基础医学二十五颅脑损伤病人的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,第二十五章,颅脑损伤病人的护理,第二十五章,1,第一节 概述,颅脑损伤是一种常见的外伤，居全身各部位,损伤中的第二位，仅次于四肢损伤，但其病死率和致残率均居首位。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。,颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并发生。其损伤程度对制定治疗措施、治疗效果及评估病人预后有着显著的差别。,第一节 概述 颅脑损伤是,2,头皮解剖,表皮层,皮下结缔组织层,帽状腱膜层,帽状腱膜下层,骨膜层,头皮解剖表皮层,3,特点：,前三层紧密相连，皮下组织层内有丰富的血管，这些血管被结缔组织包绕固定，损伤后不易收缩止血；,腱膜下层为疏松结缔组织，连接头皮与颅骨板障静脉的导血管行经此层；,头皮血液由颈内、外动脉的分支供应，左右各五支在颅顶汇集，且各分支间有广泛吻合，故头皮抗感染和愈合能力强。,特点：,4,颅骨,解剖,颅骨,5,颅骨解剖,（一）颅骨组成,颅骨分为颅盖和颅底两部分，颅盖与颅底均有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架。,（二）颅盖解剖,颅盖坚实，外板厚，内板较薄，内外板之间为富含静脉网的板障。颅骨内面有硬脑膜附着，两者之间有脑膜中动脉及静脉窦，颅骨骨折时易造成血管损伤发生血肿。由于外板骨缝呈锯齿状，内板骨缝呈直线，在,X,线片中易将内板骨缝误认为骨折线。,颅骨解剖 （一）颅骨组成,6,（三）颅底解剖,颅底骨面凹凸不平，构成前、中、后三个颅窝，颅底有大小不等的骨孑,L,和裂隙，是脑神经、脑血管出入的管道，颅底骨折时易受损伤。颅底的硬脑膜与颅骨粘附甚紧，骨折时常被撕裂而引起脑脊液漏。,（四）颅骨气窦,如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴近颅底。气窦内壁与硬脑膜紧贴，颅底骨折通入气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂形成脑脊液漏，导致颅内感染。,（三）颅底解剖,7,颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝、颅中窝、颅前窝,颅骨,解剖,颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝、颅中窝、颅前窝颅骨,8,颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔 。,颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前,9,第二节 头皮裂伤,分类,皮下血肿,头皮血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,第二节 头皮裂伤,10,一、头皮血肿,头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,一、头皮血肿,11,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,皮下血肿,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组,12,皮下血肿示意图,皮下血肿示意图,13,帽状腱膜下血肿,多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,帽状腱膜下血肿 多由小动脉或头皮导血管破裂所,14,骨膜下血肿,多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,骨膜下血肿 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜,15,头皮血肿的临床特点,血肿类型,临床特点,皮下血肿,血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感,帽状腱膜下血肿,血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显,骨膜下血肿,血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折,头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，,16,头皮血肿的处理,小的血肿不需特殊处理 ；, 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（,3,天后）可穿刺抽出积血 ；, 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ；, 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。,头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ；,17,二、头皮裂伤,头皮裂伤多由锐器直接作用于头皮所致。由于头皮血管丰富，加之在皮下层纤维隔之间穿行的血管受纤维牵拉，断端不能自行收缩止血，即使伤口不大，出血也较多。,二、头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器直接作用于头皮所致,18,基础医学二十五颅脑损伤病人的护理课件,19,基础医学二十五颅脑损伤病人的护理课件,20,头皮裂伤的处理,尽快止血，加压包扎伤口；, 争取短时间内行清创缝合术，可延,24,小时内缝合；, 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；, 抗感染和注射,TAT,。,头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；,21,三、头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,三、头皮撕脱伤 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，,22,部分撕脱伤,部分撕脱伤,23,头皮撕脱伤的处理,处理原则：,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在,12,小时内行清创、缝合；抗感染和注射,TAT,。,手术方法：,头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,头皮撕脱伤的处理处理原则：,24,第三节 颅骨骨折,颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨,折可能并发脑组织或颅内血管、神经的损伤；可合并脑脊液漏、颅内血肿和颅内感染等。,颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性和闭合性骨折。,第三节 颅骨骨折 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致,25,颅盖骨折,颅盖骨折根据骨折线的形态可分为：,（一）线形骨折,系指颅骨呈线条状裂纹，骨折多无移位。可有局部软组织挫伤，压痛、肿胀或血肿。须依靠头颅,X,线平片才能确定有无骨折。,（二）凹陷骨折,系指颅骨全层或仅内板向颅腔内陷入的骨折。常呈粉碎性，骨折片可压迫或损伤脑组织产生相应的临床表现。诊断除明确骨折范围、形态外，尚须确定凹陷的深度，必要时加拍头颅切线位片。可显示骨折陷入颅内的深度。,CT,不仅了解骨折情况，还可了解有无脑损伤。,颅盖骨折颅盖骨折根据骨折线的形态可分为：,26,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠,X,线摄片或,CT,确诊。,颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发,27,线形骨折,颅盖线形骨折一般不需特殊处理，,但警惕合并颅内出血及脑损伤。,临床上,颞骨骨折易并发硬膜外血肿,；,枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤,；气窦处骨折易并发颅内积气。,线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内,28,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折：,多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。,乒乓球样骨折：,一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：,29,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折机理（图示）,30,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折图示,31,凹陷性骨折诊断,（,1,）,X,线切线位片，了解凹陷深度。,（,2,）,CT,显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。,32,凹陷骨折的手术指征,（,1,）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，,CT,示中线移位明显有脑疝可能者；,（,2,）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；,（,3,）凹陷性深度成人,1cm,，儿童,0.5cm,；,（,4,）开放性骨折；,（,5,）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片,33,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。,根据发生部位分：,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。,34,颅底骨折三大临床表现：,脑脊液漏,迟发性的局部瘀血,相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的,临床表现,颅底骨折三大临床表现：颅底骨折的临床表现,35,颅前窝骨折,常累及眶顶及筛骨,;,常伴有鼻出血、,脑脊液鼻漏,、外伤性颅内积气；,球结膜下出血、眼眶周围淤血（,“熊猫眼”,征）；,损伤嗅、视神经 。,颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨;,36,颅中窝骨折,骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有,脑脊液耳漏,，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；,面听神经（,-,颅神经）易受损,； 颈内动脉海锦窦漏；,骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅中窝骨折 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜,37,颅后窝骨折,骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后,12,日出现乳突部皮下瘀血斑，又称,Battle,征。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,。,颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1,38,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状,脑脊液漏诊断。,CT,扫描,可确诊。,颅底骨折,X,线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。,颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑,39,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特,40,颅底骨折的处理,治疗：, 早期应用抗生素预防感染；, 体位：半卧位，头偏向患侧；, 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；, 禁止腰穿。,颅底骨折的处理,41,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在,12,小时,内行视神经管探查减压；,脑脊液漏,1,月,未停止者，可考虑手术修补漏口。,颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，,42,第四节 脑损伤,脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。,脑损伤分为原发性和继发性两种。,根据脑损伤时脑组织是否与外界相通又分为开放性和闭合性脑损伤两种。,第四节 脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑,43,原发性脑损伤与继发性脑损伤,原发性脑损伤指暴力作用于头部立即产生的损伤,分：脑震荡、,脑挫裂伤,脑干损伤,继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变。,分：脑水肿,颅内血肿,原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部立即产,44,轻型：,昏迷,20min,，,CSF,、神经系统检查无明显改变。,中型：,昏迷,6h,。意识障碍逐渐加重，明显的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。,特重型：,伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其 它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。,临床分型,轻型：昏迷3cm,，脑干出血直径在,1.5cm,为血肿。,脑内血肿 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重,66,形成机理,外伤,局部脑组织和血管破裂,斑点样出血,血浆漏出和局部缺血,循环改变，脑水肿,出血和水肿,占位效应,静脉淤血和血管自动调节功能丧失,进一步水肿和出血,进一步机械性组织破裂,血压、,PaO2,、,PaCO2,和局部组织代谢及儿茶芬胺改变,血肿形成和增大,。,形成机理 外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血,67,临床表现,根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，,40%,有中间清醒期，,14%,症状不典型，,15%,有典型症状。局灶体征：瞳孔散大,(pupilary dilatation),，长束征,(long tracts signs),，视乳头水肿,(papilledema),，脉搏进行性减慢。,临床表现 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴,68,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,处理 手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决,69,特殊部位的血肿,创伤性脑室内出血,多发性血肿,后颅窝血肿,迟发性创伤性颅内血肿,特殊部位的血肿创伤性脑室内出血,70,开放性颅脑损伤,头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。,清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑,71,颅脑损伤的处理,颅脑损伤的处理,72,颅脑损伤诊治要点,(1),明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。,(2),明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。,(3),病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。,(4),有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,颅脑损伤诊治要点 (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又,73,昏迷病人的处理七点注意事项,(A),保持呼吸道通畅,(Airway),：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。,(B),保证充足通气,(Breathing),：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。,(C),维持循环稳定,(Circulatory condition),：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。,(D),迅速作出诊断,(Diagnosis),：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。,(E),需要时进行外科干预,(Evacuation),：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。,(F),保持水电平衡,(Fluid),：强调需要多少补充多少。,(G),医疗文件的书写,和其它必需的辅助检查（,Graph,）：客观的记录和其它检查。,昏迷病人的处理七点注意事项 (A) 保持呼吸道通畅(Airw,74,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察,注意,意识,、,瞳孔,、,神经体征,、,生命体征,的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,5,个级别。,Glasgow,昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为,15,分，表示意识清楚，,8,分以下为昏迷，最低分为,3,分。）,颅脑损伤的处理原则（一）病情观察,75,（二）特殊监测,1. CT,检查,：动态,CT,检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。,2.,颅内压监测,：,颅内压,2.7kPa,（,270mmH2O,）一般无需手术，,颅内压,5.3kPa,（,530mmH2O,）提示预后极差。,3.,诱发电位,（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发,76,（三）脑损伤的分级,1.,按伤情分级：,（,1,）轻型（,级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷,30,分钟；,GCS 1315,分。,（,2,）中型（,级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷,6,小时，有轻度的生命体征改变；,GCS 812,分。,（,3,）重型（,级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷,12,小时，有明显的阳性体征；,GCS 37,分。,（三）脑损伤的分级1. 按伤情分级：,77,（四）急诊室处理要求,1.,轻型（,级）留院动态观察病情。,2.,中型（,级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。,3.,重型（,级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（四）急诊室处理要求 1. 轻型（级）留院动态观察病,78,（五）昏迷病人护理与治疗,1.,保持呼吸道通畅最为重要。,2.,头位与体位：头高,15,，定时翻身。,3.,营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。,4.,尿潴留保留导尿。,5.,促苏醒治疗。,（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。,79,（六）脑水肿治疗,脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。,2.,激素治疗：采用,30 ml/kg,甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率,（六）脑水肿治疗 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，,80,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。,颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：,（,1,）意识障碍加深，病情渐恶化者；,（,2,）颅内压,2.7Kpa,（,270mmH2O,）并呈进行性升高；,（,3,）幕上血肿,30ml,，幕下血肿,10ml,，或,CT,示中线移位,1cm,者。,（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤,81,手术方式,1.,开颅血肿清除术。,2.,去骨瓣减压术。,3.,钻孔探查术。,4.,脑室外引流术。,5.,钻孔引流术。,手术方式 1. 开颅血肿清除术。,82,第六节 神经外科病人的护理,【,护理评估,】,（一）病人及家属对疾病的认知程度,对手术的心理反应或对急诊手术有无思想准备,有何要求。,（二）详细了解疾病的发生过程、伴随症状和体征。,（三）术前应对病人全身状态作全面估计,了解病人是否有水、电解质失衡,及重要脏器功能障碍,是否有感染、颅内压增高等，经非手术治疗效果如何。,（四）了解手术方式,包括脑脊液引流等治疗措施实施后效果。,（五）病人术后的神志、意识状态有无改善，评估病人躯体移动障碍的程度是否存在，是否存在再出血的诱发因素和迹象。有无其他并发症症状与体征。,（六）评估病人自理能力,以便选择合适的护理系统给予帮助，并及时了解护理效果。,（七）病人及家属是否了解和掌握了颅脑手术后的有关心理、肢体和语言康复的健康知识。，,第六节 神经外科病人的护理【护理评估】,83,护理诊断护理问题,（一）恐惧焦虑,:,与疾病、担心手术效果有关。,（二）体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗药物等有关。,（三）清理呼吸道无效,:,与活动能力下降、手术、麻醉、意识不清、肺不张等有关。,（四）脑室引流不畅的可能,:,与手术置管位置等因素有关。,（五）潜在并发症：术后颅内出血；脑水肿；中枢性高热；胃肠道出血；术后感染；尿崩症；外伤性癫痫；暴露性角膜炎；脑脊液漏。,（六）知识缺乏,:,与缺乏疾病康复知识有关。,护理诊断护理问题,84,护理措施,（一）术前护理,1,心理护理病人对神经外科特殊检查和拟行开颅手术会产生恐惧心理。护士应用通俗易懂的语言向病人及家属反复作解释，耐心倾听病人诉说自己的恐惧心理，降低不必要的负性刺激，提供安静环境。护士在病人及家属面前要表现出自信、平静，以提高病人的安全感，简单告诉病人手术的过程，术后可能会出现什么反应，教会病人应该如何对待，及时与家属倮持联系，把病人情况反馈给家属，减轻病人不良心理。,护理措施（一）术前护理,85,2,维持水、电解质平衡,拟行开颅手术的病人，病情多呈危重状态，常可伴有意识障碍、脑水肿、高热、体液过多或不足的危险。对颅内高压者应积极降低颅压；呕吐频繁者，应注意纠正水、电解质失衡；吞咽困难者，需防止进食时误入气管。对必须采取的措施及可能出现的意外情况，应向家属说明，以取得家属的理解和配合。,2维持水、电解质平衡,86,3,其他有关的护理措施,(1),手术病人术前做好术区皮肤护理。术前一天剃去头发，术日晨再次剃发，先肥皂水洗净头部，再用乙醇或苯扎溴铵消毒头皮，带上消毒帽。避免剃破头皮，影响手术。,(2),术前禁食,8h,，术前晚给适量镇静安眠药，颅内高压者禁止清洁灌肠，颅内压不升高者可作小剂量不保留灌肠，术日晨遵医嘱给术前用药，去除义齿，放置导尿管，备齐带往手术室的用品。,3其他有关的护理措施,87,（二）术后护理,1,恢复生理平衡,(1),安置合适的体位术后应根据病人手术部位及方式选择合理体位。,幕上开颅术后，应向健侧卧位；,幕下开颅术后，宜侧卧或侧俯卧位，以避免手术区受压；,麻醉未完全清醒前或病情危重处于昏迷状态的病人，头应偏向健侧，防止舌后坠，有利呼吸，尚可防止呕吐物误吸入气管，造成窒息和吸人性肺炎；,麻醉清酲后，血压正常者可取头高位，保持头部与躯体在同一轴线上，有利于呼吸道通畅，使口腔分泌物自然引流。床头抬高,15,30,。，有助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。,（二）术后护理,88,(2),重视对比性观察，对意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征等，应详细而客观地观察记录，以便作对比性分析。术后,6h,内每,30,分钟记录,1,次，平稳后可改为,1,2h -,次。必要时送监护室，监测颅内压及血氧饱和度。,(2)重视对比性观察，对意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征等,89,2,维持体液平衡,(1),术后常规应用抗生素、激素、脱水剂，以预防感染和脑水肿。,(2),如病人清醒，,24h,可给予流质饮食，第,2,或第,3,天起给半流质饮食；若病情重，病人恶心呕吐，应禁食,1,3,天。颅后凹手术，特别是桥小脑角或脑干肿瘤术后易发生声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳等，应禁食,3,5,天，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐进食。,(3),在禁食期间，成人人液量以,1000,1500ml/d,为宜。维持尿量在,lOOOml/d,以上。,(4),在使用高渗溶液治疗过程中，应监测血电解质、葡萄糖和血气分析，准确记录出入液量，以保证病人能够维持良好的体液平衡。,2维持体液平衡,90,3,保持呼吸道通畅,(1),注意病人是否有呼吸困难、发绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况，呕吐时将头转向一侧以免误吸。,(2),观察病人痰液的性质、量，经常进行肺部听诊，判断有无干、湿哕音和痰鸣音。,(3),协助病人定时翻身、背部叩击、体位引流排痰。体位引流应在餐前进行，操作时注意观察病人的反应，防止窒息发生。,(4),保持病室室温在,18,22,，湿度在,50%,60%,。,(5),气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。倮持呼吸道通畅，防止气体交换不足。术后常规经鼻导管或气管插管给氧吸入。,3保持呼吸道通畅,91,4,保持有效引流,脑室外引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺将硅胶管置人侧脑室，使脑脊液,外引流，以缓解颅内压增高。,(1),严格保持引流瓶的高度,术后将引流瓶悬挂于床头，引流瓶入口高度应适当（高于脑室,15,20cm,为宜），一般放置高度应低于脑脊液初压水平，以维持正常颅内压。过高达不到减压目的，过低则脑脊液流出过快，可导致低颅压性头痛、呕吐。当颅压过高时，脑脊液即从引流管开口处流出，如颅压低于此高度，脑脊液虽不流出，但其液面可观察到与脉搏,一致的搏动。,4保持有效引流脑室外引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺将硅胶,92,(2),注意引流液的速度,脑室引流早期要特别注意速度，禁忌流速过快，骤然降压有发生出血或脑疝的危险。可适当将引流瓶挂高，待颅内压力平衡后再放低。,(3),控制引流液的量,每天脑脊液正常分泌,400,500ml,，脑脊液中含钾、钠、氯等电解质，因此每天引流量以不超过,500ml,为宜。引流过多时，注意适量补充液体；同时抬高引流管出口至,20cm,，即维持颅内压于正常范围最高水平。在脑室引流的过程中，认真观察病人的神志及瞳孔变化，有无头痛加剧，有无引流管受压、扭曲成角，造成引流受阻，并记录,24h,脑脊液流出量。,(2)注意引流液的速度,93,(4),现察脑脊液的颜色与性状,正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后,1,2d,脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。术后脑脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室内出血；脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，常提示颅内感染。保持病人安静，若病人烦躁，意识障碍严重时，应有专人看护，适当约束，以免引流管脱出。适当限制头部活动，翻身和操作时避免牵拉引流管。,(4)现察脑脊液的颜色与性状,94,(5),严格按无菌要求操作,保持敷料干燥，如潮湿或有梗阻发生应查明原因，及时排除阻塞原因，切不可随意用生理盐水向颅内冲洗。每天更换引流袋，整个装置应保证无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。,(5)严格按无菌要求操作,95,(6),拔管,开颅手术后脑室引流一般不超过,3,4,天。因此时脑水肿期已过，颅内压开始降低，拔管前,1,天，可试行抬高或夹闭引流管,24h,，以了解脑脊液循环是否通畅，如病人出现头痛、呕吐时应开放引流管。拨管时先夹闭引流管，防止管内液体逆流人脑室而引起感染。,(6)拔管,96,5,其他有关护理措施,(1),体位术后,24h,内病人需搬动或翻身时，动作应轻柔，轴线翻身，避免颈部屈曲或旋转，以免造成因体位改变致脑干移位而死亡。注意病人安全，保持肢体置于功能位。,(2),正确处理术后反应术后病人头痛、恶心、呕吐和躁动等反应，多发生在术后,24,72h,内，一般止痛剂可奏效，经脱水、激素治疗、降低颅内压也可奏效。但禁忌使用吗啡、哌替啶，这类药物有抑制呼吸作用，不仅影响气体交换，而且有使瞳孔缩小的不良反应，影响临床观察。,(3),满足基本生活需要保持安静，尽量不要搬动病人，尤其是急性蛛网膜下腔出血的病人，应严格卧床至少,4,周，大小便也不能起床。病人没有生活自理能力，护士应保证满足其所有的需要，给予全面的帮助。,5其他有关护理措施 (1)体位术后24h内病人需搬,97,6,预防术后并发症,(1),术后颅内如血颅内出血是脑瘤手术后最危险的并发症。大多发生在,24,48h,内，可出现创面引流液由淡红到深红，意识由清醒到浅昏迷、进入深昏迷。可有头痛、呕吐、烦躁、血压增高、脉搏及呼吸减慢，一旦发现上述征象，应及时与医生联系，共同做好再次手术清除颅内血肿的准备。术后清醒病人应注意不要用力咳嗽或用力排大小便，以免术后发生颅内继发性出血和急性颅内高压。,6预防术后并发症 (1)术后颅内如血颅内出血是脑瘤手,98,(2),术后脑水肿,急性脑水肿多发生在术后,12h,内，以,8h,为最多。原因是病变压迫时间长及手术损伤引起反应性脑水肿，术后脑水肿可持续,72h,，故应控制输液量；同时，脱水期间注意维持水电解质平衡，若有额外丢失，如脑室引流、高热、呕吐、大汗和气管切开，应酌情补充，量出为人，以免造成水钠失衡。,(2)术后脑水肿,99,(3),术后中枢性高热,多由于间接或直接损伤丘脑下部体温调节中枢所致。其特点为高热，超过,40,以上，于术后,12,48h,内出现，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸急促、脉快等自主神经功能紊乱表现，用物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗。,(3)术后中枢性高热,100,(4),消化道出血,常见于严重脑外伤、鞍区及脑干附近手术，因丘脑下部及脑干受损，反射性引起胃肠道粘膜糜烂、溃疡出血，病人呕吐大量咖啡色胃内容物，伴有呃逆、腹胀、罴便等，严重时休克。处理措施：放置胃肠减压管，冰水洗胃，经胃管或全身用止血剂，必要时输血。,(4)消化道出血,101,(5),术后感染切口感染,(,术后,3,5d),和颅内感染,(,术后,5,7d),为最常见。除全身应用广谱、大剂量抗生素以外，护理中要注意隔离、降温，保持呼吸道及引流管通畅，并加强营养支持及基础护理。,(6),外伤性癫痫多发生在术后,2,4d,脑水肿高峰期，以大脑皮质运动区受损时发生率最高。损伤早期（,1,个月以内）癫痫发作原因为颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；损伤晚期（,1,个月以上）癫痫发作主要由颅内感染、脑水肿、脑瘢痕和脑萎缩等引起。术后预防癫痫发作，常规给予苯妥英钠,0. lg,次，每天,3,次；癫痫发作时，用地西泮静脉缓慢注射，可重复使用，每天用量不超过,100 mg,，连续,3,天。癫痫病人应卧床休息，睡眠充足，避免情绪激动，发作时要注意安全，必要时给氧气吸人。,(5)术后感染切口感染(术后35d)和颅内感染(术后57,102,(7),暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，给予眼药膏或眼罩保护，以防暴露性角膜炎。,(8),脑脊液漏脑脊液的性状为透明无粘性液体。观察有无脑脊液漏的方法是：为鉴别血性脑脊液与耳、鼻道损伤出血，将血性液滴于白色滤纸上，如见血迹外围有月晕样淡红色浸泽圈，可判断为脑脊液漏。,护理措施床头抬高,15,20,。，维持到脑脊液漏停止后,3,5d,。其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；于鼻孔后外耳道口安放干棉球，浸透后及时更换，,24h,计算棉球数，估计脑脊液漏出量；及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流；禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃管或鼻导管，禁忌作腰穿；避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便，以免脑脊液压力突然升高后又降低而使脑脊液逆流；按时应用抗生素，并密切观察有无颅内感染征象。,(7)暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，给予眼药膏或眼罩保护，以防,103,7,加强康复锻炼,康复训练应在病情稳定的早期进行，包括肢体的被动和主动练习、语言康复、日常生活行为和自理能力，尽早回归社会。,(1),必理康复通过医护人员、病人和家属的密切配合，使病人掌握和运用正确的自我护理方法，尽早地最大限度地恢复功能，实现生活自理，重返社会。,(2),肢体康复,1),被动运动指导瘫痪早期或全瘫病人，借助外力或本人健肢带动瘫痪肢体运动。,2),主动运动对不全瘫痪的病人进行被动加主动或主动独立运动训练。根据病人肌力不同，训练运动由简到繁、由单一到整个肢体运动，负荷由弱到强，时间由短到长、循序渐进地锻炼。,7加强康复锻炼 康复训练应在病情稳定的早期进行，包括肢,104,(3),语言康复应尽量配合实物或图像进行，采取语言、视觉、手势相结合的方法，由单发音到学说词组或句子。反复给予语言刺激，鼓励病人开口说话。,(4),日常生活行为和家务训练如刷牙、梳洗、吃饭、穿脱衣服、开关门窗、扫地、擦桌椅等简单活动，以后可逐渐锻炼使用特殊生活用具。,(3)语言康复应尽量配合实物或图像进行，采取语言、视觉、手势,105,健康教育,1,控制自己的不良情绪,避免精神刺激因素,如噪音和强光照射,维持心理平衡。,2,手术后病人易产生麻痹思想，应提醒病人注意再出血的诱发因素及其危险。,3.,中老年高血压病人,应特别注意气候变化,系统、正规地进行减压治疗,将血压控制在适当水平,.,在降压过程中切忌血压忽高忽低,以免再次出血,一般以脑出,血前的收缩压为标准，降低,1,5,，舒张压降至,lOO,llOmmHg,力度。,4.,合理控制饮食,切勿过饱,指导病人采取低热量、低脂、低盐饮食,但要摄入足,够的优质蛋白质。,5.,适当进行主动、被动锻炼,可以有效提高机体有氧代谢能力,对病人精神、心理状态有极好的影响,有利于增强病人抗病的信心和生活自理能力。,6.,使病人家属明确在疾病急性发作时如何及时与医院联系。,7.,外伤性瘫痪病人不能单独外出、攀高、游泳、骑车、应长期定时服用抗癫痫药。,8.,颅骨缺损病人要注意保护缺损部位,外出戴安全帽,半年后可考虑行人工颅骨修补术。,健康教育 1控制自己的不良情绪,避免精神刺激因素,如噪音和,106,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,107,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,108,