急性左心衰ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰的定义、分类,急性左心衰的诊断和药物治疗,急性右心衰的诊断和药物治疗,急性心衰的非药物治疗,急性心衰的基础疾病治疗,急性心衰的合并症处理,急性心衰的定义、分类,定义、分类,一、,定义,因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或者处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化,。,二、分类,1,、急性左心衰竭,2.,急性右心衰竭 ：,右心室梗死、急性大块肺栓塞,右侧心瓣膜病,3,.,非心原性急性心衰,：,高心排血量综合征,严重肾脏疾病（心肾综合征）,严重肺动脉高压,大块肺栓塞等,定义、分类一、定义,急性左心衰竭的常见病因,1.,慢性心衰急性加重。,2.,急性心肌坏死和（或）损伤：,(1),急性冠状动脉综合征；,(2),急性重症心肌炎；,(3),围生期心肌病；,(4),药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。,3.,急性血流动力学障碍：,(1),急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；,(2),高血压危象；,(3),重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；,(4),主动脉夹层；,(5),心包压塞；,(6),急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,急性左心衰竭的常见病因 1. 慢性心衰急性加重。,急性左心衰竭的诱发因素,(,1,),慢性心衰药物治疗缺乏依从性,(,2,),心脏容量超负荷,(,3,),严重感染，尤其肺炎和败血症,(,4,),严重颅脑损害或剧烈的精神心理,紧张与波动,(,5,),大手术后,(,6,),肾功能减退,(,7,),急性心律失常如室性心动过速,(,室速,),、心室颤动（室颤）、心,房颤动（房颤）或心房扑动伴快,速心室率、室上性心动过速以及,严重的心动过缓等,(,8,),支气管哮喘发作,(,9,),肺栓塞,(10),高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等,(11),应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、,受体阻滞剂等,(12),应用非甾体类抗炎药,(13),心肌缺血（通常无症状）,(14),老年急性舒张功能减退,(15),吸毒,(16),酗酒,(17),嗜铬细胞瘤。,急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(8),急性左心衰竭的临床表现,1.,基础心血管疾病的病史和表现：,老年人,:,冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,年轻人,:,风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等,2,.,急性左心衰竭的早期表现：,原来心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及,心率增加,15,20,次,/min,，是左心功能降低的最早期征兆。,3.,急性肺水肿：,突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现 1. 基础心血管疾病的病史和表现：,急性左心衰竭的临床表现,4,.,心原性休克：,（,1,）持续低血压,:,收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压的患者收缩压降幅,60 mmHg,，且持续,30min,以上。,（,2,）组织低灌注状态,:,皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速,110,次,/min,；尿量显著减少（,20 ml/h,），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70 mm Hg,，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,（,3,）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（,PCWP,）,18 mm Hg,，心脏排血指数（,CI,）,36.7 ml,s,-1,m,-2,。,（,4,）低氧血症和代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的临床表现4. 心原性休克：,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图,胸部,X,线检查,心超：,了解心脏的,结构,和,功能,、,心瓣膜状况,，是否存在,心包病变,、急性心肌梗死的,机械并发症,以及,室壁运动,失调；可测定,左室射血分数,（,LVEF,），检测急性心衰时的心脏收缩,/,舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。,动脉血气分析,常规实验室检查：,包括血常规和血生化检查,急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物：,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,（,1,）心衰的诊断和鉴别诊断：,BNP,100pg/mL,或,NT-proBNP,400pg/mL,阴性预测,90%,BNP400pg/mL,或,NT-proBNP1500pg/mL,阳性预测值,90%,（,2,）心衰的危险分层：,有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平又显著增高者属高危人群。,（,3,）评估心衰的预后：,临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,。,治疗后其水平降低且降幅,30%,，提示治疗有效，预后较好。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭,NT-proBNP,的最优截定点,形式,年龄（年）,最优截定点（,ng/L,）,诊断（纳入,HF,）,70,1800,除外（排除,HF,）,非年龄依赖性,300,Eur Heart J 2006;27:330-337,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心肌坏死标志物：,旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。,（,1,）心肌肌钙蛋白,T,或,I,（,cTnT,或,cTnI,）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。,（,2,）肌酸磷酸激酶同工酶（,CK-MB,）：其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。,（,3,）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后,0.5,2 h,便明显升高，,5,12 h,达高峰，,18,30 h,恢复,作为早期诊断的指标优于,CK-MB,，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时,cTnT,正常可排除心肌梗死,(4),心脏脂肪酸结合蛋白,:,在胸痛发作后,1-3h,在血液中被发现，,6-8h,达到峰值，,24-30h,内恢复,.,急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：旨在评价是否存,急性左心衰竭严重程度分级,12,主要有,Killip,法,(,表,1);,Forrester,法,(,表,2);,和临床程度分级,(,表,3),三种,急性左心衰竭严重程度分级12主要有Killip法(表1);,Killip,法分级,13,Killip法分级13,Forrester,法分级,14,Forrester法分级14,临床程度分级,15,临床程度分级15,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测,每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用,（,1,）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（,2,）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,（,3,）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测,急性左心衰竭的诊断流程,基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部,X,线检查改变、血气分析异常（氧饱和度,90%,）、超声心动图,考虑肺部疾病或其他疾病,初步诊断（拟诊）,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,初始治疗,有,无,正常,异常,进一步治疗,位置前移？,急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表,急性左心衰竭的鉴别诊断,急性左心衰竭应与可引起明显,呼吸困难,的疾病如,支气管哮喘发作,和,哮喘持续状态,、,急性大块肺栓塞,、,肺炎,、,严重的慢性阻塞性肺病,（,COPD,）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的,非心原性肺水肿,（如急性呼吸窘迫综合征）以及,非心原性休克,等疾病相鉴别。,急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起,急性心衰的治疗,治疗目标,控制基础病因和矫治引起心衰的诱因,缓解各种严重症状,稳定血流动力学状态，维持收缩压,90mm Hg,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡,保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害,降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性心衰的治疗治疗目标,急性左心衰竭的处理流程,一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）、出入量管理等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或者其他,襻利尿剂、,吗啡、,西地兰和,氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,进一步治疗,急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）、出,急性左心衰竭的一般处理,体位,四肢交换绑扎,?,吸氧 ：,适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度,90%,）,做好救治的准备工作,饮食 ：,应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低 钠血症，导致低血压,出入量管理：,保持每天水出入量负平衡约,500ml/d,，以减少水钠潴留和缓解症状,急性左心衰竭的一般处理 体位,急性左心衰竭的药物治疗,一、镇静剂（,a,类，,C,级）,二、支气管解痉剂（,a,类，,C,级）,三、利尿剂（,类，,B,级）,四、血管扩张药物,五、正性肌力药物,急性左心衰竭的药物治疗一、镇静剂（a类，C级）,急性左心衰的治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100 mm Hg,90,100 mm Hg,90 mm Hg,有,有,有,利尿剂（呋塞米）,+,血管扩张剂,（硝酸酯类、,硝普钠,、重组人,B,型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦,血管扩张剂,和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂,此情况,注意,为心原性休克。,（,1,）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；,（,2,）,适当补充血容量？,（,3,）应用正性肌力药物如,多巴胺,，必要时加用,去甲肾上腺素,；,（,4,）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用,主动脉内球囊反搏,和,心室机械辅助装置,；,PCWP,高者可在严密监测下考虑,多巴胺基础上加用少量硝普钠,、乌拉地尔,急性左心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤,急性左心衰竭的药物治疗,（一）镇静剂,主要应用吗啡,用法,:,2.5,5 mg,静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴,CO,2,潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重,CO,2,潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。,伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、,COPD,等患者禁忌使用,。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶,50,100 mg,肌肉注射。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂,药物治疗,（二）支气管解痉剂,一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,药物治疗（二）支气管解痉剂,药物治疗,（三）利尿剂,适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。,首选呋塞米，先静脉注射,2040mg,，继以静脉滴注,540mg./h,，其总剂量在起初,6h,不超过,80mg,，起初,24h,不超过,200mg,。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,药物治疗（三）利尿剂,药物治疗,（,四）血管扩张药物,应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压,110mmHg,的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在,90,110mmHg,之间的患者应谨慎使用；而收缩压,90mmHg,的患者则禁忌使用。,1),硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（,2,）硝普钠,适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。,（推荐强度,类，证据强度,C,级）,药物治疗（四）血管扩张药物,药物治疗,（,3,）,rhBNP,（,重组人,B,型利钠肽）,该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的,BNP,完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（,nesiritide,）。,主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加,CO,，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,药物治疗 （3）rhBNP（重组人B型利钠肽）,药物治疗,（,3,）,rhBNP,VMAC,和,PROACTION,研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的,期临床研究提示，,rhBNP,较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低,PCWP,，缓解患者的呼吸困难。,应用方法：先给予负荷剂量,1.500g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075,0.0150g,.,kg,-1,.,min,-1,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3d,，不超过,7d,。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,药物治疗 （3）rhBNP,药物治疗,（,4,）乌拉地尔,该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于,CO,降低、,PCWP,18 mm Hg,的患者。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,药物治疗（4）乌拉地尔,药物治疗,（,5,）,ACEI,类,急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,在急性期病情稳定,48 h,后逐渐加量，疗程至少,6,周，不能耐受,ACEI,者可以应用,ARB,。,（推荐强度,类，证据强度,A,级）,药物治疗（5）ACEI类,药物治疗,（五）正性肌力药物,（,1,）洋地黄类,此类药物能轻度增加,CO,和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,2,）多巴胺,此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,药物治疗 （五）正性肌力药物,药物治疗,（,3,）多巴酚丁胺,该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,4,）磷酸二酯酶抑制剂,米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,（,5,）左西孟旦,其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正接受,受体阻滞剂治疗的患者。这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白,C,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,药物治疗（3）多巴酚丁胺,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,（,一）右室梗死伴急性右心衰竭,如心肌梗死时出现,V,1,、,V,2,导联,ST,段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁,ST,段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图,V,4,R,导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。,右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭,典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。,严重低氧血症,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：,主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。,急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性,急性右心衰的治疗,（一）右心室梗死伴急性右心衰竭,1,扩容治疗,2.,禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压,3,如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和,PCWP,升高，不宜使用硝普钠，应考虑,IABP,治疗,（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,1,止痛：吗啡或哌替啶。,2,吸氧：鼻导管或面罩给氧,6,8 L/min,。,3,溶栓治疗,4,经内科治疗无效的危重患者,(,如休克,),，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭,右心衰竭的治疗主要应用利尿剂,，以减轻水肿。,对,基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。,急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭,非药物治疗,（一）主动脉内球囊反搏（,IABP,）,适应证：（,1,）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性,休克，且不能由药物治疗纠正；,（,2,）伴血流动力学障碍,(,如机械并发症）的严,重冠心病；,（,3,）心肌缺血伴顽固性肺水肿。,禁忌证：（,1,）存在严重的外周血管疾病；,（,2,）主动脉瘤；,（,3,）主动脉瓣关闭不全；,（,4,）活动性出血或其他抗凝禁忌证；,（,5,）严重血小板缺乏。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（IABP）,非药物治疗,（二）机械通气,1,无创呼吸机辅助通气,适用对象：,型或,型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率,25,次,/min,、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。,在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率,25,次,/min,）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。,2,气道插管和人工机械通气,应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,非药物治疗（二）机械通气,非药物治疗,（三）血液净化治疗,出现下列情况之一时可以考虑采用：,（,1,）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；,（,2,）低钠血症（血钠,1,1,0 mmol/L,）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；,（,3,）肾功能进行性减退，血肌酐,500mol/L,或符合急性血液透析指征的其他情况。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,非药物治疗（三）血液净化治疗,非药物治疗,（四）心室机械辅助装置,急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（体外模式人工肺氧合器（,ECMO),、心室辅助泵）,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,(,五,),外科手术,非药物治疗（四）心室机械辅助装置,急性心衰的基础疾病处理,一、缺血性心脏病所致的急性心衰,病因治疗：,(1),抗血小板治疗,(2),抗凝治疗,(3),改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),他汀类药物治疗。,(5),对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高,、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静,脉注射,受体阻滞剂。,(6),对于,ST,段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊,介入治疗或静脉溶栓治疗。,对于已经出现急性肺水肿和明确的,或,型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。,(7),合并低血压和休克者，如有条件可积极给予,IABP,或,ECMO,等机械辅助,支持治疗，有助于提高抢救成功率。,(8),除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得,到有效缓解后进行。,急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰,急性心衰的基础疾病处理,二、高血压所致的急性心衰,临床特点,:,血压高（,180/120 mmHg,），心衰发展迅速，,CI,通常正常，,PCWP,18 mmHg,，,X,线胸片正常或呈间质性肺水肿。,急性心衰病情较轻，可在,24,48 h,内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在,1h,内将平均动脉压较治疗前降低,25%,，,2,6h,降至,160/100,110mmHg,，,24,48 h,内使血压逐渐降至正常,。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者,。,急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰,急性心衰的基础疾病处理,三、心瓣膜病所致的急性心衰,对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。,伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。,风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉,受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。,急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰,急性心衰的基础疾病处理,四、非心脏手术围术期发生的急性心衰,1.,评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。,2.,评估手术类型的风险。,3.,积极的预防方法：（,1,）控制基础疾病；（,2,）药物应用；（,3,）,ACEI,、,ARB,、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率,但,ACEI,有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。,4.,围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。,rhBNP,也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。,5.,特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置,IABP,或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如,IABP,不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。,急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰,急性心衰的基础疾病处理,五、急性重症心肌炎所致的急性心衰,1.,积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。,2.,药物应用：,糖皮质激素适用于有严重心律失常,(,主要为高度或三度,AVB),、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。,干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。,维生素,C,静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。,由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。,3.,非药物治疗：心脏起搏器；,心室辅助装置；血液净化疗法。,急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰,急性心衰合并症的处理,一、肾功能衰竭,1.,早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物,2.,及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。,3.,中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。,4.,严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。,5.,注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。,急性心衰合并症的处理 一、肾功能衰竭,急性心衰合并症的处理,二、肺部疾病,合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为,COPD,伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。,急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病,急性心衰合并症的处理,三、心律失常,心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；,(,推荐强度,类、证据强度,C,级,),病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用,胺碘酮,静脉复律或维持窦性心律,;,(,推荐强度,a,类、证据强度,C,级,),此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律。,(,推荐强度,类、证据强度,A,级,),急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙,C,静注,;,(,推荐强度,类、证据强度,B,级,),急性心衰合并症的处理 三、心律失常,急性心衰合并症的处理,三、心律失常,如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（,10,20 min,）胺碘酮,150,300 mg,，目的是减慢心率。,(,推荐强度,类、证据强度,B,级,),急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量,150 mg,（,10 min,）后静脉滴注,1 mg/min6 h,，继以,0.5 mg/min18 h,。,(,推荐强度,类、证据强度,C,级,),利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。,(,推荐强度,b,类、证据强度,C,级,),心衰中的室速不能应用普罗帕酮。,(,推荐强度,类、证据强度,A,级,),急性心衰合并症的处理三、心律失常,谢 谢！,谢 谢！,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,