医院获得性肺炎课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,医院获得性肺炎,北京协和医院,加强医疗科,杜斌,医院获得性肺炎北京协和医院,1,HAP - 概况,定义,住院48小时后发生的肺炎,接受机械通气患者的7%至40%,收治ICU的患者较普通病房患者明显增高,气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍,HAP - 概况定义,2,HAP - 概况,常见医院获得性感染的第一位,罹患率及病死率最高,40% to 80%,住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关,1/3 to 1/2 = 归因死亡率,HAP - 概况常见医院获得性感染的第一位,3,ICU中HAP的患病率,3,668名MICU & SICU患者,420 (11.5%) 发生HAP,56%为早期发病 (,96 hours),44%为晚期发病 (96 hours),Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442.,ICU中HAP的患病率3,668名MICU & SICU患者,4,HAP - 流行病学,患病率,NNIS - 所有住院患者医院获得性下呼吸道感染,0.6 例 / 100 住院患者,ICU,患者8%至20%,EPIC - 医院获得性肺炎,10038名ICU患者中967名= 9.6%,欧洲医院获得性肺炎协作组,肺炎粗患病率8.9%,HAP - 流行病学患病率,5,HAP - 流行病学,接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加,作者比数比,Cross10,SENIC21,Celis 7,EPIC ?,Chevret 3,HAP - 流行病学接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险,6,HAP - 流行病学,HAP - 流行病学,7,HAP - 流行病学,23个意大利ICU进行的前瞻性研究,长期接受机械通气治疗( 72 hrs)的724名患者,VAP平均患病率 = 23%,HAP - 流行病学23个意大利ICU进行的前瞻性研究,8,HAP - 流行病学,肺炎患病危险每日增加1%,HAP - 流行病学肺炎患病危险每日增加1%,9,HAP - 流行病学,气管插管时间 = 发生HAP非常重要的危险因素,HAP - 流行病学气管插管时间 = 发生HAP非常重要的,10,HAP - 病死率,HAP - 病死率,11,HAP - 病死率,致病菌也是影响病死率的危险因素,革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高,56% vs 24% (Graybill),50% vs 5% (Stevens),绿脓杆菌,Pseudomonas aeruginosa,70% to 80%,HAP - 病死率致病菌也是影响病死率的危险因素,12,HAP - 病死率,细菌耐药性-死亡的危险因素,迟发性肺炎(Kollef),高危致病菌(,P. aeruginosa, Acinetobacter,spp., and,S. maltophilia,),65% vs 31%,MRSA vs MSSA (Rello),85.7% vs 11.9% (RR = 20.72),HAP - 病死率细菌耐药性-死亡的危险因素,13,HAP - 死亡的危险因素,多因素回归分析,呼吸功能衰竭的恶化,存在最终致命性基础疾病,存在迅速致命性基础疾病,出现休克,不适当的抗生素治疗,ICU的种类,- by Torres et al,HAP - 死亡的危险因素多因素回归分析,14,HAP - 死亡的危险因素,死亡的独立危险因素-多因素分析的结果,HAP - 死亡的危险因素死亡的独立危险因素-多因素分析,15,HAP - 死亡的危险因素,医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率,-5项对照队列研究的结果,HAP - 死亡的危险因素医院获得性肺炎的粗病死率与归因死,16,HAP - 预后,HAP - 预后,17,VAP - 预后,医院获得性肺炎,-额外的医疗费用,Pinner1982$ 1,255,Beyt1985$ 2,863,Baker$40,000,VAP - 预后医院获得性肺炎,18,VAP - 致病菌,医院获得性肺炎的主要7种致病菌,NNIS, 1985-1988,Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,Enterobacteriaceae,Klebsiella,spp.,Escherichia coli,Serratia marcescens,Proteus,spp.,VAP - 致病菌医院获得性肺炎的主要7种致病菌,19,医院获得性肺炎课件,20,金黄色葡萄球菌引起的VAP,Rello, AJRCCM 1994,金黄色葡萄球菌引起的VAPRello, AJRCCM 199,21,HAP - 致病菌,HAP - 致病菌,22,HAP - 危险因素,长期机械通气 (24 h),再次气管插管,既往应用抗生素?,可证实的误吸,应用肌松剂,气管插管套囊压力过低,仰卧位,HAP - 危险因素长期机械通气 (24 h),23,HAP - 危险因素,HAP的独立危险因素,逻辑回归分析结果,既往应用抗生素,器官功能衰竭,年龄超过60岁,平卧位,- by Kollef,HAP - 危险因素HAP的独立危险因素,24,HAP - 危险因素,应激性溃疡的预防,-荟粹分析的结果,sucralfate vs H,2,blockers9 studies,sucralfate vs antacids 10 studies,应激性溃疡的预防,sucralfate = antacids H,2,blockers,医院获得性肺炎发生率,sucralfate antacids / H,2,blockers,HAP - 危险因素应激性溃疡的预防,25,HAP - 危险因素,应激性溃疡预防的效果,消化道出血,粗危险性,1.5%(95%CI 1.0%-2.1%),呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者,3.7%,无特异性危险因素患者,0.1%(95%CI 0.02%-0.5%),医院获得性肺炎,sucralfate vs 改变胃液pH的药物,比数比,0.55(95%CI 0.28-1.06),- by Cook et al.,HAP - 危险因素应激性溃疡预防的效果,26,HAP - 危险因素,气管插管,电子显微镜研究(n = 25),细菌部分定植,96%,生物膜内存在细菌84%,误吸的发生率,低容量高压气囊56%,高容量低压气囊20%,HAP - 危险因素气管插管,27,HAP - 危险因素,胃肠道营养,早期实施,对危重病患者有益,增加下列危险,胃内细菌定植,胃食道返流,误吸 (28-38% at 40% dislodgment),肺炎,HAP - 危险因素胃肠道营养,28,HAP - 危险因素,半卧位,减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法,值得推荐的廉价预防措施,HAP - 危险因素半卧位,29,HAP - 危险因素,呼吸机的其他装置,冷凝水,产生量20 - 40ml/hr,培养2.0 x 10,5,cfu/ml,从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来,HAP - 危险因素呼吸机的其他装置,30,HAP - 危险因素,呼吸机管路更换时间间隔的影响,HAP - 危险因素呼吸机管路更换时间间隔的影响,31,HAP - 发病机制,HAP - 发病机制,32,HAP - 发病机制,HAP - 发病机制,33,HAP - 诊断,临床表现,发热,脓性气管分泌物,肺部侵润影,肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关,气管支气管炎的提示,HAP - 诊断临床表现气管支气管炎的提示,34,HAP - 诊断,正确抗生素治疗的重要性,不适当的抗生素治疗,(OR 5.8),适当的抗生素治疗,改善VAP患者生存率,无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗,有害,有利于多重耐药微生物的定植及二重感染,HAP - 诊断正确抗生素治疗的重要性,35,HAP - 诊断,过度应用广谱抗生素,绿脓杆菌,对亚胺培南耐药的呼吸道分离株从1986年至1990年增加25% - CDC,1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙沙星敏感,目前25%的分离株对所有氟喹诺酮类耐药,HAP - 诊断过度应用广谱抗生素,36,HAP - 诊断,ICU患者无选择地应用抗生素,即刻及长期后果,对大量患者过度应用抗生素，可导致,多重耐药致病菌的迅速出现,HAP - 诊断ICU患者无选择地应用抗生素,37,HAP - 诊断,诊断与治疗策略,鉴别需要抗生素治疗的细菌性肺炎患者,不能延误,不能遗漏,对患有感染的患者选择适当的抗微生物药物,i.e., 鉴别致病微生物,避免对未患肺炎的患者应用抗生素,HAP - 诊断诊断与治疗策略,38,HAP - 诊断,CXR,出现新的浸润影,临床表现提示上述侵润影为感染源，包括：,发热,脓痰,白细胞增加,气管吸取物的革兰氏染色,HAP - 诊断CXR出现新的浸润影,39,HAP - 诊断,咳出的痰,合格的标本 = 每低倍视野PMN超过25个，鳞状上皮细胞少于10个,临界值 = 10,5,cfu/ml,敏感性 = 57 - 88%,特异性 = 0 - 33%,对诊断VAP无价值,HAP - 诊断咳出的痰,40,医院获得性肺炎,诊断,气管内吸取物, ETA,定性分析,革兰氏染色及非定量培养,敏感性82%,特异性27%,有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌,有助于调整最初的经验性抗生素治疗,医院获得性肺炎诊断气管内吸取物, ETA,41,统计学基本知识,检查结果患病人群无病人群总计,+aba+b,-cdc+d,总计a+cb+da+b+c+d,敏感性 = a / (a+c)阳性预期值 = a / (a+b),特异性 = d / (b+d)阴性预期值 = d / (c+d),似然比= 敏感性 / (1-特异性),= a x (b+d) / b x (a+c),统计学基本知识检查结果患病人群无病人群总计,42,医院获得性肺炎,诊断,敏 感 性 =,肺炎患者中的阳性率,特 异 性 =,无肺炎患者中的阴性率,阳性预期值 =,检查阳性者肺炎患病率,阴性预期值 =,检查阴性者无肺炎比例,假 阴 性 率 =,检查阴性中肺炎比例,假 阳 性 率 =,检查阳性者无肺炎比例,似 然 比 =,肺炎患者检查阳性比例/非肺炎患者检查阳性比例,医院获得性肺炎诊断敏 感 性 = 肺炎患者中的,43,医院获得性肺炎,诊断,痰培养 = 表皮葡萄球菌,表皮葡萄球菌,= 致病菌？,若临床判断患者为HAP的可能性50%,表皮葡萄球菌,= 致病菌 =,肺炎阳性= 1.12 / (1 + 1.12)=,53%,表皮葡萄球菌,= 污染菌 =,无肺炎阳性= 1 / (1 + 1.12)=,47%,医院获得性肺炎诊断痰培养 = 表皮葡萄球菌,44,医院获得性肺炎,诊断,痰培养 = 表皮葡萄球菌,致病菌,= 其他菌？（如绿脓杆菌）,致病菌 = 绿脓杆菌 = 1 - 敏感性,= 100% - 82% = 18%,连续三次未培养出致病菌的概率,= 18% x 18% x 18% =,0.6%,医院获得性肺炎诊断痰培养 = 表皮葡萄球菌,45,HAP - 诊断,气管内吸取物, ETA,定性分析,革兰氏染色及非定量培养,敏感性 = 82%,特异性 = 27%,有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌,有助于调整最初的经验性抗生素治疗,HAP - 诊断气管内吸取物, ETA,46,HAP - 诊断,气管吸取物, ETA,定量培养,临界值 = 10,6,cfu/ml (controversial),敏感性 = 38 - 91%,特异性 = 59 - 92%,较肺部出现新的侵润影提前4至5天,缺乏标准操作程序,HAP - 诊断气管吸取物, ETA,47,HAP - 诊断,保护性毛刷, PSB,临界值 = 10,3,cfu/ml,敏感性 = 82% (64 - 100%),特异性 = 92% (69 - 100%),待解决的问题,污染既往应用抗生素,细支气管炎临界结果,重复性需要24-48小时,HAP - 诊断保护性毛刷, PSB,48,HAP - 诊断,肺泡支气管灌洗, BAL,合格的标本 = 鳞状上皮细胞少于1%,临界值 = 10,4,or 10,5,cfu/ml,敏感性 = 72 - 100%,特异性 = 69 - 100%,采样范围大,HAP - 诊断肺泡支气管灌洗, BAL,49,HAP - 诊断,肺泡支气管灌洗, BAL,待解决的问题:,采样缺乏标准操作程序,对临界值缺乏共识,与PSB,结果相关性差,污染,HAP - 诊断肺泡支气管灌洗, BAL,50,HAP - 诊断的原则,定植,感染,Low innoculum,High inocculum,临界值,与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的敏感性与特异性,HAP - 诊断的原则定植感染Low innoculumH,51,HAP - 诊断的原则,推荐意见,将不同的检查相结合,敏感性较高的检查如临床诊断或BAL用于筛选HAP的高危患者,特异性较高的检查如PSB用于除外假阳性结果,考虑时间因素,HAP - 诊断的原则推荐意见,52,严重HAP的诊断,严重HAP的诊断,53,不正确的经验性抗生素治疗,目的:,评价机械通气过程中医院获得性肺炎的发生率，危险和预后因素,背景,1,000张床位的教学医院,1987年4月至1988年5月,患者人群,322名连续收治的机械通气患者中78 (24%) 例医院获得性肺炎,不正确的经验性抗生素治疗目的:,54,不适当的经验性抗生素治疗,From: Torres et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8,不适当的经验性抗生素治疗From: Torres et al,55,不适当的经验性抗生素治疗,1.01,年龄较小,1.04,APACHE II,1.88,血行性感染,3.39,既往抗生素治疗,比数比,危险因素,不适当的经验性抗生素治疗1.01年龄较小1.04APACHE,56,不适当的经验性抗生素治疗,不适当的经验性抗生素治疗,57,HAP - 经验性治疗,63,42,114,Rello et al, 1997,82,38,65,Luna et al, 1997,57,31,60,Kollef and Ward, 1998,92,30,118,Celis et al, 1988,35,32,430,Alvarez-Lema, 1996,Inappropriatedly treated patients,Appropriately treated patients,Patients, no.,Study,Mortality, %,抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响,HAP - 经验性治疗6342114Rello et al,58,经验性抗生素治疗,与正确的经验性抗生素治疗相比较，不适当的抗生素治疗可导致：,病死率增加,(p=0.0385),并发症增加,(p0.001),休克发生率增加,(p 38 C or 10,000 or 3,000),脓性气管分泌物,干预措施,在临床诊断VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支气管镜下BAL,所有患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检查前，25名在纤维支气管镜检查后立即应用抗生素,经验性抗生素治疗患者,61,经验性抗生素治疗,经验性抗生素治疗,62,HAP - 经验性治疗,HAP - 经验性治疗,63,* Excludes patients with immunosuppression.,Patients with mild-to-moderate HAP, no unusual risk factors, onset any time or patients with severe hospital-acquired pneumonia with early onset*,HAP - 经验性治疗,* Excludes patients with immun,64,* Excludes patients with immunosuppression.,* Rifampin may be added if,Legionella,species is documented.,Patients with mild-to-moderate hospital-acquired pneumonia with risk factors, onset any time*,HAP - 经验性治疗,* Excludes patients with immun,65,* Excludes patients with immunosuppression.,* Aztreonam efficacy is limited to enteric gram-negative bacilli and should not be used in combination with an aminoglycoside if gram-positive or,Hemophilus influenzae,infection is of concern.,Patients with severe hospital-acquired pneumonia with risk factors, early onset or patients with severe HAP, late onset*,HAP - 经验性治疗,* Excludes patients with immun,66,HAP - 经验性治疗,HAP - 经验性治疗,67,HAP - 预防,Mortality benefit unproven,A,Selective digestive tract decontamination,Hypothetically beneficial, no supportive data,C,Postpyloric position for enteral feeding tube,Less aspiration shown in intubated patients; however, raised head of bed might be a risk for pneumonia in extubated patients requiring reintubation,C,Elevated head of bed,Recent multicenter trial showed no difference,B,Non-pH-altered peptic ulcer prophylaxis,Recommendation based on 1 study with trend toward benefit,B,Oral position of endotracheal tube instead of intranasal position,Of 5 randomized trials, only 1 demonstrated reduced pneumonia; the other 4 had favorable trending data,B,Kinetic bed therapy,Reports of increased frequency of endotracheal tube occlusion with heat and moisture exchangers,B,Heat and moisture exchangers instead of heated humidifiers,Requires specific endotracheal tube suction system,A,Modified endotracheal tube allowing subglottic suctioning of secretions,More frequent changes of no benefit,A,Ventilator circuit changes no more than every 7 d,Comment,Strength of Evidence, Grade,Intervention,HAP - 预防Mortality benefit unp,68,HAP - 预防,传统的感染控制措施,University of Washington, Seattle,6张床位的开放式ICU，仅有2个洗手池,14张床位，独立隔离房间，有单独的洗手池,对细菌定植或感染总体发生率无影响,HAP - 预防传统的感染控制措施,69,HAP - 预防,传统的感染控制措施,24%的医务人员接触患者后洗手,单纯改善环境不能有效降低感染率,医务人员的态度和行为更为重要,HAP - 预防传统的感染控制措施,70,HAP - 预防,Wash Hands,Use Gloves,From: Khatib M, et al. Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU. Chest 1999;116:172-5,HAP - 预防Wash HandsFrom: Khati,71,HAP - 预防,结论,简单的标志可以有效提醒医务人员进行洗手,降低医院获得性肺炎的发病率？,HAP - 预防结论,72,HAP - 预防,教育课程的效果,肺炎发病率,4.0%,1.6%,by Britt et al,PICU中使用简单的隔离措施 (disposable, nonwoven polypropylene gowns, nonsterile latex gloves),每日感染率,减半,首次感染发生延迟,8,20天,by Klein et al,HAP - 预防教育课程的效果,73,HAP - 预防,Medical Devices Agency,one report of MRSA being detected on the internal components of an ICU ventilator,staff unaware that air filters inside the equipment need to be cleaned or replaced on a regular basis,UK hospitals alerted to MRSA contamination,Sept. 27, 2001,HAP - 预防Medical Devices Agenc,74,HAP - 预防,振动及旋转床,minimize complete immobilizations,HAP - 预防振动及旋转床,75,HAP - 预防,持续或间断吸引口咽部分泌物,气管插管具有单独的管腔，供每小时清除套囊上方潴留的分泌物,145例机械通气患者,肺炎,12.8% vs 29.1%,(p0.05),肺炎发生延迟,16.2 vs 8.3 d,HAP - 预防持续或间断吸引口咽部分泌物,76,HAP - 预防,抗生素预防的效果,HAP - 预防抗生素预防的效果,77,HAP - 预防,结论,降低VAP发生率及严重程度的有效抗生素,需要包括,静脉(PCN G)以及,局部(genta/polymyxin B),HAP - 预防结论,78,HAP - 预防,选择性胃肠道去污染, SDD,全身性抗生素,头孢曲松 / TMP / 喹诺酮,不被吸收局部抗生素预防,氨基糖甙类 / 多粘菌素 B / 两性霉素 B,口咽部应用软膏,通过经口胃管或经鼻胃管,HAP - 预防选择性胃肠道去污染, SDD,79,HAP - 预防,选择性胃肠道去污染,预防GNB及念珠菌属在口咽部及胃内定植,不影响厌氧菌落,对革兰氏阳性球菌作用有限,HAP - 预防选择性胃肠道去污染,80,HAP - 预防,Effect of SDD on Pneumonia Rates,HAP - 预防Effect of SDD on Pneu,81,HAP - 预防,Effect of SDD on Mortality Rates,HAP - 预防Effect of SDD on Mort,82,HAP - 预防,评论(1),SDD组医院获得性肺炎的减少,= GNB肺炎,在盲法研究中,并非总观察到肺炎发生率的下降,HAP - 预防评论(1),83,HAP - 预防,评论(2),对病死率的影响,= 存在争议,医院获得性肺炎患病率10-15%,GNB60-70%,归因死亡率50% of 40-50%,预防GNB肺炎导致的死亡,所有ICU患者的1.5 - 3.5%,HAP - 预防评论(2),84,HAP - 预防,评论(3),耐药性的出现,耐药性GNB的诱导性选择,高水平耐药肠球菌或MRSA发生率增加,对机械通气时间，ICU住院时间及总住院时间的影响,增加抗生素的花费及微生物学监测费用,HAP - 预防评论(3),85,护理教学查房,护理教学查房,86,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,87,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,88,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,89,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,90,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,91,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,92,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,93,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,94,1评估,2诊断,3计划,5评价,4实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,95,以问题为基础（PBL）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,96,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,97,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,98,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,99,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,100,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,101,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1、查房前准备：,提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,102,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,103,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,104,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,105,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,106,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,107,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,108,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,109,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,110,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,111,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,112,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,113,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,114,1、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2、密切结合病人，深入讨论护理问题,3、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）. 临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,115,1、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,116,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,117,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）. 为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,118,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,119,谢,谢,！,谢,120,