急性冠脉综合症合并出血高风险患者的抗栓治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗,1,ppt课件,急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗1ppt课件,抗栓治疗策略,-,平衡,抗栓,治疗策略,心血管事件风险下降,25%,大出血风险上升,4%,2,ppt课件,抗栓治疗策略-平衡抗栓心血管事件风险下降25%大,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性冠脉综合症合并出血高风险患者的抗栓治疗-课件,4,支架内血栓：,PCI,的噩梦,:,死亡：,25%,，心梗：,75%,5,ppt课件,支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%5pp,6,ppt课件,6ppt课件,内 容,1,出血风险及危害,2,出血危险因素及出血评分,3,预防和处理出血并发症,4,住院期间出血患者的抗栓治疗,7,ppt课件,内 容1 出血风险及危害7ppt课件,ESC,指南中出血分级标准,TIMI,出血分级标准,GUSTO,出血分级标准,2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,8,ppt课件,ESC指南中出血分级标准TIMI出血分级标准GUSTO出血分,各大临床研究大出血发生率,患者比例,(%),Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;28:1193-1204,9,ppt课件,各大临床研究大出血发生率患者比例(%)Rao SV, et,GRACE,研究结果：不同类型,CHD,严重出血发生率,3.9%,10,ppt课件,GRACE研究结果：不同类型CHD严重出血发生率3.9%10,不同抗栓方案的严重出血发生率,11,ppt课件,不同抗栓方案的严重出血发生率11ppt课件,GRACE,结果：出血部位,90.5%,仅为一个部位出血,最常见的出血并发症,胃肠道出血：,31.5%,血管穿刺部位：,23.8%,腹膜后出血：,6.0%,泌尿道出血：,4.8%,血管穿刺部位：,63.0%,胃肠道出血：,11.0%,腹膜后出血：,6.0%,脑出血：,2.5%,其中需输血的患者,5.4%,PCI,12,ppt课件,GRACE结果：出血部位 90.5%仅为一个,Major Bleeding, Ischemic Endpoints, Mortality,P,0.0001 for all,Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.,ACUITY,研究中,PCI,患者,(N=7,789),中发生严重出血事件者,死亡、,MI,和急诊再血管化率增高,13,ppt课件,Major Bleeding, Ischemic Endpo,GRACE,（,Global Registry of Acute Coronary Events ),：大出血事件显著增加,ACS,患者死亡率,院内死亡患者比例,(%),*p0.001,全部,ACS,不稳定性心绞痛,NSTEMI,STEMI,*,*,*,*,Moscucci M et,et al.,Eur Heart J 2003;24:1815-1823,N=24045,14,ppt课件,GRACE（Global Registry of Acute,ACS,患者并发出血增加医疗支出,无出血,轻度出血,中度出血,严重出血,15,ppt课件,ACS患者并发出血增加医疗支出无出血15ppt课件,低血压,停用抗凝抗血小板药物,输血,缺血,支架血栓,炎症反应,死亡,严重出血,出血增加不良事件的机理,16,ppt课件,低血压停用抗凝抗血小板药物输血缺血支架血栓炎症反应死亡严重出,出血事件显著增加患者,30,天死亡风险,(OASIS,注册,/OASIS-2,及,CURE),John W. Eikelboom, et al.,Circulation 2006;114: 774 - 782,风险,5,倍,P0.0001,出血患者,未出血患者,30,天死亡率,( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(,天,),患者例数,未出血,出血,N=34146,17,ppt课件,出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS 注册/OA,输血,ACS,患者,30,天累积死亡率显著增加,时序检验,P0.001,输血,未输血,输血,2398 2356 2317 2274 2237 2221 2189,未输血,21684 21408 21248 21162 21102 21062 20884,30,天累积死亡率,患者数,Sunil V. Rao, et al. JAMA.2004;292(13):1555-1562,18,ppt课件,输血ACS患者30天累积死亡率显著增加时序检验 P70,岁,介入创伤因素,药物因素（可变）：,阿司匹林,氯吡格雷（或其他）,血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂,肝素,低分子肝素,华法令（或其他）,溶栓剂,25,ppt课件,出血并发症危险因素患者因素(不可变）：药物因素（可变）：25,The ACUITY Trial (N=13,819),Major Bleeding and Baseline Characteristics,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,26,ppt课件,The ACUITY Trial (N=13,819)Ma,*Anemia was defined as baseline hemoglobin 13 g/dL in men and 12 g/dL in women,.,Renal insufficiency was defined as a creatinine clearance 50,）,30,ppt课件,出血评分系统评估出血风险CRUSADE出血评分主要的危险因素,31,ppt课件,31ppt课件,32,ppt课件,32ppt课件,正确评估肾功能,eGFR(,肾小球滤过率估值,),eGFR,按,MDRD,公式计算：,eGFR(ml/min/1.73m2)=,170(Scr)0.999(,年龄,),0.176(,白蛋白,),0.318(0.762,女性,),(1.180,黑人,),33,ppt课件,正确评估肾功能eGFR(肾小球滤过率估值)eGFR按MDRD,34,ppt课件,34ppt课件,HAS-BLED,评分,1,、高血压（,H,）,1,分,2,、肝肾功能异常（,A,）,1,分,3,、卒中史（,S,）,1,分,4,、出血史（,B,）,1,分,5,、不稳定的,INR,值（,L,）,1,分,6,、,65,岁以上（,E,）,1,分,7,、药物（,抗栓药联用，非类固醇或酗酒,D),各,1,分,总分为,9,分，,3,分以上为高危出血患者，主要用于房颤,35,ppt课件,HAS-BLED 评分1、高血压（H）,内 容,1,出血风险及危害,2,出血危险因素及出血评分,3,预防和处理出血并发症,4,住院期间出血患者的抗栓治疗,36,ppt课件,内 容1 出血风险及危害36ppt课件,37,ppt课件,37ppt课件,PCI,时：,减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间,股动脉缝合器,桡动脉途径,全面评估患者情况，选择合适支架类型,(DES/BMS),预 防,38,ppt课件,PCI时：预,桡动脉途径明显减少出血并发症,39,ppt课件,桡动脉途径明显减少出血并发症39ppt课件,抗血小板抗凝治疗用药原则,个体化、精细治疗，如体重轻且发现有出血倾向时可选用,50mg,氯吡格雷,试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间,尽量避免单次大剂量负荷用药,尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用,尽量选用出血风险较小的药物,40,ppt课件,抗血小板抗凝治疗用药原则个体化、精细治疗，如体重轻且发现有出,抗凝治疗用药原则,术中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）代替肝素,避免普通肝素与低分子肝素交叉用药,术前术后考虑用戊糖代替低分子肝素,胃肠道出血风险较大者，合用胃粘膜保护剂及抑酸剂,41,ppt课件,抗凝治疗用药原则术中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）代替肝素,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,42,ppt课件,Stone GW et al. NEJM 2008;358:,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,43,ppt课件,Stone GW et al. NEJM 2008;358:,3.1%,2.1%,= 1.0%,P=0.049,44,ppt课件,3.1%2.1% = 1.0%44ppt课件,2.9%,= 1.1%,P,=0.03,45,ppt课件,2.9% = 1.1%45ppt课件,4.5%,3.8%,= 0.7%,P,=0.30,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,46,ppt课件,4.5%3.8% = 0.7%Stone GW et al,如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显,47,ppt课件,如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显47ppt课件,肾功能不全患者使用肝素需注意蓄积效应,普通肝素清除途径：,大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除,肾脏清除,LMWH,主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清除,肾功能不全时，,GFR,导致,LMWH,不易被清除，在体内产生“蓄积效应”,“蓄积效应”引发,LMWH,的安全性问题,肾脏受损,LMWH,蓄积,出血增加,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2006; 118: 409-416,48,ppt课件,肾功能不全患者使用肝素需注意蓄积效应普通肝素清除途径：肾,对肾功能不全患者使用,LMWH,的建议,监测抗,Xa,水平：,皮下注射,LMWH 4,小时后监测：,抗,Xa,水平目标值为,0.6- 1.0 IU/mL,抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝。对于严重肾功能不全,(GFR65,岁患者和,897,名,75,岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异,51,ppt课件,FDA批准达肝素可安全用于老年患者FDA Approves,消化道出血的高危患者,监测血常规及便潜血,教育患者关注自己的大便性状,发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量,加强监测，积极治疗,52,ppt课件,消化道出血的高危患者监测血常规及便潜血52ppt课件,53,ppt课件,53ppt课件,出血并发症的防治措施,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血,(,基于,CAPRIE,研究,),输血治疗,停用抗栓药物,合理应用小剂量阿司匹林（,最佳剂量,75-150mg/d,）,54,ppt课件,出血并发症的防治措施氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基,50mg,氯吡格雷与,100 mg,阿司匹林对比试验（中保办基金试验）,解放军总医院南楼老年心内科 司全金 李小鹰,91,例老年冠心病患者,阿司匹林组,(100mg/dx8w),泰嘉组,(50mg/dx8w),复方丹参滴丸组,(10,粒,3,次,/dx8w),随机分为三组,观察指标,试验前后血小板聚集率变化,胃粘膜出血（全部用胃镜检查）,中性粒细胞及血小板影响,凝血三项改变,中华老年心脑血管病杂志,2006,，,Vol 8, No 4,55,ppt课件,50mg氯吡格雷与100 mg阿司匹林对比试验（中保办基金,各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查）,阿司匹林组,3,例（,9.7%),氯吡格雷组,1,例,(3.3%),丹参滴丸组,1,例,(3.3%),56,ppt课件,各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查）阿司匹林组3例（9.7%),合并消化道出血时治疗原则,停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物,禁食、胃肠减压、补液,输血（,HCT25%,或,HGB8g/dl,）,降低心肌耗氧量，稳定血流动力学,使用质子泵抑制剂、生长抑素等,内镜下止血（据全身状况决定）,血管造影局部栓塞止血,57,ppt课件,合并消化道出血时治疗原则停用加重出血的药物，避免使用全身性止,58,ppt课件,58ppt课件,59,ppt课件,59ppt课件,60,ppt课件,60ppt课件,61,ppt课件,61ppt课件,62,ppt课件,62ppt课件,63,ppt课件,63ppt课件,64,ppt课件,64ppt课件,65,ppt课件,65ppt课件,小 结,强化抗栓治疗是,PCI,成功的重要保障，但是抗栓治疗是双刃剑,出血与,PCI,术后不良预后密切相关，应引起高度重视,应注意出血高危患者的识别，围术期抗栓治疗应个体化合理应用,新型抗凝抗血小板药物有助于减少出血并发症并进一步提高疗效，值得期待,66,ppt课件,小 结强化抗栓治疗是PCI成功的重要保障，但是抗栓治疗是双刃,谢谢！,67,ppt课件,谢谢！67ppt课件,