急性胰腺炎病人的护理 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎病人的护理,（,acute pancreatitis，AP,）,武威市人民医院消化呼吸内科 王娥梅,急性胰腺炎病人的护理（acute pancreatitis,1,急性胰腺炎病人的护理 ppt课件,2,急性胰腺炎病人的护理 ppt课件,3,急性胰腺炎,疾病概要,护理,急性胰腺炎疾病概要,4,概念,1、定义,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的,化学性,炎症。,临床上以,急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高,为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。,本病可见于任何年龄，以青壮年多见。,概念1、定义,5,分类,轻症急性胰腺炎,（mild acute pancreatitis, MAP）,重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP ）,分类轻症急性胰腺炎（mild acute pancreati,6,病因和发病机制,胆道疾病,大量饮酒和暴饮暴食,胰管阻塞,手术与创伤,内分泌与代谢障碍,感染 某些传染性疾病,药物:噻嗪类利尿剂、激素、四环素、磺胺药,其它：十二指肠球后溃疡、十二指肠憩室炎等,特发性胰腺炎,病因和发病机制 胆道疾病 感染 某些传染性疾病,7,胆石症与胆道疾病,胆石症与胆道疾病,8,胆石症与胆道疾病,胆石症与胆道疾病,9,胆石症与胆道疾病,胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素,急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石,重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%,我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,胆石症与胆道疾病胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素,10,胆源性胰腺炎发生机制,壶腹部嵌顿,胆石通过学说： Oddi括约肌暂时性或功能性梗阻,Oddi括约肌松弛,胆管炎症及其毒素的作用,胆源性胰腺炎发生机制壶腹部嵌顿,11,饮 酒,乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；,乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；,长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；,饮 酒乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺,12,暴饮暴食,短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎,；,暴饮暴食短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛,13,手术与创伤,腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；,ERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。,手术与创伤腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起,14,内分泌与代谢障碍,任何引起高钙血症的原因（如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等）,任何原因的高脂血症,妊娠,糖尿病昏迷,尿毒症,内分泌与代谢障碍任何引起高钙血症的原因（如甲状旁腺肿瘤、维生,15,胰管阻塞,胰管阻塞,16,胰管结石,胰管结石,17,胰管结石,胰管结石,18,药 物,药物,噻嗪类利尿剂、糖皮质激素,四环素、磺胺药,机制,直接损伤胰腺组织,使胰液分泌增加,使胰液粘稠度增加,药 物药物,19,病因和发病机制,急性胰腺炎中有部分患者病因不明，临床上将原因不明的胰腺炎称为,特发性胰腺炎,。,病因和发病机制急性胰腺炎中有部分患者病因不明，临床上将原因不,20,病因和发病机制,机制不清：,胰腺自身消化,近年的研究揭示，急性胰腺炎时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等，这些炎症介质和血管活性物质如一氧化氮、血栓素等还导致胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。,病因和发病机制机制不清：胰腺自身消化,21,急性胰腺炎胰腺血管、淋巴管、胰腺实质和导管的改变,A 正常胰腺,B 轻型胰腺炎，胰酶进入间质；C、D 重型胰腺炎，胰酶增多，血管渗出，叶间渗出骤增，静脉扩张、瘀血、循环血量减少，内脏动脉收缩；E：坏死型胰腺炎，动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死。,急性胰腺炎胰腺血管、淋巴管、胰腺实质和导管的改变,22,临床表现,腹痛,：是最主要的症状（几乎100%的患者）,恶心、呕吐及腹胀,：2/3的患者出现,发热,：多在3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。,临床表现 腹痛：是最主要的症状（几乎100%的患者）,23,临床表现,黄疸,合并胆管结石，引起胆管阻塞；,肿大的胰头压迫胆总管下端,肝功受损出现黄疸,黄疸越重，提示病情越重，预后不良。,临床表现黄疸,24,临床表现,低血压及休克,多见于急性重型胰腺炎,低血容量性休克、中毒性休克,主要表现：烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉搏细弱，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN升高、肾功衰竭等。,临床表现低血压及休克,25,临床表现,水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱,腹胀,在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起,麻痹性肠梗阻致肠道积气、积液引起腹胀,临床表现水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱,26,临床表现,手足抽搐,为血钙降低所致,系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降。,如血清钙2 mmol/L，则提示病情严重，预后差。,临床表现手足抽搐,27,临床表现,体征,轻症胰腺炎：体征较轻，症状与体征不相符。,重症胰腺炎：上腹部或全腹部压痛，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音。少数患者可出现,Grey-Turner征,、,Cullen征,。并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。并发症的体征。,临床表现体征,28,临床表现,Grey Turner征,：,出血经腹膜后间隙到达皮下脂肪，引起一侧或双侧胁腹部瘀斑和变色。,Cullen征：,出血累及脐周皮下脂肪，引起脐周瘀斑和变色。,其发生系胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致,Grey-Turner征和Cullen征的出现表明患者病情严重,临床表现Grey Turner征：出血经腹膜后间隙到达皮下脂,29,Grey Turner征,Grey Turner征,30,Grey-Turner征,Grey-Turner征,31,Cullen征,Cullen征,32,Cullen征,Cullen征,33,并发症,局部并发症,全身并发症,并发症 局部并发症,34,局部并发症,胰腺脓肿,（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病,2-3周,后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；,假性囊肿,（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后,3-4周,，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。,局部并发症胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病,35,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,36,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,37,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,38,全身并发症,急性呼吸衰竭（ARDS）,突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；,急性肾功能衰竭,少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；,心力衰竭、心律失常、心包积液,消化道出血,应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；,全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）,39,全身并发症,胰性脑病,表现为精神异常和定向力障碍,败血症及真菌感染,以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；,高血糖,多为暂时性,慢性胰腺炎,少数演变为慢性胰腺炎,全身并发症胰性脑病,40,实验室和其它检查,一、白细胞计数,二、淀粉酶测定,1、血淀粉酶,：起病后6-12小时开始升高，48小时下降，持续3-5天；,2、尿淀粉酶,：升高较晚，在发病后12-24小时开始升高，持续7-10天。,实验室和其它检查一、白细胞计数,41,实验室和其它检查,三、血清脂肪酶测定,1、正常值0.21.5 mg%,2、发病后24小时开始升高，可持续510天，超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。,3、因其下降迟，对较晚就诊者有助诊断。,实验室和其它检查三、血清脂肪酶测定,42,实验室和其它检查,四、血清钙测定,1、正常值不低于2.12 mmol/L(8.5 mg/d1 ),2、在发病后两天血钙开始下降，以第45天后为显著,3、重型者可降至1.75,mmol/L,，提示病情严重，预后不良。,实验室和其它检查四、血清钙测定,43,实验室和其它检查,五、C反应蛋白,1、是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物,2、发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能,六、生化检查：血糖、血钙、血脂、血钾等,实验室和其它检查五、C反应蛋白,44,影像学检查,了解胆囊和胆道情况,有无胰腺脓肿和假性囊肿,有无腹水等,影像学检查了解胆囊和胆道情况,45,诊断和鉴别诊断,轻症和重症胰腺炎的区分非常重要，以下表现应当按,重症胰腺炎,处理：,（1）临床症状：休克征象,（2）体征：腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征、麻痹性肠梗阻征象、腹水征,（3）实验室检查:血钙低于2 mmol/L，血糖高于11.2 mmol/L，血、尿淀粉酶突然下降；,（4）腹水中淀粉酶活性增高,（5）胰腺B超或CT显示胰腺组织坏死、液化的征象,诊断和鉴别诊断轻症和重症胰腺炎的区分非常重要，以下表现应当按,46,治疗要点,治疗原则,：,减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症。,1、轻症急性胰腺炎：,1、减少胰液外分泌：,采用禁食、胃肠减压、和药物治疗。,常用药物有,（1）抗胆碱能药物：阿托品、山莨莨碱。,此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。,（2）,H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁。,抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。,（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑。,抑制胃酸，间接抑制胰液分泌。,2、静脉输液：,补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。,3、减轻疼痛：,常用阿托品、山莨莨碱肌注，疼痛剧烈时用哌替啶。,治疗要点治疗原则：减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症。,47,4、抗感染：,常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用。,2、,重症急性胰腺炎：除上述治疗外，,还应,1.纠正休克和水电解质平衡紊乱。,2.营养支持。,3.减少胰腺分泌：,常用药物如奥曲肽、胰升糖素、降钙素。,4.抑制胰酶活性：,仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑 肽酶和加贝酯等。,5.防治并发症：,合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需,手术引流或切除。,4、抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝,48,内科治疗,一、一般治疗和生命指征监测,1、三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质测定,2、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、中心静脉压测定,3、动态观察腹部体征和肠鸣音改变。,4、记录24 h尿量和出入量变化,内科治疗一、一般治疗和生命指征监测,49,内科治疗,二、饮食,1、禁食,2、胃肠减压,内科治疗二、饮食,50,内科治疗,三、补液,1、目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。,2、补液量：包括基础需要量和渗入组织间隙的液体量,内科治疗三、补液,51,内科治疗,四、镇痛,1、可注射盐酸哌替啶(杜冷丁),2、,不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,内科治疗四、镇痛,52,内科治疗,五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,1、生长抑素及其类似物(,奥曲肽,)：,（1）奥曲肽用法：首剂推注0.1 mg，继以25 50 g/h静滴维持治疗。,（2）生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g /h维持静滴。,内科治疗五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,53,内科治疗,六、质子泵抑制剂(PPI)：,可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。,内科治疗六、质子泵抑制剂(PPI)：,54,内科治疗,七、血管活性物质的应用,由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善微循环的药物，如,前列腺素E1,制剂、丹参制剂等。,内科治疗七、血管活性物质的应用,55,内科治疗,八、抗感染治疗,1、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。,2、应遵循：抗菌谱广（革兰阴性菌和厌氧菌）、脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则。,内科治疗八、抗感染治疗,56,内科治疗,八、抗感染治疗,3、推荐甲硝唑联合喹诺酮类或三代头孢类药物为一线用药，或根据药敏结果，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。,4、注意真菌感染：大量应用广谱抗生素、禁食、抵抗力低下。可经验性应用抗真菌药，首选氟康唑。,内科治疗八、抗感染治疗,57,内科治疗,九、激素的使用,1、一般不用,2、重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其是出现ARDS时；或有肾上腺皮质功能不全者可应用。,3、甲基强的松龙4080 mg静脉推注，每日可重复使用23次，连用35日。,内科治疗九、激素的使用,58,内科治疗,十、营养支持,1、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。,2、重症急性胰腺炎则根据疾病的不同阶段进行营养支持。,内科治疗十、营养支持,59,内科治疗,3、营养途径：以肠外营养为主，1周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养。并可有效地克服因胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍。,内科治疗3、营养途径：以肠外营养为主，1周后随着胃肠功能的逐,60,鼻空肠管,鼻空肠管,61,鼻空肠管,鼻空肠管,62,鼻空肠管,鼻空肠管,63,鼻空肠管,鼻空肠管,64,鼻空肠营养,鼻空肠营养,65,外科治疗,一、适应证,1、重症胰腺炎经内科治疗无效者,2、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时,3、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。,4、诊断未明确与其他急腹症难以鉴别时,外科治疗一、适应证,66,外科治疗,二、方法,1、胰包膜切开及引流,2、病灶清除术,3、胰腺切除,4、持续腹腔灌洗,5、胆系手术,外科治疗二、方法,67,腹腔灌洗,腹腔灌洗,68,内镜治疗,治疗性ERCP：,可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90%以上。,内镜治疗治疗性ERCP：可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰,69,内镜治疗方法,-,ERCP+EST,内镜治疗方法 -ERCP+EST,70,内镜治疗方法 -ENBD,如因为结石过大、过硬无法取出或者大量结石一次无法全部取出时，宜留置,鼻胆管,进行引流。,内镜治疗方法 -ENBD 如因为结石过大、过硬无法取出或者大,71,护 理,护 理,72,一、护理评估,（一）健康史,1.询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。,2.有无酗酒和暴饮暴食等诱因。,3.有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。,4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。,一、护理评估（一）健康史,73,（二）、身体状况,1主要症状,（1）腹痛 ： 为本病主要表现和首发症状。,性质：可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。,部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射,缓解因素：病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可加重。,诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后加突然发生。,持续时间：水肿型腹痛一般经35天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。,（2）恶心、呕吐及腹胀： 起病后出现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。,（二）、身体状况1主要症状,74,（3）发热： 多数病人有中度发热，一般持续35天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。,（4）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。,（5）低血压和休克： 仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足,（3）发热： 多数病人有中度发热，一般持续35天。出现高,75,2.体征,（1）轻型急性胰腺炎：,病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。,（2）重症急性胰腺炎：,病人常有急性病容，辗转不安、脉速、呼吸急促、血压降低。,上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张。,伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。,少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称Grey Turner征。在脐周围部出现青紫色斑，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。,2.体征（1）轻型急性胰腺炎：,76,（三）心理-社会状况,1.病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安。,2.产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡的威胁。,（三）心理-社会状况1.病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安。,77,（四）、辅助检查,1白细胞计数,常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移。,2淀粉酶测定,血清淀粉酶,一般在起病后612小时开始上升，48小时后开始下降，持续35天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。,尿淀粉酶,升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高，且下降缓慢，可持续12周。腹水中淀粉酶明显增高。,（四）、辅助检查1白细胞计数 常有白细胞数量增多，中性粒,78,（四）、辅助检查,3、血清脂肪酶测定：,血清脂肪酶常在病后2472小时升高，持续710天，超过1.5UL(Cherry-Crandall法)时有意义.,4、血清正铁血清蛋白：,出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性。,5、其他生化检查 :,血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。,持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。,可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。,（四）、辅助检查 3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24,79,（四）、辅助检查,6、影像学检查,腹部x线平片,：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。,腹部B超与CT,：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助,（四）、辅助检查6、影像学检查,80,假性囊肿,假性囊肿,81,三、护理诊断,1、急性疼痛：,腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。,2、体温过高：,与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。,3、有体液不足危险：,与呕吐、禁食及胃肠减压或出血有关。,4、恐惧：,起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知识有关。,5、潜在并发症：,急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰。,三、护理诊断1、急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。,82,护理措施及依据,一、疼痛,：腹痛,1、嘱绝对卧床、协助病人,弯腰、屈膝侧卧位,2、遵医嘱禁食与胃肠减压,3、遵医嘱给予止痛药，,禁用吗啡,4、评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变,5、出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无,多器官功能衰竭,的表现。,6、评估病人,有无并发症,（局部、全身）,护理,护理措施及依据一、疼痛：腹痛护理,83,护理措施及依据,二、有体液不足的危险,1、注意观察,呕吐物、引流液的量及性质,2、注意观察病人皮肤粘膜色泽、弹性有无变化；,3、准确记录,24小时出入量,；,4、定时留取标本，检测血糖、血淀粉酶、血清电解质的变化；,5、,遵医嘱补液,；评估病人的脱水程度、年龄和心肺功能，调整输液滴速；密切观察生命体征的变化，特别是血压、神志和尿量的变化，防止低血容量休克。,护理,护理措施及依据二、有体液不足的危险护理,84,护理措施及依据,三、体温过高,1、检测体温和血象改变；,2、高热的护理,3、遵医嘱用药：抗生素,4、严格各项无菌操作,护理,护理措施及依据三、体温过高护理,85,四、护理措施,（一）一般护理,(1) 休息与体位：,绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。,(2)禁食、禁饮：,禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食13天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液20003000m1，同时补充电解质，做好口腔护理。,(3)胃肠减压：,明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。,四、护理措施（一）一般护理,86,（二）、病情观察,1、观察生命体征、意识、尿量的变化。,2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。,3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录 24小时出入液量。,4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化 。,（二）、病情观察,87,（三）对症护理,解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。,禁用吗啡，,以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。,疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使用会成瘾。,对发热病人进行物理降温，并观察降温效果。,做好口腔护理、皮肤护理。,（三）对症护理,88,（四）用药护理,遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。,1、阿托品：,不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难。,2、西咪替丁：,静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。,3、奥曲肽：,需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。,4、抑肽酶：,可产生抗体，有过敏可能。,5、加贝酯：,静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。,（四）用药护理遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。,89,（五）健康教育及康复指导,（1）疾病知识指导：帮助病人及其家属了解本病的诱发因素危害性。对有胆道疾病史的病人，应积极治疗。,（2）生活指导：,合理饮食：指导病人掌握饮食卫生的基本知识，戒酒、宜进低脂易消化饮食，避免刺激性食物，避免暴饮暴食，以免病情反复。若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充，多吃胡萝素、西红柿、南瓜、肝脏、蛋黄等食品。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。,合理休息：指导病人生活起居避免劳累及情绪激动。,（五）健康教育及康复指导（1）疾病知识指导：帮助病人及其家,90,专业化、规范化、标准化、,精细化，一切中心为病人,谢 谢 大 家 ！,谢 谢 大 家 ！,专业化、规范化、标准化、谢 谢 大 家 ！谢 谢 大 家 ！,91,护理教学查房,护理教学查房,92,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,93,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,94,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,95,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,96,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,97,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,98,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,99,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,100,1评估,2诊断,3计划,5评价,4实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,101,以问题为基础（PBL）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,102,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,103,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,104,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,105,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,106,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,107,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1、查房前准备：,提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,108,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,109,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,110,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,111,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,112,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,113,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,114,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,115,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,116,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,117,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,118,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,119,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,120,1、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2、密切结合病人，深入讨论护理问题,3、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）. 临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,121,1、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,122,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,123,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）. 为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,124,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,125,谢,谢,！,谢,126,