危重患者的护理评估精编版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/10,#,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,1,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪,!,最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!,2,护理评估,3,概念,护士用自,己的,感官,或传统的,工具,细致的观察,系统的检查,找出患者,正常,或,异常,征象提出问题,。,概念护士用自细致的观察系统的检查 找出患者 正常或,4,重要性,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往,能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救,。,病人病情发展，修正治疗方案,，也需要细心和专业护理观察,重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生,5,护理评估的内容,注意轻重缓急,护理评估的内容注意轻重缓急,6,护理评估的方法,护理,评估,直,接,评,估,间,接,评,估,护理评估的方法护理直间,7,护理评估的方法,护理评估的方法,8,危重患者的护理评估,评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,系统评估：,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,危重患者的护理评估 评估快速评估：系统评估：,9,快速评估,生命体征,体温低于,35,或,突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出,现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以,上或,收缩,压,持续,90mmHg,以,下或,血压时高时低,快速评估生命体征体温低于35或突然升高达39以上脉搏,10,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：,是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,快速评估SpO2第5生命体征原理：,11,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,系统评估呼吸评估血气监测指标PaO2 60mmHg为缺氧,26,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,系统评估循环评估血压,27,快速而有效的判读血压：,桡动脉,SBP80mmHg,股动脉,SBP70mmHg,颈动脉,SBP60mmHg,血压的测量,快速而有效的判读血压：血压的测量,28,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血,管升压药,CVP,）,中心静脉压(central venous pressure,29,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围,30,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300,31,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏,32,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白,33,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,系统评估神经功能瞳孔,34,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经功能评估-瞳孔,35,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重,36,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干,37,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,正 意 意神经功能评估意识,38,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般,39,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,Glasgow昏迷分级法 反应 记分,40,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,全身检查 表情与面容,41,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、,42,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,消化道出血者,咖啡样或血性,(4),量： 成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。,43,呕吐物的观察,(5),颜色： 鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6),气味： 普通呕吐物,酸味； 胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味； 有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状： 伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,呕吐物的观察,44,危重病人常见的护理问题,1,有误吸的危险,与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。,2,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。,3,营养失调低于机体需要量,与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。,4,自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5,有受伤的危险 与意识障碍有关。,6,排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,7,焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险,45,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备,保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背,加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理,保持各类导管通畅,肢体被动锻炼：,补充营养和水分,维持排泄功能,危重症患者的护理严密观察病情变化，做好抢救准备,46,危重症患者的护理,确保病人安全：,坠床的预防,窒息的预防,心理护理,操作前解释,有效沟通,“,治疗性触摸,”,减少环境因素刺激,危重症患者的护理确保病人安全：,47,并发症的预防护理,褥疮,泌尿系感染,肺部感染,消化道出血,预防深静脉血栓形成,并发症的预防护理,48,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,49,