腹腔镜肾上腺切除术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹膜后腹腔镜肾上腺切除术,中山大学附属第三医院泌尿外科,周祥福,腹膜后腹腔镜肾上腺切除术 中山大学附属第三医院泌尿外科 周祥,一、手术适应症,1,原发性醛固酮增多症,2,皮质醇增多症,3,肾上腺性征异常症,肾上腺皮质腺瘤引起行患侧肾上腺切除术。,4,肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症,（小于,6cm,嗜铬细胞瘤）,5,肾上腺偶发瘤,一、手术适应症 1原发性醛固酮增多症 2皮质醇增多症,二、肾上腺解剖特点,1,肾上腺的位置与毗邻,?,肾上腺位于肾周筋膜内的,脂肪囊内。,?,左侧肾上腺位于左肾内上,方，紧贴肾脏，其前面有,胰尾及脾静脉；,?,右侧肾上腺位于右肾内上,方，下腔静脉的侧后方，,前面与肝右叶的下后面毗,邻，后方为膈肌的后侧。,胰,腺,左,肾,上腺,脾,左肾,脾,结,肠,韧,带,结,肠,脾曲,十二,指肠,右肾,右肾,上腺,图,27-1-1.,肾上腺,的毗邻关系,二、肾上腺解剖特点 1肾上腺的位置与毗邻 ? 肾上腺位于,二、肾上腺解剖特点,2,肾上腺的动脉血液供应,?,肾上腺血运极为丰富，分,为上、中、下三组动脉。,?,上动脉来自膈下动脉分支,，,?,中动脉来自腹主动脉，,?,下动脉来自肾动脉。,?,肾上腺动脉分成多支小动,脉呈梳状进入肾上腺，一,般肾上腺前方无血管分布,。,肾上腺动静脉血供,二、肾上腺解剖特点 2肾上腺的动脉血液供应 ?,二、肾上腺解剖特点,3,肾上腺的静脉回流,肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉,?,左肾上腺中央,V,从肾上腺底部汇总进入,左肾,V,，长约,20mm,，其进入肾,V,部位与,精索内,V,口相对应。,注意：左侧肾上腺中央,V,与膈下,V,之间常有一个交通支，分离内侧时宜,注意钳夹，以防止出血。,?,右肾上腺中央静脉,V,起自肾上腺内上部,，在右肾,V,上方,40mm,处进入下腔,V,后侧,，长度约,5mm,，直径约,3mm,6mm,。右肾,上腺中央,V,出现变异时右肾上腺另发出,一支,V,汇入下腔,V,。右侧肾上腺中央,V,短,而脆弱，加上变异，常是造成手术中,出血之处。,?,肾上腺动静脉血供,二、肾上腺解剖特点 3肾上腺的静脉回流 肾上腺的主,三、手术方法与技巧,1,、麻醉、体位、,Trocar,放置,三、手术方法与技巧 1、麻醉、体位、Trocar放置,?,2,、寻找、分离、切除肾上腺,（,1,）沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方,肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大,肌表面与肾脂肪囊之间的间隙），用超声,刀充分分离此间隙，以腰大肌为解剖标志,，向上分离至膈肌下方。,?2、寻找、分离、切除肾上腺 （1）沿腰方肌外缘纵行切开侧锥,（,2,）肾上腺多位于肾上极内上方，打开肾上,极肾周脂肪囊，游离肾上半部及内侧缘，,显露肾上腺区，在脂肪堆中分离找到肾上,腺及瘤体。,（2）肾上腺多位于肾上极内上方，打开肾上极肾周脂肪囊，游离肾,（,3,）分离肾上腺及瘤体周围组织,?,单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于,瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断,切除；,肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺,中央静脉，上三个钛夹，近端两个，,远端一个，切断中央静脉，完全游离,并摘除肾上腺。,注意事项：在右侧避免损伤下腔静,?,?,脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。,（,4,）标本放入袋内取出，创面留,置引流管。,（3）分离肾上腺及瘤体周围组织 ?单纯肿瘤切除或肾上腺次全切,四、并发症预防及处理,（一）共有的并发症,气腹针或腹腔镜,Trocar,穿刺损伤、与气,腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高碳酸,血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。,四、并发症预防及处理 （一）共有的并发症 气腹针或腹腔,（二）与肾上腺手术相关并发症,1,神经、肌肉损伤,?,侧卧位抬高腰桥，长时间过伸位可造成,腰部肌肉,或坐骨神经牵拉损伤。,?,上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤。,2,腹膜破损,3,实质脏器的损伤,腹腔镜手术中可发生肝脏、脾脏、胰腺,、肾脏和膈肌的损伤。,（二）与肾上腺手术相关并发症 1神经、肌肉损伤 ?侧,?,?,?,?,?,4,血管损伤,（,1,）下腔静脉损伤,（,2,）肾血管损伤,（,3,）脾或胰腺血管损伤,注意：某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出,血，而当腹压降低后出血会更明显，因此，当手术,结束时，应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术,部位，应常规放置引流管，以便术后严密观察出血,情况。,术后延迟出血经过输血、补液等保守治疗无效时也,应及时果断行开腹手术止血。,?,?4血管损伤 （1）下腔静脉损伤 （2）肾血管,5,、胃肠道损伤,1,）,腹膜后腹腔镜手术时腹膜破损时要注,意检查有无腹腔肠管的损伤；,2,）出血视野不清时，切忌不能盲目电凝,止血，以免损伤肠管。,3,）,一旦发现胃肠道损伤，应严格按照胃,肠道外科手术的原则及时处理。,5、胃肠道损伤 1） 腹膜后腹腔镜,4,）小的、表浅的烧灼伤可密切观察保守治疗。,5,）多数肠道烧灼伤在术中很难发现，,一般在术后,3,天,7,天后出现腹痛、恶心、低热,和白细胞增多，腹部平片可显示肠管胀气或梗,阻，腹腔镜手术后腹腔内游离气体常在术后,2,周左右时间才能被完全吸收，易和消化道穿孔,的膈下游离气体相混淆，故诊断价值不大。,6,）如腹膜炎症状逐渐加重，应考虑胃肠道损伤,的可能，需剖腹探查。由于肠管烧灼伤受损的,范围往往比肉眼见到的更广泛，因此不宜单纯,缝合修补，而需广泛切除失活肠管，伤口周围,需放引流，术后给予抗生素治疗。,4）小的、表浅的烧灼伤可密切观察保守治疗。 5）多数肠道烧灼,五、手术录像,五、手术录像,腹腔镜肾上腺切除术课件,