医院瓣膜置换术患者护理常规和体外循环课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,ICU四月份护理病例讨论,ICU四月份护理病例讨论,一、患者基本情况,床号,：,8,姓名,：,A,性别,：,女,年龄,：,61,岁,住院号,：,主管医生,：,B,主要诊断,：,风湿性心脏病（,1,）二尖瓣狭窄伴关闭不全（,2,）心功能,级,2.,频速 型心房颤动,3.,双肺感染,4.,双肺气肿,5.,肝囊肿,一、患者基本情况床号：8,病情诊疗经过,患者以“反复胸闷、气促,20,天，再发半天”为主诉于,2015,年,3,月,13,日,12:43,平车入院。缘于入院前,20,天无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，不随呼吸及体位改变而加剧，休息后可渐缓解，偶有,1-2,声咳嗽，咳少量白色粘液痰，可咳出，就诊于当地医院，行,B,超提示“双侧胸腔积液、腹腔积液”。为进一步诊治转诊于我院，门诊拟“双侧胸腔积液查因”收住呼吸内科。入院后予以完善相关检查，考虑“,1.,风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能,II-III,级；,2.,频速型心房纤颤,3.,肺部感染”，予以抗感染、强心、利尿等对症支持处理，症状好转后出院。,病情诊疗经过 患者以“反复胸闷、气促20天，再发半天”,3,月,13,日再发胸闷、气促，伴头痛、头晕，恶心、呕吐，呕吐黄色胃内容物，量不详，食欲下降，为治疗再次就诊我院，门诊拟“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能,III-IV,级”收住入胸心外科 。因患者心功能差，且有明显手术禁忌症，于,3,月,15,日转心血管内科，予抗感染、化痰、利尿、抗凝、营养心肌、控制心室率等对症支持处理后，患者心功能较前明显好转，为行手术治疗，于,3,月,25,日再次转回胸心外科。,3月13日再发胸闷、气促，伴头痛、头晕，恶心、呕吐，呕吐黄色,于,4,月,1,日，患者一般情况尚可，双肺未闻及明显干湿性啰音，予以申请胸部,CT,及腹部,B,超检查指导诊疗，未见手术禁忌症，予完善术前准备后于,4,月,2,日,16:45,在全麻体外循环下行“二尖瓣,+,主动脉瓣联合机械瓣置换术，三尖瓣成形术”术毕于,21:10,术毕带气管插管转入,ICU,，予特级护理、心电监护、有创血压监测、呼吸机辅助呼吸、予纵膈及心包引流管接负压持续引流、禁食，防治感染、化痰、强心、利尿、制酸、营养心肌等对症支持处理。皮肤压力伤危险因素评分为,13,分，,ADL,评分为：,0,分，三级，予加强翻身及生活护理，并予患者家属介绍,ICU,探视制度，入院须知等。,于4月1日，患者一般情况尚可，双肺未闻及明显干湿性啰音，予以,4,月,3,日查血气大致正常，于,07,：,30,暂停呼吸机应用，,08,：,00,测,CVP,为,3.5cmH2o,BP,降至,89/54mmHg,予补液并增加多巴胺、多巴酚丁胺的用量后,BP,仍低为,77/55mg,，心率增快，律不齐，为,133,次,/,分，予增加胶体液：羟乙基淀粉,500ml,，并继续予气管插管接呼吸机辅助呼吸。由于患者血红蛋白在,70-100g/L,之间，,5,小时患者心包负压引流出,400ml,鲜红色液体，纵膈负压引流出,600ml,鲜红色液体，有持续性出血可能，予输血前相关检查，并签署输血治疗同意书后予患者输注悬浮红细胞,11.5,单位,血浆,1200ml,，冷沉淀,10,单位，同时并做好术前准备，于,4,月,3,日,15,：,40,送手术室全麻下行开胸探查,+,右侧胸腔闭式引流术。,4月3日查血气大致正常，于07：30暂停呼吸机应用，08：0,术毕于,20,：,50,返回,ICU,，继续予特级护理、心电监护、有创血压监测、呼吸机辅助呼吸等对症处理。,4,月,3,日术后至,4,月,4,日,07,：,00,共引流出淡黄色尿液,1575ml,；右侧胸腔闭式引流管引流出,250ml,淡红色血性液体；心包负压引流管引流出,200ml,淡红色血性液体；纵膈负压引流管引流出,100ml,淡红色血性液体，,CVP,波动在,11.5-17mmH2o,，体温波动在,36.7-39.5,予温水擦浴和赖氨匹林药物降温，心率波动在,107-121,次,/,分，,BP,及,SPO2,均正常。,4,月,4,日,22,：,00,患者,T,降至,37.5,。,4,月,4,日,07,：,00-4,月,5,日,07,：,00,共引流出淡黄色尿液,2487ml,；右侧胸腔闭式引流管引流出,90ml,淡红色血性液体；心包负压引流管引流出,110ml,淡红色血性液体；纵膈负压引流管引流,20ml,淡红色血性液体。,术毕于20：50返回ICU，继续予特级护理、心电监护、有创血,4,月,5,日,07,：,00-4,月,6,日,07,：,00,共引流出淡黄色尿液,3108ml,；右侧胸腔闭式引流管引流出,70ml,淡红色血性液体；心包负压引流管引流出,30ml,淡红色血性液体；纵膈负压引流管引流出,10ml,淡红色血性液体。,4,月,6,日,09,：,00,查血气分析示：酸碱度,7.502,；二氧化碳分压,42.3mmHg,；氧分压,103mmHg,；全血剩余碱,9.2mmol/L,；标准碳酸氢根,32.8mmol/L,；实际碳酸氢根,32.9mmol/L,；患者自主呼吸正常，无胸闷、气促、呼吸困难等表现，,SPO2,监测波动在,99-100%,，于,10,点暂停呼吸机辅助呼吸，后再次复查血气分析，各项仍正常后于,11,点拔除气管插管，改鼻导管给氧，氧流量,4,升,/,分。,4月5日07：00-4月6日07：00共引流出淡黄色尿液31,4,月,6,日,11,：,40,予拔除心包及纵膈负压引流管。,4,月,6,日患者经口进食无呛咳，予流质饮食，,4,月,7,日予改为半流质饮食。,医院瓣膜置换术患者护理常规和体外循环课件,即刻监护程序,1,、病人回,ICU,后即接呼吸机，观察病人胸廓运动是否对称及起伏情况，气管插管深度并妥善固定。,2,、接心电监护，观察心率、心律、血氧饱和度。,3,、连接床铺及推注泵、输液泵电源。,4,、连接各种管道。,a,将动脉测压管与换能器连接起来，调准零点，并监测动脉压力。,B,如病人带有起搏器，则将起搏器及导线加以固定并悬挂好。,C,将各种输液瓶移至床头输液架上，并根据医嘱调整滴数，微量泵用药交接清楚药物种类、浓度、剂量、速率。,D,将纵膈、心包引流管接负压持续引流（附：,负压引流示意图）,即刻监护程序1、病人回ICU后即接呼吸机，观察病人胸廓运动是,5、整理好各条输液及推注泵线路，放置整齐并分标以明显标志，衔接处用治疗巾覆盖。,6、检查皮肤情况：有无烫伤、压疮。,7,、测量,CVP,。,8,、与麻醉师交接班，了解体外循环转流情况。,9,、向主管医生了解手术情况及手术后护理重点。,10,、病人回,ICU,约,15,分钟后会查血气分析、血常规、血生化。,11,、处理术后医嘱，将病人的情况及时准确、全面地反应在记录单上。,12,、病人清醒，循环稳定后，抬高床头,15-30,度。,5、整理好各条输液及推注泵线路，放置整齐并分标以明显标志，衔,医院瓣膜置换术患者护理常规和体外循环课件,纵膈、心包引流管接负压示意图,纵膈、心包引流管接负压示意图,医院瓣膜置换术患者护理常规和体外循环课件,心脏手术后记录范文,患者在手术室全麻,+,体外循环下行二尖瓣主动脉瓣置换术及三尖瓣成形术，术毕带气管插管（距门齿,25cm,）接简易呼吸器辅助呼吸及两路输液返回病房，路机余血,200ml ivgtt,，,NS30ml+,多巴胺,200mg/iv,。即予安置床位，气管插管接呼吸机辅助呼吸呈,PC-SIMV,模式，心电监测示窦性心律。术中留置右锁骨下静脉置管，置管深度,14cm,，穿刺点无渗血渗液。胸部敷料无渗血渗液，纵隔、心包引流管通畅，见血性液体引出，予接负压吸引引流,;,右桡动脉置管通畅在位，装置正确，穿刺点无渗血渗液，予持续动脉测压；留置导尿管通畅，见淡黄色尿液引出，予更换精密式贮尿袋。,心脏手术后记录范文 患者在手术室全麻+体外循环下,查体见皮肤完整，皮肤压力伤危险评分,15,分，予建交翻身卡，加强肤护理，,ADL,评分,0,分，予做好生活护理。导管风险评分,14,分，予约束带应用双腕部，并加强看护。,刘医生予床边联接体外心脏起搏器，起搏器感知带动良好，起搏心率与自主心率交替出现。,医院瓣膜置换术患者护理常规和体外循环课件,术后护理常规,1,、,加强呼吸道管理,1,）对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道；,2,）气管插管拔除后定期协助病人翻身、拍背，指导其咳嗽、咳痰，保持气道通畅。,术后护理常规1、加强呼吸道管理,术后护理常规,2,、改善心功能和维持有效循环血容量,（,1,）加强病情观察：密切监测生命体征，血压、心率；观察尿量、外周血管充盈情况和中心静脉压等变化；监测心电图变化，警惕出现心律失常。,（,2,）补充血容量：记录每小时尿量和,24,小时液体出入量；排除肾功能因素影响，若尿量,1ml/,（,kg*h,），,提示循环血容量不足，及时补液，必要时输血，但术后,24,小时出入量应基本呈负平衡，血红蛋白一般维持,在,100g/L,左右,。,（,3,）遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物：对服用洋地黄的病人，注意观察其有无洋地黄中毒；若出现心率慢、胃肠道不适、黄绿视等，立即通知医生。,（,4,）控制输液输液速度和输液量：使用血管活性药时应用输液泵或注射泵控制输液速度和输液量。,术后护理常规2、改善心功能和维持有效循环血容量,术后护理常规,3,、抗凝治疗,（,1,）机械瓣置换术后的病人，必须,终生不间断抗凝治疗,（,2,）置换生物瓣的病人,需抗凝,3,6,个月,（,3,）行瓣膜置换术的病人，术后,24,48,小时即给予华法林抗凝治疗，抗凝治疗效果以,凝血酶原时间活动度国际标准比值（,INR,）保持在,2.0,2.5,之间,为宜。定期抽血查看（,INR,），调整华法林的剂量。,术后护理常规3、抗凝治疗,术后护理常规,4,、并发症的观察、预防与处理,（,1,）出血：间断挤压引流管，观察并记录引流液的性状及量。若引流量连续,2,小时,超过,4ml/,（,kg*h,）,或有较多凝血块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，考虑有活动性出血，及时报告医生，并积极准备再次开胸止血。,在 服用华法林抗凝药物期间，应密切观察病人有无牙龈出血、鼻出血、血尿等出血征象，重者可出现脑出血，出现异常及时通知医生处理。,（,2,）动脉栓塞：抗凝不足的表现。警惕病人有无突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮肤发白等血栓形成或肢体栓塞的现象，出现异常及时通知医生。,术后护理常规4、并发症的观察、预防与处理,健康教育,预防疾病 注意个人和家庭卫生，减少细菌和病毒入侵；天气变化注意防寒保暖，避免呼吸道感染。出现感染时，及时应用抗生素，直至感染控制满意。,饮食指导 使用高蛋白、丰富纤维素、低脂肪的均衡饮食，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担。少吃维生素,K,含量高的食物，如菠菜、白菜、花菜、胡萝卜、西红柿、蛋、猪肝等，以免降低抗凝药物的作用。,休息与活动 一般术后休息,36,个月，避免劳累，保持良好的生活习惯；根据心功能恢复情况，进行适当的户内外活动，并逐渐增加活动量，以不引起胸闷、气急为宜，避免重体力劳动和剧烈运动。,防治感染 注意保暖，预防呼吸道感染；如出现皮肤感染、牙周炎、感冒、肺炎及胃肠道感染等应及时治疗，避免引起感染性心内膜炎。,健康教育预防疾病 注意个人和家庭卫生，减少细菌和病毒入,健康教育,遵医嘱服药 嘱病人严格遵医嘱服用强心、利尿、补钾及抗凝药物，并教会其观察 药物的作用及副作用。,使用抗凝剂用药指导,1,、治疗意义：生物瓣抗凝,36,个月，机械瓣需终身抗凝。指导病人按时服药，不可随意加药、减药；随意减药会造成瓣膜无法正常工作，随意加药会引起身体各部位出血的危险。,2,、定期复查：术后半年内每个月定期复查凝血原时间（,PT,）和国际标准比值（,INR,），根据结果遵医嘱调整用药。半年后，置入机械瓣膜病人每,6,个月定期复查。,3,、药物反应：苯巴比妥类药物、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美心（消炎痛）等药物能增强抗凝作用；维生素,K,等止血药则降低抗凝作用，使用上述药物时，需咨询医生。,健康教育遵医嘱服药 嘱病人严格遵医嘱服用强心、利尿、,健康教育,使用抗凝剂用药指导,4,、自我监测：如出现牙龈出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮肤青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝过量或出现下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白等抗凝剂不足等表现时应及时就诊。,5,、及时咨询：若需要做其他手术，应咨询医生，术后,3672,小时重新开始抗凝治疗。,婚姻与妊娠 术后不妨碍结婚与性生活，但一般在术后,12,年心功能完全恢复为宜。女性病人婚后一般应避孕，如坚持生育，应详细咨询医生的取得保健指导。,自我保健 定期复诊，若出现心悸、胸闷、呼吸困难、皮下出血等不适时应及时就诊。,健康教育使用抗凝剂用药指导,体外循环,体外循环（,CPB,）,指将回心的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，经人工心肺机进行氧合并排出,CO,2,，经过调节温度和过滤后，再有人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术。,人工心肺机的组成,：血泵、氧合器、变温器、过滤器和血液浓缩器,体外循环体外循环（CPB）指将回心的上、下腔静脉血和右心房静,体外循环的建立,：,心内直视手术一般以胸骨正中切口进胸显露心脏，套绕上、下腔静脉阻断带和升主动脉牵引带，随后全身肝素化（体内肝素用量以,23mg/kg,计算）。,经升主动脉插管与人工心肺机动脉端连接 上、下腔静脉分别插腔静脉引流管与人工心肺机静脉血回收管连接,监测活化凝血酶时间（,ACT,），,使其延长到,480600,秒以上，开动,心肺机转流，建立体外循环。,体外循环的建立：心内直视手术一般以胸骨正中切口进胸显露心脏，,体外循环的建立,转流后，每隔,30,分钟重复监测,ACT,，根据实测值，确定肝素追加量，使其值维持在上述安全转流水平。,为预防重要脏器缺血、缺氧，体外循环常以降低体温来提高安全性，即在开始转流时，将血液降温至,2530,，以降低代谢率、减少转流量、保证集体有氧代谢、避免血液成分受损和心肌损伤；手术即将结束，再将血液温度回升至常温,心肺转流结束后需静脉注射适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用；拔除动脉插管和上、下腔静脉插管。,体外循环的建立转流后，每隔30分钟重复监测ACT，根据实测值,体外循环后的病理生理变化,凝血机制紊乱 主要为红细胞破坏、血红蛋白下降、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等，常引起凝血机制紊乱，引起术后大量渗血。,酸碱失衡 主要为代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，前者时由于组织灌注不良、代谢产物堆积所致；后则则常因过度换气所致。,重要器官功能减退 体外循环可对心肌细胞产生损害；同时长时间的低血压、低灌注量、酸中毒造成脑损伤和脑循环障碍；低灌注量和大量游离血红蛋白等可影响肾脏功能，甚至造成肾衰竭；微栓、氧自由基等毒性物质的释放、炎性反应引起的肺间质水肿、出血和肺泡萎缩等可导致呼吸功能不全，甚至呼吸功能衰竭。,电解质失衡 主要为低血钾，多见于术前长期服用强心、利尿药物而转流过程中尿量多者。,体外循环后的病理生理变化凝血机制紊乱 主要为红细,End,Thank,you,EndThank,