资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的溶栓治疗,急性心肌梗死的溶栓治疗,1,一、原则,应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。,一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短,2,二、,急性心肌梗死溶栓疗法的原理,溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：,1,、冠脉内血栓引起阻塞是透壁,AMI,的常见原因。,2,、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。,3,、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),两者统称心肌再灌注疗法。,二、急性心肌梗死溶栓疗法的原理,3,三 、,溶栓治疗的适应症,缺血性胸痛持续,30min,，含硝酸甘油不缓解。,至少,2,个相邻的胸前导联或,II,、,III,、,avF 3,个肢体导联中的两个出现,ST,抬高,0.1mv,。,发病在,12,小时内。,三 、溶栓治疗的适应症缺血性胸痛持续30min，含硝酸甘油,4,四、禁忌证,已知的出血倾向。,活动性溃疡出血。,2,个月内的大手术、创伤。,出血性脑卒中，,6,小时,6,个月缺血性脑卒中，或,TIA,。,SBE,高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。,肝或肾功能不全。,妊娠。,严重的未控制的高血压。,最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。,无法压迫的血管穿刺。,四、禁忌证已知的出血倾向。,5,五、,溶栓药物的选择、剂量和给药方法,1.,尿激酶,(UK ):150,万,IU (,约,2. 2,万,IU/kg ),用,10ml,生理盐水溶解,再加入,100ml 5%,10%,葡萄糖液体中, 30,分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后,12,小时,皮下注射肝素,7500U,每,12,小时一次,持续,3,5,天。,2.,链激酶,(SK),或重组链激酶,(rSK):150U,用,10ml,生理盐水溶解,再加入,100ml 5%,10%,葡萄糖液体中, 60,分钟内静脉滴入。,五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法 1.尿激酶,6,五、,溶栓药物的选择、剂量和给药方法,3.,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA): (1),国际习用加速给药法,:15mg,静脉推注,0. 75mg/kg(,不超过,50mg)30,分钟内静脉滴注,随后,0. 5mg/kg(,不超过,35mg )60,分钟内静脉滴注。总量,100mg,。,(2),近年来国内试用小剂量法,:8mg,静脉推注,42mg,于,90,分钟内静脉滴注。总量为,50mg,。,rt- PA,滴毕后应用肝素每小时,700,1000U,静脉滴注,48,小时,监测,APTT,维持,在,60,80,秒,以后皮下注射肝素,7500U,每,12,小时一次,持续,3,5,天。,五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法3.重组组织型纤溶酶原激,7,六、冠状动脉再通的指征,（一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后,90min,梗死相关冠脉血流为,TIMI 2,3,级灌注时为开通或再通。,六、冠状动脉再通的指征（一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓,8,六、冠状动脉再通的指征,（二）临床判定：,1,、溶栓治疗开始后,2,小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解,50,以上。,2,、开始给药后半小时内心电图,ST,段抬高最明显的导联迅速下降,50,。,3,、溶栓治疗开始后,2,3,小时内出现再灌注心律失常。,4,、,CK-MB,峰值提前至发病,14,小时内，或,CK,提前至发病,16,小时内。,注：单独具备,1+3,不能判定为再通。,六、冠状动脉再通的指征（二）临床判定：,9,七、溶栓治疗的并发症,(,一,),出血,1.,轻度出血,:,皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等,(,穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症,),。,2.,重度出血,:,大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。,3.,危及生命部位的出血,:,颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。,七、溶栓治疗的并发症 (一 )出血 1.轻度出血 :,10,七、溶栓治疗的并发症,(,二,),再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学影响。,(,三,),一过性低血压及其他的过敏反应,(,多见于,SK,或,r SK),等。,七、溶栓治疗的并发症(二 )再灌注性心律失常 ：注意其对血液,11,八、,溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（,3,24 h,内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。,八、溶栓后处理,12,九、疗效估价,(,一,),溶栓开始后,60,180min,应当监测临床症状、心电图,ST,抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影,TIMI,或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注,心律失常,，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性,PCI,。,九、疗效估价 (一 )溶栓开始后60180min应当监测,13,十、疗效估价,(,二,),溶栓后住院期并发症发生率,(5,周内,)1.,急性肺水肿,具明显的临床症状或,X,线征象。,2.,心源性休克。,3.,严重的心律失常,:,室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。,4.,室壁瘤。,5.,室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。,十、疗效估价(二 )溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 ),14,十、疗效估价,(,三,),心功能状态与左室重塑,(remodeling)1. X,线远达片,:,观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。,2.,超声心动图和,(,或,),核素心血池检查,:,观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和,(,或,),舒张功能异常等。,十、疗效估价(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeli,15,十、疗效估价,(,四,),病死率及随访观察,1.,住院病死率,(5,周,),及死因,(,心脏性死亡或非心脏性死亡,),。,2.,长期随访,每半年全面复查一次,(,包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查,),。 二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入,(PTCA),或冠状动脉旁路术,(CABG),等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。,十、疗效估价(四 )病死率及随访观察1.住院病死率 (,16,Thankyou !,Thankyou !,17,
展开阅读全文