急性腹痛急性胸痛课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,急性腹痛,第二师库尔勒医院急诊科 王跃华,急性腹痛第二师库尔勒医院急诊科 王跃华,1,急性腹痛的重要性,急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,急性腹痛的重要性急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病,2,急性腹痛的病因,腹腔内脏器疾病,腹腔外脏器疾病,急性腹痛的病因腹腔内脏器疾病,3,急性腹痛的诊断两步骤,迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查,综合全面的材料分析，确定病变部位、性质和病因、作为治疗的依据,动态观察病情变化,急性腹痛的诊断两步骤迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的,4,发病机制,腹痛依发生机制分为三型,真性内脏痛 (内脏痛)：由内脏本身病变所致,常为脏器本身的疼痛。,类似内脏痛 (体性痛) ：由内脏病变累及壁层腹膜，经躯体神经传入引起疼痛；多剧烈，压痛部位明确，与体位有关。,放射痛 (牵涉痛) ：内脏病变引起某一局部疼痛，痛处常非病变部位。,发病机制 腹痛依发生机制分为三型,5,诊断思路,病史及体检、,腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点,依据腹痛的部位,依据病史体症及伴随症状综合分析,诊断思路病史及体检、,6,1）年龄、性别,婴幼儿,多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等) 及胆道(,先天性胆道闭锁或狭窄,),幼儿,多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等,1）年龄、性别,7,青壮年,多见急性,阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等,老年人,则胃肠道癌肿及并,发症,(,穿孔、梗阻、出血,),，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。,青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内,8,女多于男,急性胆道疾病、胰腺炎。,男多于女,溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。,妇产科,疾病，,如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。,女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。男多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎,9,2）,既往史,应重点询问,既,往有否引起急性腹的,病史，有无类似发作史；手术史、,月经生产史、外伤史及有害物接触,史等。,2）既往史,10,有类似发作史者 应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃,炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等,有类似发作史者 应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾,11,手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。,女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，,若伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等,手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连,12,腹腔内、外疾病所致,急性腹痛的不同特点,腹腔内、外疾病所致,13,1,腹腔内疾病急性腹痛的特点,常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。常有与进食有关的诱因，如暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食过刺激、不洁或变质食物等。腹部体征较明显且固定 (痛、压痛、叩痛、反跳痛等)。无腹外及全身疾病表现。,1 腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有消化道症状，如恶心、,14,外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发,病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，,15,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点,腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内,16,3）依急性腹痛部位诊断,最早发生腹痛及压痛最明显的部位时发生病变的部位（早期阑尾炎例外）,右上腹,腹内病变,肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿,腹外病变,右下肺炎、脓肿，右侧,胸膜炎，右肾结石,3）依急性腹痛部位诊断 最早发生腹痛及压痛最明显的部位时发生,17,左上腹,腹内病变,急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变 (炎症、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿,腹外病变,左下肺炎、胸膜炎，心绞,痛、心肌梗死，左肾结,石,左上腹,18,脐周,腹内病变：,急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎,腹外病变：,糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等,脐周,19,右下腹,腹内病变：,急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转,腹外病变：,右肾或输尿管结石,右下腹,20,左下腹,腹内病变：,左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转,腹外病变：,左肾或输尿管结石,左下腹,21,弥漫或不定处,腹内病变：,急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转,腹外病变：,尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，,神经官能症,弥漫或不定处,22,依病史、体征及伴随症状综合分析,起病方式,突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死,依病史、体征及伴随症状综合分析,23,持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻,初期呈进行性加重多为急性炎症,暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等,持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻,24,绞痛及放射痛,胆绞痛,右上腹痛向右肩胛及右背部放射,胰腺绞痛,上腹或中上腹部向左侧腰背部放射,小肠绞痛,脐周剧痛,肾绞痛,肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射,子宫或直肠病变绞痛,腰骶部或下腹部剧痛或坠痛,胃十二指肠溃疡穿孔,因隔肌腹面受刺激而感肩痛,绞痛及放射痛,25,伴发症状,伴发热 先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病 (常为急性炎症)。先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗 (如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变 (膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓肿等。,伴发症状,26,伴呕吐,急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，,神经官能症,等。,伴呕吐 急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻,27,与排便的关系,腹痛伴腹泻,：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。,腹痛伴血便,：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 等。,腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气,：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。,与排便的关系 腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性,28,伴腹胀,急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等,伴腹胀 急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等,29,伴黄疸,右上腹痛伴黄疸,者多为肝、胆系统疾病 (炎症、结石、肿瘤等)。,中上腹或左中上腹痛伴黄疸,多为胰腺 (炎症、结石、肿瘤) 或脾脏病变 (脾梗死)。,右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，,应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。,伴黄疸 右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病 (炎症、结石、,30,与排尿关系,腹痛伴膀胱刺激征或血尿,者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿；部,分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。,与排尿关系 腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石,31,与体位的关系,）辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。）活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。）前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,与体位的关系 ）辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为,32,伴腹水,伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎。胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。,伴腹水 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内,33,伴休克,急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。急性穿孔致弥漫性腹膜炎。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。腹腔内急性血管性病变 (肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)。急性心肌梗死或休克型肺炎。,伴休克 急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。急性穿,34,伴包块,应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。,伴包块 应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。,35,与外伤关系,急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出血等,与外伤关系 急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出,36,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症,首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序,动态的严密观察病情变化,忌用强镇静剂、镇痛剂,注意病人的生命体征,急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症,37,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛,作好沟通解释工作,避免先入为主,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩,38,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎,：,无诱因,，腹痛部位,先中上腹,、,后右下腹,、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，,需动态观察,。,尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右,39,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧,持续性腹痛，,呼吸时加剧,，限制呼吸减轻,上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛,肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，,40,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤,中上腹扩张至右上腹先胀痛，继,之,绞痛，向右肩及背部放射，,右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、,恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸,单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急,41,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性,42,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显,呈板样强直,，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失,分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作,43,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音,失血性休克,征,异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史,44,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，,腹中部,剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，,45,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛,压痛及肌紧张，,肠麻痹，,转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛,可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭,肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫）,46,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射,肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛,恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹,47,缺血性肠病,老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。,缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。,48,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性,49,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者,主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急,50,急性右心衰,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可,51,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，,外科多突然发生,糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，,外科,先腹痛后呕吐,化验检查,糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则,症状继续存在,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，,52,神经官能性腹痛,精神因素是重要的发病基础,排除一切腹部器质性病变后方能诊断,神经官能性腹痛精神因素是重要的发病基础,53,急性胸痛,急性胸痛,54,其疼痛的部位和严重程度，并不一定,和病变的部位和轻重相一致。,在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有,急性心肌梗死、张,力性气胸、主动脉夹层血肿、肺栓塞,等，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。,急性胸痛,其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和轻重相一致。急,55,病因与发病机制,炎性病变,血供失常,机械压迫、刺激和损伤,化学刺激,自主神经功能失,调,邻近器官病变的反射,或牵连：,病因与发病机制 炎性病变,56,诊断思路,一、胸痛的病因诊断方式,疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间、诱发和影响因素、伴发症状,综合分析,诊断思路 一、胸痛的病因诊断方式,57,1胸痛的部位与放射：,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。,胸壁皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱,群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,1胸痛的部位与放射：许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚,58,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩,59,2胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。,肌痛则常呈酸痛；,骨痛呈酸痛或锥痛；,食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,2胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。,60,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。,原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,61,3,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,3影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性,62,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身,时加剧,过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛,63,4,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致。,胸痛常伴吞咽困难,：食管、纵隔疾病所致的；,胸痛常伴有咯血,：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。,胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：,胸椎病变,4胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致,64,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死,65,胸痛伴起病急剧,，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常,低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动,66,5,其他有关病史,如急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史；肺梗死常有心脏病或最近手术史；急性纵隔炎有颈部外伤、炎症病变或邻近脏器疾病史；急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。,5其他有关病史 如急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史；肺梗死常有,67,二、胸痛病因的“定位”诊断,（一）,胸腔脏器疾病,其所致胸痛的最大特点：是无局部压痛(脓胸例外) ，并常伴有心肺疾病的症状与体征。心电图与x线检查对诊断有帮助。,二、胸痛病因的“定位”诊断 （一）胸腔脏器疾病,68,1,心血管疾病,其特点为：多有高血压、心脏病史；疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射；常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止；血压常有改变 (降低或增高) ；心脏听诊可发现心音、心率、心律有异常改变，部分可闻及心脏杂音；心电图多有异常。,1心血管疾病 其特点为：多有高血压、心脏病史；疼痛多位,69,此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层血肿、主动脉瘤、冠状动脉瘤、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、急性心包炎、肺动脉高压等。,此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层血肿、主动脉瘤、冠状动,70,2,呼吸系统疾病,其特点为：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽和 (或) 咯痰；常伴有原发病的症状和体征；胸部体检和x线检查常可发现病变性质及部位。,2呼吸系统疾病 其特点为：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；,71,此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度换气综合征等。,此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死,72,3,纵隔疾患,包括纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等,3纵隔疾患包括纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等,73,（二）非胸腔脏器疾病,1胸壁疾病 病变直接累及神经和血管引起胸痛。其特点有：胸痛常固定于病变所在的部位，其范围较局限，很少位于胸骨后；胸廓活动时 (如深呼吸、咳嗽、举臂等) 可使胸痛加剧；胸壁可有局限性体征 (如肋骨隆起、皮肤红肿等)，病变部位有压痛。,（二）非胸腔脏器疾病 1胸壁疾病 病变直接累及神经和血管,74,此类疾病如胸壁外伤和感染、硬皮病和皮肌炎、带状疱疹和肋间神经痛、肌源性胸痛、骨源性胸痛等。,此类疾病如胸壁外伤和感染、硬皮病和皮肌炎、带状疱疹和肋间神经,75,2,胸部以外疾病所致的胸痛,常有以下特点：疼痛程度相对较轻；有胸部以外原发疾病的症状和体征；消化系统病变所致的胸痛，常呈放射性，疼痛部位因腹部病变的部位和性质不同而异。,2胸部以外疾病所致的胸痛 常有以下特点：疼痛程度相对较轻,76,三、常见疾病胸痛的特点,三、常见疾病胸痛的特点,77,1,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,1心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，,78,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后,1,3分钟内,可缓解症状。,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。,发作时心电图检查可见S,T段压低和T波改变。,心肌酶学无改变,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可,79,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。,心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持,80,无痛性心梗。,无痛性心梗。,81,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊,颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神,82,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。,主动脉瓣狭窄患者于,轻度体力活动时即可,。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样,83,主动脉瓣关闭不全者常于,睡眠中发作胸痛,，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。,超声心动图有助于诊断。,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上,84,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。,虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动,85,可伴有其他系统的表现,：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异,冠脉急性心梗,肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、,86,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰,椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕,支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难,食道迷走神经受压吞咽困难,破入心包心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔胸腔积血、左侧多见,破入食道呕血,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰,87,诊断：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,CT、核磁（MRI),主动脉造影诊断的准确率,诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。,88,肺栓塞和肺梗死,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺栓塞和肺梗死 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，,89,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。,仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。,90,诊断,D二聚体初步筛选,ECGSIQ3T3少见，V1-ST-T改变,血气分析,X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,诊断D二聚体初步筛选,91,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进,行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。,胸部,x,线检查可确诊。,自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁,92,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。,值得注意,的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样,93,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：,本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。,胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心,94,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；,硝酸甘油无效，或在10多分钟才,“,见效,患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。,ECG没有一张正常,应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动,95,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。,食管的胸痛和劳力无关。,食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食,96,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。,临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早,97,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。,膈胸膜炎可引起下胸疼,痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而,98,急诊工作方法,危及指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,急诊工作方法危及指征,99,综合分析动态观察,胸痛不能立即确诊时，胸痛待查，XX可能性大,作好沟通工作,综合分析动态观察,100,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,101,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,102,