急性重症胰腺炎监测与护理ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,2010/09/14,急性重症胰腺炎监测与护理,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010/09/14,急性重症胰腺炎监测与护理,*,重症急性胰腺炎的监测与护理,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,1,重症急性胰腺炎的监测与护理急性重症胰腺炎监测与护理2010,内容概括,胰腺的解剖结构、生理功能,胰腺炎的常见原因与临床表现,重症胰腺炎的定义、临床特点,重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,2,内容概括胰腺的解剖结构、生理功能急性重症胰腺炎监测与护理20,胰腺的解剖结构,胰腺长,15-20cm,，宽,3-4cm,，厚,1.5-2.5cm,。分头、颈、体、尾四部,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,3,胰腺的解剖结构胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-,胰腺的血流供应,胰头：胃十二指肠动脉的,胰十二指肠上动脉,和肠系膜上动脉的,胰十二指肠下动脉,胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及,胰背动脉,及其分支,胰横动脉,静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,4,胰腺的血流供应胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜,胰腺生理功能,外分泌,：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶,内分泌,：胰岛素，主要胰岛,B,细胞产生；,A,细胞产生胰高血糖素,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,5,胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分,胰腺的神经,交感神经节后纤维,主要终于血管，影响胰腺的外分泌,副交感神经节后纤维,终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,6,胰腺的神经交感神经节后纤维主要终于血管，影响胰腺的外分泌急性,SAP,：常见病因及处置,诱因,机制,酒精性,消化酶分泌增加,抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解,Oddi,括约肌痉挛,胆源性,胆石阻塞,Oddi.,括约肌。“共同通道”,Oddi,括约肌切开，胆管内置管引流。,高血脂性,血粘滞度高,/,脂肪栓塞,-,胰腺微循环障碍,，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸,停用升高血脂的药物，采取降脂措施,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,7,SAP：常见病因及处置诱因机制酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分,晚期妊娠：高血脂性胰腺炎,1、不典型的,宫缩,掩盖胰腺炎上腹疼痛,2、,SIRS,症状重,：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，,(,呼吸,-,循环系统,),3、,严重威胁母子生命,：常伴发胎儿宫内窘迫。,4,、,终止妊娠,：有利于,SAP,的救治。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,8,晚期妊娠：高血脂性胰腺炎1、不典型的宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛急,重症急性胰腺炎的定义、临床特点,重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的,10%-20%,，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。,SAP,与,FAP,的定义,重症急性胰腺炎,-SAP,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（,Grey-Turner,征）和脐周皮下淤斑征（,Cullen,征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强,CT,为诊断胰腺坏死的最有效方法，,B,超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。,APACHE,评分,8,分,。,Balthazar CT,分级系统,级,暴发性急性胰腺炎,-,FAP,在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病,72,小时内,经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发,腹腔间室综合征,。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,9,重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎,SAP,：三个分期二个死亡高峰,分,期,急性反应期,：,自发病至,2,周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症,死亡高峰,第一高峰,：,MOF,防治失败、,ACS,防治不当、,FAP,手术干预时机与方式决策失误,全身感染期,：,发病,2,周,-2,月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现,第二高峰,：,胰腺坏死感染相关并发症（感染性,/,腐蚀性动脉瘤破裂出血,-,消化道瘘,-,复杂腹腔感染,-,迟发性,MOF-,迟发性,ACS,）,残余感染期,：,时间为发病,2-3,月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,10,SAP：三个分期二个死亡高峰分急性反应期：自发病至2周，可有,局部并发症,急性液体积聚,发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。,影像学,-,无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数,-,急性假性囊肿或胰腺脓肿。,自行吸收芒硝外敷,胰腺及胰周组织坏死,指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死,。根据感染,-,感染性胰腺坏死,+,无菌性胰腺坏死。坏死感染,-,脓毒综合症,+,增强,CT,证实坏死病灶,(,气泡征,),。包裹性坏死感染,-,不同程度的发热,/,虚弱,/,胃肠功能障碍,/,分解代谢和脏器功能受累,/,多无腹膜刺激征,/,有时可以触及上腹部或腰胁部包快,+,CT,证实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。,坏死组织清除局部盥洗引流,急性胰腺假性囊肿,指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚,。触诊,-,少数，,增强,CT,-,多数,(,圆形或椭圆形,+,囊壁清晰,),随访观察手术引流,胰腺脓肿,指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,+,少量,/,不含胰腺坏死组织,。 脓毒综合症,-,最常见表现，发生于后期,4,周。脓液,+,细菌,/,真菌培养阳性,+,含极少,/,不含胰腺坏死组织。,立即手术引流。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,11,局部并发症急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰,SAP,：,外科治疗时机,2周后实施：,尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界后。,尽可能晚些干预：,在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,12,SAP：外科治疗时机 2周后实施：尽量避开全身炎症反应期，在,SAP,治疗方案,多元化综合治疗模式,1,、一般治疗,禁饮食,+,制酸,+,抑制分泌,+,胃肠减压,2,、抗感染,(,抗生素,+,外科,),血胰屏障,+,腹腔感染（肠瘘）,+,肺部感染,+,导管感染,3,、营养治疗（,PN+EN,）,鼻胃管,+,鼻肠管,+,空肠造瘘,中心静脉,4,、,CRRT,治疗,CVVH / CVVHDF,5,、呼吸支持治疗,6,、早期液体复苏,7,、手术治疗,胆囊造瘘,+,胃造瘘,+,空肠造瘘,坏死组织清除,8,、微创治疗,超声引导下穿刺引流（腹腔,+,胸腔）,9,、充分冲洗引流,10,、介入治疗,假性动脉瘤栓塞,11,、中医中药,大黄,/,疏通肠道,+,皮硝,12,、,加强监测,CVP+ACS+CT+glu+cal+,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,13,SAP治疗方案多元化综合治疗模式1、一般治疗7、手术治疗,液体复苏的作用,SAP,第一个死亡高峰,(,急性反应期,),：,SIRS+MODS,为特点，病理生理学特点,-,血流动力学，液体治疗是核心治疗环节之一。,液体复苏效用,：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。,SAP,早期液体治疗无统一方案,：,SAP,病人的液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,14,液体复苏的作用SAP第一个死亡高峰(急性反应期)：SIRS+,有效血容量减少,休克,肾灌注下降,胃肠粘膜缺血,ARDS,液体复苏,过量,不足,恰当,全身水肿,毛细血管渗漏综合症,CLS,肺水肿,心力衰竭,稳定,负平衡,脏器灌注不良,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,15,有效血容量减少休克肾灌注下降胃肠粘膜缺血ARDS液体复苏过量,SAP,：液体复苏治疗的液体选择,种类,优点,缺点,晶体溶液,生理盐水,乳酸林格液,快速扩容、恢复功能性细胞外液的作用，改善肾脏灌注，稀释血液、降低血液粘度、改善微循环、防止,DIC,血管内停留时间短,-,反复、大量输注维持血流动力学稳定。血液被过度稀释，血浆胶体渗透压下降，加速水分血管内,-,外转移，,第三间隙液体潴留，,组织水肿,人工胶体,羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明胶,增加血浆容量，改善微循环，确保脏器灌注，提高血浆渗透压，防止组织水肿；,毛细血管堵漏,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,16,SAP：液体复苏治疗的液体选择种类优点缺点晶体溶液生理盐水快,感染的处理,:,感染关,1,、是顺利度过早期,MODS,后的又一难关。,2,、胰腺坏死感染：,sepsis,体温平稳后再度上升,-,持续高热,胃肠功能不恢复,-,不能耐受,EN,增强,CT,示胰腺,-,胰周低密度灶,-,气泡征。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,17,感染的处理:感染关1、是顺利度过早期MODS后的又一难关。急,感染,胰腺,胰腺外,坏死感染,复杂腹腔感染,导管败血症,肺部感染,抗感染,抗生素,早期,EN,手术清除,盥洗引流,微创穿刺引流,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,18,感染胰腺胰腺外坏死感染复杂腹腔感染导管败血症肺部感染抗感染抗,抗生素,血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能,-,美平）,早期,EN,肠粘膜屏障,手术清除,手法,-,经自然间隙操作，分解明显的坏死组织彻底清除,+,保留生机胰腺组织,微创穿刺留置管,引流,盥洗引流,(,多孔,-,双套,),清除腹腔渗液中的毒素、脓液,CRRT,的策略与实施,:,感染处理措施,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,19,抗生素血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能-美平）早期EN肠粘膜屏障手,CRRT,注意要点,1994,年,开始用于治疗,SAP,，地位得到肯定。,高脂血症,引起的,SAP,：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器,/2-4,小时，可以迅速降低甘油三酯（降低,4mmol/L/,更换,/,次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液滤过。,血液滤过适合,SAP,(APACHE,评分,8,分,),轻型,AP,不伴有,SIRS,，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。,高流量（,45ml/kg/h,）,CVVH,可有效清除中分子物质，若伴有,ARF,，选择,CVVHD,。高血流量与之相匹配，血流速度,120-240ml/min,。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,20,CRRT注意要点1994年开始用于治疗SAP，地位得到肯定。,SAP,：肠道状态,营养治疗策略与效果,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,21,SAP：肠道状态营养治疗策略与效果急性重症胰腺炎监测与护理,SAP,营养状态,摄,入,不,足,禁食（胰腺休息）,肠粘膜形态改变,胃肠功能降低,肠麻痹,-,胃蠕动迟缓,-12,指肠淤滞,细菌,/,内毒素移位,消化道并发症,胃,-,肠,-,胆,-,胰瘘、出血,营养摄入障碍,腹腔高压,ACS,肠粘膜屏障受损,代,谢,紊,乱,SIRS-,早期,高血糖,-,高血脂,急性低蛋白血症,代谢激素紊乱,-,炎症介质作用,高分解代谢状态,外源营养物质耐受不良,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,22,SAP营养状态摄禁食（胰腺休息）肠粘膜形态改变胃肠功能降低肠,PN,与,EN,的特点,-,营养治疗贯穿,SAP,的整个病程,方式,肠外,PN,肠内,EN,分阶段,EN,营养支持治疗（衔接有序）,途径,中心静脉,鼻,-,胃,/,空肠管、空肠造瘘、口,时机,急性期胃肠功能恢复前,-,胃潴留,-,感染期合并消化道瘘,入院,72,小时后,-“,窗口期”,液体复苏后,-,血流动力学稳定,优点与,意义,维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位,减轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程,地位,曾经,-,唯一营养方式,当今,-,营养治疗“,金标准,”,早期,EN,缺点,代谢紊乱,-,导管败血症,热卡,碳水化合物,(,高脂血症,),允许性低热卡营养,-80%,，体重指数（肥胖）,制剂,All in one,整蛋白,-,多肽,-,氨基酸,-,-3,鱼油,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,23,PN与EN的特点-营养治疗贯穿SAP的整个病程方式肠外PN,营养,护理观察与监测,肠外,PN,：血糖,肠内,EN,：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状,-,刀口渗液的性状（胃瘘,-,肠瘘,-,胆瘘,-,胰瘘）,策略：减慢,-,停止输用,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,24,营养护理观察与监测肠外PN：血糖急性重症胰腺炎监测与护理,肠蠕动恢复的方法,“三步法”,1、生大黄胃管灌注：30,g bid,2、,胃肠起搏器起搏：,3、,生大黄灌肠：30,g bid,促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,25,肠蠕动恢复的方法“三步法”急性重症胰腺炎监测与护理2010/,关于“大黄”,排空肠道保护肠粘膜,大黄含有,蒽醌类化合物,，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。,大黄内含有的,番泻甙,具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收,大黄含有的,大黄酸、大黄素、芦荟大黄素,可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收,大黄酚,具有止血的作用,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,26,关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜大黄含有蒽醌类化合物，具有,肠外瘘,肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁,病理性原因,1）局部组织水肿，炎症侵犯；2）胰腺坏死，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，3）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死,医源性因素,1）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性压迫造成；2）术后更换敷料损伤肠壁；3）早期手术探查胆道，切开时形成的对穿伤；4）腹腔冲洗时使用了较大的负压，使本来就有炎症的肠管受损,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,27,肠外瘘肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁病理性原,肠外瘘的护理,充分引流护理,1、,多条双套管冲洗引流管,；2、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；3、加强瘘口周围其它引流管的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁,加强瘘口护理,1、瘘口处肠内容物的外流，其含多种腐蚀性较强的酸碱成份，,损害皮肤；,2、周围皮肤需常用温水洗净，局部给予甘油软膏涂擦；3、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋；4、定时观察流出物的质和量,营养支持护理,高位瘘和低位瘘。长期实施,TPN,有并发症。肠液回输,-,经济、有效简单的营养支持模式。减少消化液丢失、稳定机体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收。,方法：,肠内营养+肠液回输,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,28,肠外瘘的护理充分引流护理1、多条双套管冲洗引流管；2、仔细观,肠液收集回输的方法,1、精密引流袋收集和回输法,2、负压吸引瓶收集和回输法,3、肠造口袋收集和回输法,随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与,EN,液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。,如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,29,肠液收集回输的方法1、精密引流袋收集和回输法急性重症胰腺炎监,腹腔间室综合征（,ACS,）,的护理,ACS,分两型：,1、以腹腔积液为主：浊音,2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,30,腹腔间室综合征（ACS）的护理ACS分两型：急性重症胰腺炎监,测量方法,体位：仰卧位,Supine,膀胱：排空,empty,0,点：耻骨联合,盐水：100,ml,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,31,测量方法体位：仰卧位 Supine急性重症胰腺炎监测与护理2,腹内压,（,IAP）,健康人正常值,IAP,范围,05 mmHg,腹腔内高压,IAH: IAP,持续高于,12 mmHg,腹腔间室综合征,ACS: IAP,持续高于 20,mmHg ，,并伴有一个器官衰竭。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,32,腹内压 （IAP）健康人正常值 I,IAP,超过2,5mmHg，,会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压,腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,33,IAP超过25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时,出血的处理,:,假性动脉瘤大出血,SAP,直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。,胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血。,出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉等,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,34,出血的处理:假性动脉瘤大出血SAP直接所致的急性出血，来势凶,SAP,大出血的诊断,1、突发腹痛伴,HCT,下降、循环不稳定/休克,2、无明显原因的胃肠道出血,3、,术后腹腔引流管有大量鲜血流出,，,CT,高度怀疑假性动脉瘤的形成,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,35,SAP大出血的诊断1、突发腹痛伴HCT下降、循环不稳定/休克,SAP,大出血的处理,1、,选择性血管造影,：“金标准”。能明确出血部位，能进行栓塞治疗,2、如果栓塞不成功，再及时手术止血,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,36,SAP大出血的处理1、选择性血管造影：“金标准”。能明确出血,1,、,医生片面强调非手术治疗的地位,：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准,2,、,医生对于手术治疗的抉择上存在误区：,对手术指征、手术时机和手术方式缺乏可供参考的优化方案,合并,IAH,的,SAP,患者需要准确判断是否进展到,ACS,，,ACS,为,MOF,的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手术造成二重打击可能加重,MOF+,增加死亡率。,胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素,+EN+,外科干预）时机和方式的选择对于外科医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式显著增加腹腔出血,+,消化道瘘,/,漏的几率，加大治疗难度,3,、,需要参考量化指标指导临床实践,：对个体化治疗方案进一步深化，,个体化治疗方案,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,37,1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染,心理护理,由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。,护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,38,心理护理由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗,SAP,是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵,SAP,的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如机械通气、,CRRT、TPN,等等,管理好,SAP,是一家医院综合救治能力和水平体现,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,39,SAP是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵急性重,多学科的合作与团队内部合作，是实现,SAP,治疗的高生存率与高生命质量的关键所在,急性重症胰腺炎监测与护理,2010/09/14,40,多学科的合作与团队内部合作，是实现SAP治疗的高生存率与高,