采用日记、访谈、教室观察等方法。,在研究对象上，本文仅限于武汉市钢城二中初三一个班的学生，研究的结论具有较大的局限性。因此，在今后的研究中，可以考虑扩大研究的范围，将多个学校的流动人口子女学生纳入研究范围。,1 Waston， D&R. Friend. Measure of social-evaluative anxietyJ. Journal of Consulting and Clinical Psychology， 1986.,2 顾明远. 教育大辞典M. 上海：上海教育出版社， 1997.,3 桂诗春. 心理语言学M. 上海：上海外语教育出舨社， 1995.,4 贾冠杰. 外语教育心理学M. 南宁：广西教育出版社， 2007.,5 骆伯巍. 教学心理原理M. 杭州：浙江大学出版社， 1996.,6 皮连生. 教与学的心理学M. 上海：华东师范大学出版社， 2003.,7 邵瑞珍. 教育心理学M. 上海：上海教育出版社， 1996.,重症肌无力危象鉴别及治疗重症肌无力危象鉴别及治疗重症肌无力危,1,临床病例讨论,临床病例讨论,2,病例特点,女性33岁既往重症肌无力,胸腺肿瘤术后2年半,平,吡斯的明60mg,一日两次口服。,+2015年5月21日突发四肢无力,呼吸困难1小时四肢肌力s,级,+2015年5月21日给予新斯的明肌肉注射及甲强龙冲击治疗,后病情迅速缓解。,2015年5月22日转入普通病房。,病例特点,3,病例特点,+5月22日晚患者再次出现呼吸困难给予新斯的明肌肉,及甲强龙后症状改善,+5月23日给予甲强龙80mg,每日一次静点。5月23日10,再次出现呼吸困难,给予肌肉注射新斯的明1支后好转。如,病情不平稳,建议转回IcU,+5月23日20点情绪激动后再次出现呼吸困难,心率持续大子,120次分,家属拒绝转回IcU。,病例特点,4,病例特点,+5月24日患者血样饱和度下降至55%,转入CU,气管,上呼吸机,考虑出现危象,给予甲强龙480mg冲击治疗,同事应用免疫球蛋白治疗,当时四肢肌力2级,+5月26日请医大张朝东教授会诊,追问病史,患者于入院前,家中被盗,精神紧张,自行增量溴吡斯的明用量,最大剂,量每日20片,目前考虑胆碱能危象,建议停用抗胆碱药物,停用免疫球蛋白,连续应用甲强龙480mg冲击5天后,改为,甲强龙240mg冲击3天,甲强龙120mg冲击3天,如病情稳,定可改为强的松口服,同时加用溴吡斯的明,同时大量礼,液利尿,促进体内胆碱药物排泄,继续机械通气,观察病,西肌力变化,病例特点,5,病例特点,+5月29日甲强龙减量至240mg,患者手脚均可以活动,肌力23级,+6月1日甲强龙减量至120mg,四肢肌力3+级。,6月2日停用甲强龙,改为强的松60mg一日一次口服,隔,日减量5mg;溴吡斯的明60mgq8h胃管入。患者可以写式。,病例特点,6,病例特点,6月4日拔管,停用呼吸机,血样饱和度持续大于90%,肢肌力3-4级。拔管8小时呼吸及心率平稳,+6月5日转出cU,左上肢肌力5级,左下肢及右上下肢肌材,4级。,6月8日四肢肌力基本恢复正常,予以出院。,病例特点,7,小结,1.女性33岁既往重症肌无力,胸腺肿瘤术后2年半,平素溴吡斯,的明60mg,一日两次口服,2.(追问病史患者家中失窃后精神紧张,自行增量溴吡斯的明,最,大剂量每日20片)2015年5月21日突发四肢无力,呼吸困难1小,时,查体:四肢肌力3级,给予新斯的明级甲强龙治疗有效。住,院期间患者反复出现呼吸困难,反复给予新斯的明及甲强龙。,3.诊断:重症肌无力胆碱能危象。,4.治疗:甲强龙480mg冲击5天;240mg冲击3天;120mg冲击2天,后改为强的松60mg口服,逐渐减量,免疫球蛋白3天,补液、利,尿,气管插管,机械通气。,小结,8,讨论,Einstein?,重症肌无力危象类型及表现、,理原则及治疗,讨论,9,重症肌无力临床类型,Einstein?,1肌无力危象,2胆碱能危象,3反拗性危象,重症肌无力临床类型,10,重症肌无力临床表现,Einstein?,1肌无力危象,临床最常见,常因抗胆碱酯酶药量不,足引起或疾病进展的表现,注射滕喜,龙症状减轻可证实。肺感染或大手术,后常发生肌无力危象,呼吸肌无力,构音障碍和吞咽困难患者易吸入口腔,分泌物导致危象。月经、分娩和情绪,抑郁可诱发,应用呼吸抑制剂吗啡、,神经肌肉阻断剂和庆大霉素可诱发,重症肌无力临床表现,11,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,12,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,13,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,14,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,15,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,16,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,17,重症肌无力危象鉴别及治疗课件,18,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢！,19,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必,